HEMOFILIA ADQUIRIDA

MR1 KARLA GONZALES

 Definición
• La hemofilia A adquirida (HAA) es una enfermedad autoinmune poco
frecuente causada por anticuerpos que se unen a dominios
específicos en la molécula del factor (F) VIII, neutralizando parcial o
completamente su función coagulante.
• El FVIII sirve como un cofactor para el FIX activado en el complejo
tenasa, su deficiencia reduce la generación de trombina en la
superficie de las plaquetas activadas, lo que predispone a una
hemorragia que puede ser mortal

Janbain M. et.al.Acquired hemophilia A: emerging treatment options.J Blood Med. 2015; 6: 143–150.
 ¿Cuál es la epidemiología de la HAA?
La HAA +f en ancianos (64 a 78 años). Las mujeres son más jóvenes que los hombres, probablemente
debido al riesgo de inhibidores posparto.

Se asocia con embarazo y enfermedades autoinmunes en cohortes más jóvenes.

La mayoría de los casos son idiopáticos (43,6% ‐51,9%), pero el HAA también se asocia con cáncer (6,4%
‐18,4%), trastornos autoinmunes (9,4% ‐17,0%, +f artritis reumatoide), infecciones, afecciones
dermatológicas y ciertos medicamentos (interferón alfa).

Los casos pediátricos son infrecuentes; una revisión informó 42 casos en niños, incluidos seis relacionados
con el cruce transplacental de anticuerpos maternos.

Acquired hemophilia A: Updated review of evidence and treatment guidance. Am J Hematol. 2017;92:695–705
 • las neoplasias
linfoproliferativas, como la
LLC y los linfomas, son las
neoplasias malignas de la
sangre +f asociadas con la
HAA (70% de los casos).

D'arena G, Grandone E, Di Minno MN, Musto P, Di Minno G. El anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab para tratar la hemofilia adquirida A. Blood
Transfus . 2016; 14 (2): 255-61.
FISIOPATOLOGÍA
• Autoanticuerpos dirigidos contra epítopos
funcionales del factor VIII. Los cuales neutralizan
parcial o completamente la activación o función, o
aceleran la eliminación del factor VIII.
• Pueden ser de varias clases y subclases de Ig y
pueden tener características de unión muy
diferentes.
• El (95%) tienen autoanticuerpos de (IgG4) frente al
factor VIII, hasta el 46% autoanticuerpos contra
otras subclases.
• Las características de los autoanticuerpos pueden
cambiar y evolucionar durante la respuesta
autoinmune y durante la terapia inmunosupresora
ANTICUERPOS :
HEMOFILIA CONGÉNITA HEMOFILIA ADQUIRIDA
Depende del tiempo y la
temperatura AFECTACIÓN Mas de un epitope Un solo epitope
No se unen al complemento ( A2 + C2) ( C2> A2> A3)

C2: F VIII-Fosfolípidos y FVW CINÉTICA Tipo I Tipo II

A2: F VIII- F X TIPO Aloanticuerpos Autoanticuerpos

A3: F VIII- F IX a
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Hemorragias subcutáneas generalizadas
80% y hemorragias de tejidos blandos y
mucosas, como hematomas
musculares, hemorragias del tracto
urinogenital (incluido el posparto).
• Síndrome compartimental asociado con
lesión neurovascular
• Hemartrosis son infrecuentes .
• Sangrado espontáneo, y la gravedad no
se correlaciona con el nivel de factor
VIII o la fuerza del inhibidor.
• El sangrado severo después de los
procedimientos invasivos es casi
inevitable, y la punción venosa
comúnmente resulta en un sangrado
subcutáneo extenso.
Collins P.et al.Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res Notes. 2010; 3: 161.
Knöbl P. Prevention and Management of Bleeding Episodes in Patients with
Acquired Hemophilia A. Drugs. 2018;78(18):1861-1872.
DIAGNÓSTICO

Knöbl P. Prevention and

Management of Bleeding
Episodes in Patients with
Acquired Hemophilia A. Drugs.
2018;78(18):1861-1872.
 TRATAMIENTO
• OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
• Terapia hemostática del episodio de hemorragia aguda y prevención de
hemorragias posteriores.
• Reducción rápida del título del inhibidor para permitir una mejor terapia
hemostática
• Tratar el proceso autoinmune subyacente
• Terapia de apoyo individualizada.

Knöbl P. Prevention and Management of Bleeding Episodes in Patients with Acquired Hemophilia A. Drugs. 2018;78(18):1861-1872.
Tratamiento de los episodios de sangrado agudo
 TRATAMIENTO
• TERAPIA INMUNOSUPRESORA (TIS)
• No hay evidencia de que TIS sea clínicamente superior a todas las
demás en el tratamiento de laHAA o que se deba elegir una
determinada terapia según el título del inhibidor o el estado
hemorrágico.
• Por lo que el tto de primera línea se determina mediante la
evaluación del estado de la enfermedad y la consideración de los
posibles efectos adversos.
Prednisolona (1 a 3sem). Si no respuesta parcial se añade
Ciclofosfamida 4 a 6sem
Rituximab + prednisolona a partir 7sem.
Francesco Baudo and Francesco de Cataldo.The problem of acquired hemophilia. Blood 2015 125:1052-1053
Franchini, M., & Lippi, G. (2008). Acquired factor VIII inhibitors. Blood, 112(2),250-255. Accessed March 08,
2019. https://doi.org/10.1182/blood-2008-03-143586.
 RITUXIMAB
• Es un anticuerpo monoclonal dirigido
contra el antígeno CD20 en la superficie
de las células B.
• En una revisión con 123 pacientes (77%)
se logró una respuesta completa.
• Respuesta completa generalmente se
define como la normalización del nivel de
FVIII y un inhibidor que ya no es detectable
o <1 UB
• respuesta parcial se define como una
disminución> 50% en el título de inhibidor,
un nivel de FVIII> 25% y no sangrado
D'arena G, Grandone E, Di Minno MN, Musto P, Di Minno G. El anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab para tratar la hemofilia adquirida A. Blood
Transfus . 2016; 14 (2): 255-61.
• La dosis fue de 375 mg/m 2, la dosis
estándar utilizada en el tto del linfoma.
También se ha utilizado una dosis (100
mg)
• El número de ciclos de rituximab fue muy
variable, desde una dosis única y baja
hasta 12 dosis.
• El tiempo de respuesta fue heterogéneo,
con un rango de 1 semana a más de 1
año.
• Buena tolerancia, pocos efectos
secundarios tempranos o tardíos de la
infusión
• No se han reportado complicaciones
infecciosas.
D'arena G, Grandone E, Di Minno MN, Musto P, Di Minno G. El anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab para tratar la hemofilia adquirida A. Blood
Transfus . 2016; 14 (2): 255-61.
Pronostico
La actividad del FVIII o el título de inhibidores no se pueden usar para
predecir la gravedad de los eventos hemorrágicos e identificar a los
pacientes con AHA que tienen un alto riesgo de episodios hemorrágicos
fatales, pero los niveles de factor VIII son útiles para predecir el curso
de la enfermedad, es decir, la tasa de remisión, tiempo hasta la
remisión y supervivencia general.