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PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA A UN PACIENTE
CON FALLA RENAL AGUDA
Lic. E sp. MARITHZA VARGAS ENCALADA
ardilla_200430@hotmail.com
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins ESSALUD
RNE 1092
PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DEFINIR
OBSERVACION DIAGNOSTICO MECANISMO
OBJETIVOS : REALIZAR
ENTREVISTA ENFERMERO CONTROL
ACCIONES
EXPLORACION
EN FUNCION
DIAGNOSTICO IDENTIFICA
N NIVEL
A NIC
ORGANIZA DEL CONTECTO ALCANZE
DATOS OBJETIVOS N INDOCADORE
DATOS SUBJETIVOS DENINIR UN
D
TIEMPO
A NOC
PROBLEMA PROPIO PRESCRIPCION
PROBLEMA ACCIONES
COLABORACION
NOC NIC
FALLA RENAL AGUDA
CONCEPTO FALLA RENAL
AGUDA

Disminución del
filtrado glomerular

con alteración de la
homeostasis
Insuficiencia Renal Aguda
Magnitud Del Problema
Incidencia
– 500 pacientes/millón habitantes/año
• Comunidad: <1%
• Hospital: 2-7 %
• UCI/postoperatorio: 4-25 %
– 10 % IRA requiere diálisis
• 25 % de los supervivientes: diálisis
permanente
Insuficiencia Renal Aguda
Magnitud Del Problema
Factores de riesgo
– Edad (>70), DM, IRnC e ICC
Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %
– Uchino (BEST Kidney). Acute Renal
Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005;
294: 813-8
• 29269 pacientes: 5,7 % IRA
• Shock séptico 47,5 %.
• Mortalidad 60,3 %
Insuficiencia Renal Aguda
Magnitud Del Problema

Predictor independiente de
mortalidad

- Factores aumentan mortalidad: FMO,


Insuficiencia Respiratoria e ICC
FORMULAS DE ESTIMACION DEL
FILTRADO GLOMERULAR

Fórmula de Cockcroft-Gault

FG (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer)


(72 x creatinina plasmática en mg/dl)

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance


from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41
ETIOLOGÍA
• Azotemia prerenal

• Azotemia postrenal

• IRA intrarenal o intrínseco


– Vascular
– Glomerular
– Intersticial
– Tubular: NTA
AZOTEMIA PRERENAL

Características
– Hipoperfusión renal
• Aumento agudo de urea y/o
creatinina
• Sedimento urinario normal

–Vuelta a la normalidad en 24-72 tras


corregir causas
IRA - PRERRENAL

SINDROME CLÍNICO RETENCIÓN NITROGENADA


(AZOTEMIA)
CARACTERIZADO

DISMINUCIÓN BRUSCA
(HORAS A SEMANAS)

FUNCIÓN RENAL OLIGURIA


HIPOPERFUSIÓN RENAL
 DISM. VOLEMIA

CAÍDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL LA NOREPINEFRINA


ANGIOTENSINA II Y
HORMONA ANTIDIURÉTICA

BARORRECTORES ARTERIALES Y
CARDIACOS
PRESERVAR
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
LA PERFUSIÓN CARDIACA
CEREBRAL
LIBERACIÓN DE HORMONA
ANTIDIURÉTICA
LOS MECANISMOS REGULADORES Y
COMPENSADORES
•TASA DE FILTRADO
GLOMERULAR
LA PERFUSIÓN

Los receptores de estiramiento de


las arteriolas aferentes
glomerulares

VASODILATACION INTENSIDAD DEL


FILTRADO GLOMERULAR
AZOTEMIA PRERENAL

 Causas hipoperfusión renal


– Disminución absoluta del volumen intravascular
• Hipovolemia / hemorragia
– Vasoconstrictores
• Anticalcineurínicos, contrastes, ...
– Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)
• ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular /
Sepsis
– Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES
AUMENTA BIOSENTESIS EFECTO
INRERRENAL DE PROSTAGLANDINAS
VASODILATADOR AA
OXIDO NIRTICO

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

IMPIDEN EL DESARROLLO Y
MANTENIMIENTO DE LOS Inhibiendo la
MECANISMOS COMPENSADORES biosíntesis de
prostaglandinas
La angiotensina II

CONTRICCION
ARTERIOLAS EFERENTES

CONSERVAR LA PRESION
INTREGLOMERULAR

FRACCION DE FILTRACION
CONSECUENCIAS
NIVELES DE VASOCONSTRICCI
ANGIOTENSINA II ON AA - AE

TASA FILTRACION
GLOMERULAR
AZOTEMIA POSTRENAL

 Obstrucción ureteral bilateral


– Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis
papilar
– Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer
útero, vejiga o próstata

 Obstrucción cuello vejiga


– Próstata: HBP o cáncer
– Cáncer vejiga
– Obstrucción uretral
– Neuropatía autonómica
IRA INTRARRENAL O
INTRÍNSECO
 Vascular
– Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID
 Glomerular
– Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrótico
 Intersticial
– Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración
linfoma, ...
 Tubular
– Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)
– Obstrucción
IMPLICACIONES
FISIOPATOLÓGICAS IRA

• Homeostasis de líquidos y electrolitos

• Deficit depuración
– Síndrome urémico
– Alteración farmacocinética

• Alteración eritropoyesis
– Anemia

• Palevsky. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 129-144


IMPLICACIONES
FISIOPATOLÓGICAS IRA

• Alteraciones hidroelectrolíticas y EAB

–Sobrecarga hídrica-edemas- hipo Na


– Hiperkaliemia
– Hipermagnesemia
– Hipocalcemia con hiperfosforemia
– Acidosis metabólica
IMPLICACIONES
FISIOPATOLÓGICAS IRA

• Síndrome urémico

– Alteración cardiovascular
• HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia
– Alteración respiratoria
• Edema pulmonar e hiperventilación
– Alteración neurológica
•Neuropatía periférica y autonómica, encefálica
IMPLICACIONES
FISIOPATOLÓGICAS IRA

• Síndrome urémico (cont.)


– Alteración hematológica
• Anemia, disfunción plaquetaria y
disociación Hb.

– Alteración músculoesquelética
• Debilidad muscular, osteodistrofia, gota,
calcificaciones
IMPLICACIONES
FISIOPATOLÓGICAS IRA
– Alteración gastrointestinal
• N/V, ileo, gastroparesia, anorexia,
hipo, ulcus-HDA

– Alteración endocrina-metabólica
• Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa
hipertrigliceremia , ateroesclerosis

– Alteración inmunitaria
• Defectos en la inmunidad celular y
humoral
TERAPIAS
EXTRACORPOREAS
TERAPIAS EXTRACORPOREAS

• 85% IRA NO OLIGURICAS


• 35% IRA OLIGURICAS
• SOPORTE TEMPORAL
• DISMINUIR LAS COMPLICACIONES
• CARECEN DE LA FUNCIONES
ENDOCRINA, HOMEOSTASICA,
METABILICA.
INDICACIONES
• Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas
• Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1
• Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De 80
Mg/Dl
• Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L)
• Signos Clínicos De Toxicidad Urémica
• Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor
De 115 O Mayor De 160 Meq/L;
• Hipertermia
• Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Importante
• Insuficiencia Orgánica Múltiple, Incluyendo
Disfunción Renal
• Sepsis O Shock Séptico Con Disfunción Renal.
Técnicas
• INTERMITENTES:

– Hemodiálisis intermitente (HDI)


– Ultrafiltración aislada (Ufa)

• CONTINUAS: (Tx. Lentas)

– Hemodiafiltración continua (AV-VV)


– Hemofiltración (AV-VV)
SISTEMAS DE SOPORTE
HEPÁTICO

• Combinación de un componente
depurador de toxinas (carbón
activado, baño de diálisis con
albúmina) y un componente secretor
y metabolizador (hepatocitos
criopreservados)
HD intermitente vs HF
continua

• La modalidad de elección es motivo de debate


continuo.

• Numerosos estudios han comparado ambas


técnicas, sin observar diferencias significativas
entre ambas.

• La indicación ha de ser individualizada.


TERAPIA INTERMITENTE VS
CONTINUA
HD PACIENTE CON FRACASO
RENAL AGUDO
• “…….Debe realizarse a DIARIO, con membranas
biocompatibles (Evidencia grado A). No existen
diferencias entre las técnicas de HDF continuas y
las HD intermitentes en términos de
morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la
elección de una técnica u otra dependerá de las
características del paciente y de su disponibilidad
en cada centro.”

• Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodiálisis R.


Alcázar,
• NEFROLOGIA, Volumen 26, Suplemento 8, 2006
HD INTERMITENTE HF CONTINUA

 Rápida  Lenta
 Eliminación pequeños solutos  Elim. medianos y grandes solutos
 Peor tolerada  Mejor tolerada
 Transporte difusivo  Transporte convectivo
 Auto-producción de líquido diálisis  Líquido prefabricado
 Menor cuidado enfermería  Mayor cuidado enfermería
 Más barata  Más cara
 Menor dependencia paciente  Dependencia de paciente 24h
 Menor requerimiento heparina  Anticoagulación sistémica
HD DIARIA VS HD DÍAS
ALTERNOS

• Estudios a favor de HD diaria


• Mejor control uremia
• Mejor tolerada
• Resolución del FRA más rápida
DOSIS DIÁLISIS: CUANTO +, MEJOR

• Hemodiálisis diaria versus alterna


– 160 pacientes IRA : 80 vs 80

• Resolución IRA
– 9 + 2 vs 16 + 6 días (p=0,001)

• Mortalidad
– 28% vs 46 % (p=0,01)

Schiffl et al. N Engl J Med 2002; 346: 305-10


HEMOFILTRO
HEMOFILTROS
HEMODIALISIS
Dializador
• BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, Hemofan,
PAN...)

• ALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros


grandes, áreas >2.2, Koa > 700,
Moléculas medias (300-5000 Daltons)

• BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros


pequeños, áreas < 2, Koa < 500,
Moléculas bajo PM (<300 Daltons)
TIPOS DE MEMBRANA
• En un meta-análisis con 867 pacientes, Subramanian y
cols. observaron una mayor mortalidad en los pacientes
tratados con membranas de celulosa no modificada. Este
efecto, no se mantenía si se comparaban membranas
sintéticas, con membranas de celulosa modificada (más
biocompatibles.
• En otro meta-análisis, tampoco se encontraron
diferencias significativas en la morbi-mortalidad, entre
pacientes dializados con membranas de celulosa
modificada y los tratados con membranas sintéticas34.
• La posibilidad de aportar mayor flujo y eficacia
dialítica de las membranas sintéticas
biocompatibles las hacen de elección, a pesar de
su mayor coste.
DIALIZADORES
PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISIS
CONVECCION
COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO
DE DIÁLISIS.
• Sodio 136 - 146 mEq
• Potasio 0 - 3 mEq/
• Cloro 96 - 115 mEq/
• Amortiguador
(acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/
• Magnesio 1 - 1,5 mEq/
• Calcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5 -
6,5 mg/dl)
• Glucosa 200 - 250 mg/dl
HEPARINIZACION
• FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE
FIBRINAS

1. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto


con las proteínas plasmáticas.
2. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.
3. Generación de tromboxano A2.
4. Activación de la cascada intrínseca de coagulación.
MONITORES DE DIALISIS
• CIRCUITO SANGUINEO

1. Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y


detector venoso de aire.

• CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE

1. Conductibilidad, temperatura, válvula de by-pass,


detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la
salida del dializador.
DOSIS DE DIÁLISIS
• La dosis de diálisis obtenida en el
FRA es un 30% menor de la prescrita

– Inestabilidad hemodinámica
– Coagulación de fibrillas del
dializador
– Recirculación del acceso vascular
REMOCIÓN DE SOLUTOS
DOSIS DE DIÁLISIS

• Kt/V urea: clearance de urea en relación al


tiempo de diálisis y el volumen de distribución de
urea no ha sido validado para determinar
dosis de diálisis en IRA pero basado en evidencia
de ESRD se sugiere un mínimo de Kt/V de 1.2
tres veces/semana

• Evidencia reciente respaldaría el uso de dosis


mayores de diálisis en ptes críticos con IRA
Dosis de diálisis
• Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens
(2002)
Estudio prospectivo (n=160)
Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI
alterna 46%

• Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002)


Metaanálisis 6 RCT (n=600) no
diferencia significativa de mortalidad
HDI Y TCRR
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
A PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA
ENFERMERIA
En el camino hacia la mejora
de la calidad,
estandarización y
fundamentación de los
cuidados de enfermería
CASO CLINICO
1. VALORACION
ELECCCION DEL CASO
DATOS DEL CASO:
– Nombre : G.C.Z.
– Etapa de Vida : Anciano
– Edad : 83 años
– Lugar de Nacimiento : Andahuaylas
– Estado Civil : Casado
– Religión : Católica
– Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
– Ocupación : Cesante
– Procedencia : Ayacucho
– Motivo de Ingreso : Súbito dolor abdominal, vómitos
– Antecedentes Patológico : HTA, RTU (2006)
_ Dx. Medico : Sx. Compartimental abdominal D/c
Obstrucción Intestinal Vs
Trombosis mesentérica.
VALORACION

• Tratamiento : NPO, SNG a gravedad


SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60 gt/x!
Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y III
HCO3 Na 8.4% 4 amp stat
HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x!
Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200 mg 4
amp 15 ml/ hora
Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs.
Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs.
Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs.
Nebulización Fenoterol V gt + SS 9% 5 ml
I –II- III
SOP
RQ
VALORACION
Relato Relato
• Fecha de Ingreso : 12/6/9 • Fecha y hora : 12/6/9
1.30 hrs. 3:25 H.
• CFV : • CFV :
PA : 90/50 mmHg PA : 70/30 mmHg
FC : 90 x!, FR : 22 x! FC : 96 x!, FR : 20 x!
• Evl. Médica : • Evl. Médica :
- MEG, MEH, mucosa oral -Mal patrón respiratorio =
seca,CV RCR disminuídos TET + VM.
de intensidad, Resp. MV en -Dx. Shock Séptico pp
ACP, abdomen blando, Abd, d/c Obst. Intestinal
poco distendible RHA - Transtorno Coagulación
disminuídos, signos hipo
perfusión en extremidades
VALORACION
RELATO RELATO
• Fecha : 12/6/09 04:40 • Fecha : 12/06/09 20:00
H. hrs.
• CFV : • CFV :
PA : 80/40 mmHg PA : 100/60 mmHg
PVC 24 cm H2O SO2: 98% FiO 100%
• Evl. Médica :
-MEG, VM, pupilas • RECUPERACIÓN
isocóricas, hiporreactivas, DX. PO1 LE+Resección
reflejo corneal (+), CV Ileon y Yeyuno+
RCR, RI, Resp. MV ACP, Yeyunostomia
Abd. Poco distendible,
orina hemática.
SOP
VALORACION
• Fecha : 13/06/09 08:00 hrs
• CFV :
PA 95/55 mmHg FC : 154 x! Tº : 37.4ºC
FR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs.
Dx. Shock Distributivo por componente hipovolémico
IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-Coagulopatía
PO1 LE
• 21:50 hrs
BH + 5,350/12h. Tº : 38.3ºC
DIURESIS : 0.1 ml/K/h……….HD por Congestión P.
FILTRADO GLOMERULAR

• Cockcroft-Gault

• Aclaramiento de
creatinina =(140-edad) x peso x (0,85 si mujer)
…………………………
72 x (creatinina)
VALORACION

Examenes de Laboratorio Examenes de Laboratorio


AGA (11/06/09) • AGA (12/06/09)
PH 7.35 PH 7.32
PCO2 28.6 mmHg PCO2 38.3 mmHg
PO2 83.2 mmHg PO2 133.8 mmHg
SO2 95.8 % SO2 98 %
Hb 13 g/dl Hb 11.8 g/dl
Na 142 mEq/l Na 146 mEq/l
K 4.4 mEq/l K 3.78 mEq/l
HCO3 15.9 mEq/l HCO3 20.3 mEq/l
Lactato 7.0 mmol/l Lactato 8.0 mmol/l
VALORACION
HEMOGRAMA (11/06/09 HEMOGRAMA (12/06/09)
• Leucocitos 15.370/mm3 • Leucocitos 11.180/mm3
• PLT 216.000/mm3 • PLT 106.000/mm3
• Abast. 3% • Abast. 8%
• Seg. 89% • Seg. 80%
• Hb 13 gr/dl • Hb 9.8 g/dl
• Hto 39 % • Hto 36.7 %

EXAMEN DE ORINA (11/06/09) • HEMOGRAMA (14/06/09)


• Color Amarillo oscuro • Leucocitos 14.410/mm3
• Aspecto Turbio • PLT 86.000/mm3
• Leucoc. 0-2 x C • Abast. 15%
• Cel. Epit. Reg. Cantidad • Hb 10.3 g/dl
• Cilindros G. 1-3 x C • Hto 31.3%
VALORACION

BIOQUIMICA ( 12/06/09) BIOQUIMICA (12/06/09)

• Glucosa 212 mg/dl • Glucosa 123 mg/dl


• Urea 33 mg/dl • Urea 108 mg/dl
• Creatinina 0.96 mg/dl • Creatinina 4.21 mg/dl
• Na 133 mEq/l • Na 150 mEq/l
• K 3.80 mEq/l • K 3.86 mEq/l

BIOQUIMICA 13/06/09 BIOQUIMICA 14/06/09


• Glucosa 325 mg/dl • Glucosa 187 mg/dl
• Urea 145 mg/dl • Urea 153 mg/dl
• Creatinina 4.83 mg/dl • Creatinina 5.59 mg/dl
• Na 146 mEq/l • Na 143 mEq/l
• K 4.37 mEq/l • K 5.81 mEq/l
VALORACION

PERFIL COAG. (12/06/09) PERFIL COAG. ( 14/06/09)


• TP 28.38” (10-13”) • TP 19.08” (10-13”)
• TPT 70.84” (26-33”) • TPT >120” (26-33”)
• FIBRINOG. 177 mg/dl (200-400) • FIBRINOG. 177 mg/dl (200-400)
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD
Clase 1 Toma de conciencia de la salud
Clase 2 Manejo de la salud
Paciente en VM, TET, se le observa OBESO.
Antecedente de HTA.
• DOMINIO 2 : NUTRICION
Clase 1 Ingestión
Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales
incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa
212 mg/dl
Clase 5 Hidratación
Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal,
no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca,
pálida.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO
DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 3 : ELIMINACION
Clase 1 : Sistema Urinario
Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro,
turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl
Clase 2 : Sistema Gastrointestinal
Deposición : 0
Clase 4 : Sistema Pulmonar
Secreciones bronquiales fluidas, por TET
• DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1 : Reposo/Sueño
Paciente en sopor profundo.
Clase 2 : Actividad/Ejercicio
Paciente en DDO, PO1 LE
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas
inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar
mayor de 3”. PVC 24 cmH2O
• DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION
Clase 1 : Atención
Clase 2 : Orientación
Clase 3 : Sensación/Percepción
Clase 4 : Cognición
Clase 5 : Comunicación
Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO
DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION
Clase 1 : Autoconcepto
Clase 2 : Autoestima
Clase 3 : Imagen Corporal
No evaluable
• DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
Clase 1 : Roles de Cuidador
Clase 2 : Relaciones Familiares
Clase 3 : Desempeño del Rol
• DOMINIO 8 : SEXUALIDAD
Clase 1 : Identidad Sexual
Clase 2 : Función sexual
Clase 3 : Reproducción
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

• DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉS


Clase 1 : Respuesta postraumática
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento
Clase 3 : Estrés neurocompartamental
No evaluable
• DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Clase 1 : Valores
Clase 2 : Creencias
Paciente es de religión católica
Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los
valores/creencias
No evaluable
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO
DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1 : Infección
Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC
para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET
Clase 2 : Lesión Física
Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad
cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica
en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de
coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave .
Clase 3 : Violencia
Clase 4 : Peligros Ambientales
Clase 5 : Procesos defensivos
Clase 6 : Termorregulación
Tº 37.4 ºC – Tº 38.4ºC
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO
DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

• DOMINIO 12 : CONFORT
Clase 1 : Confort Físico
Paciente en DDO, en camilla, postrado.
Clase 2 : Confort Ambiental
Paciente está en la UCI 2ºC
Clase 3 : Confort Social
• DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1 : Crecimiento
Clase 2 : Desarrollo
Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo
a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos
propios de su edad.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los


mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento
del peso en un periodo corto de tiempo, BH
+5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC
aumentada (24 cmH2O).
2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal
m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea,
Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na,
aumento del K.
3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos :
CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos
(00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas,
disnea.
5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio
ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia,
somnolencia.
6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica
reguladora (uremia), perfil hematológico anormal.
7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024)
r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar
prolongado (> 3”), disminución de la concentración de
la Hb.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores


mecánicos (zonas de presión), inmovilización física,
herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA),
edemas.
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c
incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido
a factores biológicos
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
ENFERMERIA
1.-EXCESO *0601 Manejo de
VOLUMJEN DE Equilibrio Líquidos (4120)
LIQUIDO (00026) Hídrico Monitoreo S.V.
r/c 1.- Grave Valorar datos que
Falla de los *Severidad de la 2.-Sustancial indiquen retención
mecanismos Sobrecarga 3.-Moderado hídrica (BH estricto),
compensadores Hídrica 4.-Escaso edemas, fovea,
(función renal) 5.-Ninguno injjrgitación yugular,
m/p Indicadores y PVC, diuresis horaria,
*Aumento peso Puntuación auscultación
*BH +5310ml/12h pulmonar (ruidos
*Edema P. P, agregados : Crépitos,
*Taquicardia (154x!) Inic. Fin. sibillancia)
*PVC 24 cmH2O PA Dosificación exacta
2 4
Aumento Peso de la Fluidoterapia.
Taquicardia 2 4
2 4 Terapia de HD
Edema Preparar monitor
2 4
Programar : UF,
8 16 tiempo, Qb, Qd, Na,
Tº, HCO3.
Iniciar HD
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
ENFERMERIA
2.-Protección *Equilibrio 1.- Grave Manejo de
Inefectiva (00043) Electrolítico y 2.-Sustancial electrolitos:
r/c Acido Base 3.-Moderado  Observar si hay
falla de la función 4.-Escaso manifestaciones de
renal 5.-Ninguno desequilibrio electrolítico
m/p  Observar si hay s/s
* Aumento de los *Signos 1.- Grave de hiperKalemia,
productos Vitales 2.-Sustancial Hipernatremia,
nitrogenados: U/Cr 3.-Moderado hipercalceia,
*Desequilibrio 4.-Escaso hiperfosfatemia
lectrolítico : 5.-Ninguno
*Aumento de Na, *Indicadores y
*Aumento del K. Puntuación P. P. Terapia de HD
Inic. Fin.  Realizar
Urea 2 4 procedimiento de
Creatinina conexión del paciente
PA 2 4 para inicio de HD
2 4  iniciar HD de
6 12 acuerdo a Guías de
Atención de Enfermería
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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3.-Riesgo de *1105 1- Grave Control de
Infección (00004) Integridad del 2.-Sustancial Infecciones (6540)
r/c Acceso de HD 3.-Moderado Poner en práctica las
*Presencia de 4.-Escaso Precauciones
invasivos : CVC 5.-Ninguno Universales
drogas y fluidos, Garantizar una
CVC HD, Indicadores y manipulación aséptica
SNG, Puntuación P. P. de las líneas de acceso.
S. Foley, Inic. Fin.
LA. Color Cutáneo
Tª 5 5 Cuidados al CVC
Supuración 5 5 Inspección del sitio de
5 5 inserción que no
presente signos de
15 15 infección
Curación CVC (SS y
*1902 Control Clorhexidina)
de Riesgo Al finalizar ocluir
*Detección del asépticamente el CVC.
riesgo
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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4.-Riesgo de 0601 1- Grave Manejo de Líquidos
desequilibrio de Equilibrio 2.-Sustancial (4120)
Volumen de Hídrico 3.-Moderado Observar s/s de
Líquidos 4.-Escaso sobrecarga, retención
r/c Indicadores y 5.-Ninguno hídrica
*Aumento excesivo Puntuación Realizar BH estricto
de peso P. P. Vigilar el estado de
*Edemas Inic. Fin. hidratación de las
*Disnea PA 2 4 mucosas, pulso
adecuado.
Edemas 2 4 Controlar los cambios
BH 2 4 de peso a través del
6 12 BH antes y después de
la HD
Monitorizar S.V.
Monitorizar estado
nutricional (albúmina)
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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5.-Deterioro del 0403 Estado 1- Grave Oxigenoterapia
Intercambio Respiratorio : 2.-Sustancial (3320)
gaseoso (00030) Ventilación 3.-Moderado
r/c 4.-Escaso Monitorización
*Desequilibrio FR 5.-Ninguno Respiratoria (3350)
ventilación- Auscultacion Ruidos
perfusión Movilizac. Del pulmonares
*Deterioro musculo- esputo hacia Valorar bradipnea,
esquelético afuera taquipnea
m/p Valorar secreciones
, *disnea, Utilización
*hipoxemia, Musculos Manejo de las vías
*somnolencia. accrsorios aéreas (3140)
*disfunción
neuromuscular Ruidos Aspiración de las
Respiratorios vías aéreas (3160)
patologicos
Fisioterapia
Dificultad respiratoria (3230)
Respiratoria
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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6.- Riesgo de lesión 1913 Estado Vigilancia, Seguridad
(00035) de Seguridad (6654)
r/c lesión física Valoración de la
*Función bioquímica Bioquímica renal
reguladora (uremia), BUN 1-2-3-4-5 Valoración Perfil de
*Perfil hematológico PERFIL COAG. 1-2-3-4-5 coagulación.
anormal AGA 1-2-3-4-5 Valoración AGA
*Disfunción sensorial HB 1-2-3-4-5 Valoración Hgma. Hto.
*Hipoxemia CONCIENCIA 1-2-3-4-5 Valoración del estado
*Lesión de la piel de conciencia
*Movilidad alterada
Prevención de
caídas
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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7.- Perfusión Tisular 0404 1- Grave Manejo de la
Inefectiva (renal, Perfusión Tisular : 2.-Sustancial hipovolemia (4180)
periférica) Organos 3.-Moderado Combinar Solucion.
( 00024) abdominales 4.-Escaso Cristaloides (SS 9%),
r/c Signos Vitales 5.-Ninguno Coloides, para
*Hipovolemia, RHA reemplazar vol.
*Cianosis distal, Distensión Abd. Intravasc. Según
*LLenado capilar 0401 prescripción.
prolongado (> 3”), Estado Circulatorio Manejo del Shock
*Disminución de la PA S/D (4250)
concentración Hb. FC Registrar Taquic.
Ruidos Respirat. hipotensión , palidez,
Injurgitación Y. disminución del
Edema llenado capilar,
Estado Cognitivo diaforesis.
1101 Evaluar función
Integridad Tisular Neurológica
:Piel y Mucosas Proporc. O2terapia,
Tº VM
Calor Adm. Líquidos para
Lesión Tisular mantener Pa, GC.
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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8.- Deterioro de la 1105 1- Grave Cuidado de las
integridad cutánea Integridad del 2.-Sustancial heridas (3660)
(00046) Acceso de HD 3.-Moderado Proporcionar C
r/c 4.-Escaso Cuidados en el CVC
*Factores 5.-Ninguno
mecánicos (zonas 1101 Prevención de UPP
de presión), Integridad (3540-3500)
*Inmovilización Tisular : piel, Control de presiones
física, membranas y Mantener la ropa de
*Herida quirúrgica, mucosas cama limpia, seca, y
*Presencia de sin arrugas.
invasivos (CVC, LA), Inspeccionar la piel
*Edemas. Eliminar la humedad
excesiva de la piel

Vigilancia de la piel,
conjuntivas, mucosa
oral y vías aéreas
superiores (3590)
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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8.- Deterioro de la 1105 1- Grave Manejo de la
integridad cutánea Integridad del 2.-Sustancial nutrición (1100)
(00046) Acceso de HD 3.-Moderado
r/c 4.-Escaso Manejo de líquidos
*Factores 5.-Ninguno (4120)
mecánicos (zonas 1101
de presión), Integridad Vigilancia de la piel
*Inmovilización Tisular : piel, (3590)
física, membranas y
*Herida quirúrgica, mucosas
*Presencia de
invasivos (CVC, LA),
*Edemas.
DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC
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9.-Desequilibrio 1004 Ayuda para ganar
Nutricional por Estado peso (1240)
defecto (00002) Nutricional Pesar periódicamente
r/c al paciente.
*Incapacidad para 100401 Controlar el consumo
digerir o absorver Ingestión de 1-2-3-4-5 diario de calorías.
los nutrientes nutrientes Proporcionar
debido a factores alimentos con alto valor
biológicos 100402 calórico.
Ingestión 1-2-3-4-5 Ayudar a alimentar al
alimentaria y de paciente si procede
líquidos. Apoyo Nutricional
1200 Ad. NET
100404 1-2-3-4-5 1056 Alimentacion
Masa Enteral por sonda
corporal
GRACIAS…!