Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia

Fundamentos de Enfermería
“Expediente Clínico”

Elaborado por: Chávez Granados Evelyn Andrea.

Docente: Angélica Resendiz Trejo
2EM3
Concepto.
 Es un documento legal
y confidencial, en el que
se integran los Datos
Personales de un
paciente, se conforma
dentro de todo tipo de
establecimiento para la
atención médica, ya sea
público, social o
privado.
 El expediente clínico consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, y de cualquier otra índole.

 El personal de salud debe hacer los

registros, anotaciones, o en su caso,
constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la
atención médica del paciente, con apego a
las disposiciones jurídicas aplicables en:
(NOM-004-SSA3-2012)D.O.F.
Objetivo.
 La finalidad básica
del expediente
clínico es tener
documentación
escrita a mano con
la mayor cantidad de
datos acerca del
paciente.
 Funciones.
 Base para futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la
asistencia de enfermería.

 Fuente de información para la elaboración

del plan de cuidados.

 Documento legal que tiene validez

jurídica, los datos que contiene son
confidenciales.
 Sirve como información estadística

 Tener una constancia de tratamiento

administrado al paciente y una
comprobación automática de lo dispuesto
por las autoridades de la institución.
Material y equipo.
 Carpeta metálica.

 Formatos utilizados
por la institución.

 Tabla con clip

(opcional).

 Bolígrafo en color al
turno asignado.
 Precisión.

Características

Legibilidad. Brevedad
 • Se deben anotar las horas después de haber administrado
los medicamentos, nunca antes.
• Observaciones: deben ser veraces y específicas, no se
admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben
Precisión. estar debidamente rotuladas con los datos completos del
paciente.

• Todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben

evitarse las vaguedades.
Brevedad.

• La escritura debe ser legible y escrita con bolígrafo,

después de cada anotación se debe firmar y esta figurar
la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo con tinta
Legibilidad. en color del turno asignado.
Integración del Expediente en
Consulta Externa

 Historia clínica.
 Notas de evolución.
 Notas de interconsultas.
 Notas de referencia o traslado.
Integración del Expediente en
Urgencias
 Hoja médica.

 Hoja de enfermería.

 Resultados de los estudios de laboratorio

y gabinete.

 Otros documentos pertinentes como el

reporte de los paramédicos.
Integración del Expediente en
Hospitalización

 Hoja frontal de la institución.

 Historia clínica completa.

 Prescripcionesmédicas rotuladas con fecha

y hora de la prescripción.

 Formatosde registros clínicos de

enfermería.
 Notasmédicas de evolución, por lo menos
una en el día.

 Notas de interconsultas.

 En casos de intervenciones quirúrgicas.

 Notade egreso firmada por el médico

responsable del paciente.
Medidas de seguridad.
Las notas médicas y de enfermería deberán
contener:
 Nombre completo del paciente.
 Edad
 Sexo
 Número de cama o expediente.

 Contener fecha, hora, nombre completo, así

como la firma de quien la elabora.

 Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas,

con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
 Bibliografía
 Hernández G. (2005) El expediente clínico en: La
comunicación humana en la relación Médico-paciente.
México, D.F. Editorial Prado. Pág. 245.

 Schoot. (2003). Crónica de la Medicina. 3ᵅ Edición.

Editorial Intersistemas. Pág. 20, 212, 476 y 550.

 Diario Oficial de la Federación. (2010). NORMA OFICIAL

MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO. Recuperado de:
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=527278
7. Fecha de consulta: 25/ Febrero/2019.

 Guadalupe de Tejeda, (2013) Expediente Clínico.

Recuperado de la dirección:
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com/2013/
02/expediente-clinico.html. Fecha de Consulta:
26/Febrero/2019.