ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN

CAIRAN DAN ELEKTROLIT
KD II

By: Hanik Rohmah Irawati

1
 A. Pengkajian
1. Pengkajian
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan
(oral, parenteral, enteral).
b. Tanda umum masalah elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yg menyebabkan gangguan
homeostasis cairan dan elektrolit
e. Pengobatan tertentu yg sedang dijalani yg dapat
mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi
sosial.
g. Faktor psikologis seperti masalah perilaku atau
emosional. 2
2. Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/ bertambahnya cairan
- 2-5% : ringan
- 5-10% : sedang
- 10-15% : berat
- 15-20 %: fatal
b. Keadaan umum
- Pengukuran TTV
- Tingkat kesadaran
3
c. Pengukuran masukan cairan
- Cairan oral : NGT dan oral
- Cairan parenteral termasuk obat-obat IV
- Makanan yg cenderung mengandung air.
- Irigasi kateter/ NGT.
d. Pengukuran keluaran cairan
- Urin : volume, kejernihan/ kepekatan
- Feses : jumlah dan konsistensi
- Muntah
- Tube drainase
- IWL
c. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat
normalnya ± 200 CC

4
3. Pemeriksaan fisik
a. Integumen
Keadaan turgor kulit, edema, kelemahan otot ,
sensasi rasa, suhu tubuh, kelembaban bibir, bibir
pecah-pecah dan kering.
b. Kardiovaskuler
Distensi vena jugularis, tekanan darah, Hb, bunyi
jantung, frekuensi denyut nadi.
c. Mata
Cekung, air mata kering, edema periorbital,
papiledema, penglihatan kabur.
d. Neurologi
Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran, gelisah, kesemutan.
5
e. Pernafasan
Frekuensi pernapasan, dipsnea, crackles,
ronchi.
f. Gastrointestinal
Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,
salivasi menurun, muntah, bising usus,
abdomen cekung/ distensi, hiperperistaltik.
g. Sistem perkemihan
Oliguria, anuria, berat jenis urin, diuresis.

4. Pemeriksaan penunjang (laboratorium)

Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH,
berat jenis urin, dan analisis gas darah. 6
 B. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi
1. Aktual/risiko defisit volume cairan
Kondisi dimana pasien mengalami risiko kekurangan
cairan pada ekstraseluler dan vaskuler.
Kemungkinan berhubungan dengan:
- Kehilangan cairan secara berlebihan
- Penurunan intake oral
Data yg mungkin ditemukan:
- Hipotensi, takikardi, pucat, kelemahan,
konsentrasi urin pekat.
- Pusing, anoreksia, mual muntah, haus,
kekacauan mental, konstipasi, oliguria 7
Hasil yang diharapkan:
Pasien memenuhi masukan cairan dan elektrolit
adekuat dibuktikan oleh haluaran urin ≥ 30
ml/jam, BB stabil, BJ urin 1,010-1.030, tidak
ada tanda klinis hipovolemia, tekanan darah
dlm batas normal, CVP 2-6 mmHg, HR 60-100
kali/menit.
Intervensi:
1. Pantau masukan dan haluaran setiap jam.
Ukur BJ urin/8 jam.
2. Pantau TTV dan tanda-tanda hipovolemia
3. Timbang BB setiap hari
4. Berikan cairan per oral dan IV sesuai
program. 8
5. Pantau pasien terhadap kehilangan cairan
tersembunyi
6. Baringkan pasien pada posisi terlentang dengan kaki
ditinggikan 45°
7. Berikan support verbal dalam pemberian cairan
8. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan.
9. Berikan pendkes tentang:
- Tanda dan gejala dehidrasi, hipovolemia
- Intake dan output cairan
- Terapi : nama, tujuan, efek amping
Kolaborasi
- Berikan pengobatan seperti anti diare dan anti muntah.

9
2. Perubahan perfusi serebral, ginjal, dan
perifer b.d hipovolemia
Hasil yg diharapkan:
Pasien mempunyai perfusi adekuat dibuktikan dengan
kesadaran, kulit hangat dan kering, tekanan darah
dlm batas normal pasien, RR 60-100 kali/menit,
haluaran urin ≥ 30 ml/jam selama 2 jam berturut-
turut, pengisian kapiler < 2 detik.
Intervensi keperawatan:
1. Pantau adanya penurunan perfusi serebral: vertigo,
sinkope, kekacauan mental, gelisah, ansietas,
agitasi, kelemahan, kulit dingin dan kusam.
2. Lindungi pasien yg mengalami kekacauan mental,
pusing atau lemah pagar tempat tidur, kunci roda,
bantu ambulasi. Pantau indikator hipotensi
ortostatik: penurunan tekanan darah, peningkatan
HR, pusing, diaporesis. Hindari vasodilatasi yg tidak
perlu, atasi demam. 10
3. Tenangkan pasien dan orang terdekat bahwa
perubahan sensorium akan membaik dengan terapi.
4. Pantau masukan dan haluaran urin.
5. Evaluasi pengisian kapiler, lambat jika ≥ 2 detik
6. Palpasi nadi perifer bilateral pada lengan dan kaki
(radialis, brakialis, dorsalis pedis, tibia posterior).

3. Kelebihan volume cairan b.d masukan cairan

dan natrium, gangguan mekanisme pengaturan.
Data yg mungkin:
- Sesak nafas, ortopnea
- oliguria, edema.,peningkatan BB, distensi vena
jugularis, peningkatan tekanan darah, nadi kuat,
asites, HR >100 kali/menit. 11
Hasil yg diharapkan:
- Pasien normovolemik dibuktikan dengan haluaran
urin adekuat sedikitnya 30-60 ml/jam, BJ urin 1,010-
1,020, BB stabil, tidak ada edema.
- Tekanan darah normal pasien, CVP 2-6 mmHg, HR
60-100 kali/menit.
Intervensi:
1. Pantau masukan dan haluaran setiap jam.
2. Observasi adanya edema: anasarka, periorbital. Buat
skala pitting pada skala 1-4. +1 2 mm,
+2 4 mm, +3 6 mm, +4 8 mm.
3. Timbang BB setiap hari
4. Dapatkan riwayat diet akurat dan batasi masukan
natrium sesuai program dokter. 12
5. Batasi cairan sesuai program
6. Berikan oral higiene untuk mempertahankan membran
mukosa oral basah dan utuh.
7. Dokumentasikan respon terhadap terapi diuretik.
Beberapa diuretik seperti furosemid dan tiazid dapat
menyebabkan hipokalemia: kelemahan otot, disritmia,
perubahan EKG.
8. Observasi terhadap indikator fisik dari koreksi berlebihan
dan bahaya kekurangan volume sekunder terhadap terapi:
vertigo, kelemahan, sinkope, haus, kacau mental,
penurunan BB, penurunan tekanan darah,  HR.
9. Kulit yg edema beri lotion, hindari penekanan yg terus
menerus.
Kolaborasi:
- Pembatasan natrium dan air
- Diuretik (furosemid, lasix)
- Dialisis pd gagal ginjal 13
4. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan
suplai oksigen, perubahan membran
alveoli-kapiler, perubahan aliran darah.

5. Risiko terjadi kerusakan integritas kulit

dan jaringan b.d edema

14
 MENGOREKSI KETIDAKSEIMBANGAN
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Penggantian cairan secara enteral
Yaitu melalui rute oral dan selang pemberi makan
2. Pembatasan cairan
Klien dgn gagal ginjal, gagal jantung kongestif, cor
pulmonal
3. Penggantian cairan dan elektrolit secara parenteral
Cairan dan elektrolit diganti melalui cairan infus
secara langsung ke dalam darah.
Penggantian parenteral meliputi: pemberian nutrisi
parenteral total (NTP), terapi cairan dan elektrolit
intravena serta penggantian darah.
15
 JENIS CAIRAN INFUS
A. Berdasarkan tingkat osmolalitas
B. Berdasarkan kelompoknya
1. Kristaloid: bersifat isotonik, efektif mengisi
volume cairan ke dlm pembuluh darah dlm
waktu yg singkat. Misal RL dan NaCl 0,9%.
2. Koloid : Ukuran molekul cukup besar
(biasanya protein), shg tdk akan keluar dari
membaran kapiler, tetap berada dlm
pembuluh darah, sifatnya hipertonik dan dapat
menarik cairan dari luar pembuluh darah.
Contoh albumin dan steroid. 16
 Nama Cairan Intravena
1. NaCl 0,9 %, NaCl 0,45 %, NaCl 0,33%
2. Ringer Laktat
3. Asering
4. KA-EN 1B, KA-EN 3A, KA-EN 3B, KA-EN 4A,
KA-EN 4B, KA-EN MG3
5. Dekstrosa 5 %, Dekstrosa 10 %
6. Otsu-NS
7. MARTOS-10
8. AMIPAREN, PAN-AMIN G, AMINOVEL-600
17
Cara Menghitung Tetesan Infus
Jumlah cairan x faktor tetes = Jml tetes/jam
Jumlah jam pemberian

Jadi, Jumlah cairan x faktor tetes = Jml tetes/menit

60 x jumlah jam pemberian
Faktor tetes = Mikro = 60
Makro JMS= 15
MakroTerumo = 20

18
 mikrodrip

Makrodrip
Makrodrip TERUMO JMS

19
 Contoh
1. Ny. A diberi cairan infus NaCl 0,9% 1 kolf/ 12 jam.
Hitung jumlah tetesan/ menit, bila digunakan set
infus makro (JMS)!
Jawab= 500 x 15 = 10 tetes/menit
60 x 12
2. Ny. B diberi cairan infus RL 1 kolf dgn kecepatan 28
tetes/ menit. Berapa jumlah waktu pemberian bila
digunakan set infus makro (terumo)?
Jawab= 500 x 20 = 28 tetes/menit
60 x jumlah jam
= 500 x 20 = jumlah jam = 6 jam
60 x 28 20
 Cara Praktis
1 CC : 15 tetes (Makro JMS)
Jumlah cairan/ 4 = tetes/ menit
jumlah jam pemberian
1 CC : 20 tetes (Makro terumo)
Jumlah cairan/ 3 = tetes/ menit
jumlah jam pemberian
1 CC : 60 tetes (Mikro)
Jumlah cairan = tetes/ menit
jumlah jam pemberian
21
22