ACREDITACIÓN DE

ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD Y SERVICIOS
MÉDICOS DE APOYO

“Macroregional de Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente ESSALUD -

2017”
Mag. Econ. Juan Canchari Pacheco
Mayo 2017
 LEY GENERAL DE SALUD N° 26842
 Establece que los establecimientos de salud y los
servicios médicos de apoyo, cualquiera que sea su
naturaleza o su modalidad de gestión, debe cumplir los
requisitos que disponen los reglamentos y normas
técnicas que dicta el Ministerio de Salud.

• Necesidad de reglamentar las condiciones, requisitos y

procedimientos para la operación y funcionamiento de
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
 MECANISMOS DE REGULACIÓN DEL
FUNCIONAMIENTO

CALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD

ACREDITACION
NT Nº 050-MINSA/DGSP-V.02
Mejoramiento

CATEGORIZACION
NT Nº 021-MINSA/DGSP-V.03
Acreditación

REGISTRO / HABILITACION
Categorización DS Nº 013-2006 Reglamento de
Establecimiento de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo

Habilitación
Tiempo
 HABILITACIÓN
• Establecer los requisitos y condiciones para la
operación y funcionamiento de los establecimiento
de salud, orientados a garantizar la calidad de sus
prestaciones así como los mecanismos para la
verificación, control y evaluación de su cumplimiento

• La habilitación esta a cargo de la autoridad

municipal y sanitaria jurisdiccional (Minsa, Diresa,
Disa).

• Utiliza Estándares básicamente de estructura

(Disponibilidad agua potable, excretas, dimensiones de los espacios,
accesos, seguridad, espacios necesarios, material técnico básico)
calificándose cumple / no cumple.
Requisitos mínimos
• Equipamiento
• Infraestructura
– Estructura orgánica
– Servicio de atención clínica
– Servicio de apoyo clínico – diagnostico
– Servicios Generales
– Planta Física
• Recursos Humanos

Inicio de procedimiento de habilitación

• Solicitud de Habilitación
• Recepción y revisión de la documentación (legal, administrativo y
técnico)
• Evaluación de los establecimientos de salud
• Informe
 Categorización
NT N° 021-MINSA/DGSP-V.03

Proceso mediante el cual se sitúa un establecimiento sanitario

en función de su equipamiento, su cartera de servicios y el
nivel resolutivo.

Válida para todos los establecimientos sanitarios,

públicos y privados

De carácter obligatorio, Basada en estándares de

estructura y de competencia profesional

No evalúa proceso ni resultado

No condiciona actividad de calidad
 Orientar
racionalmente las
políticas de
inversión
Trabajar de
manera Organizar el
“ordenada” en la Sistema de
demanda de referencia y
servicios de salud. contrarreferencia.

Mejorar la Orienta a la
organización de la definición de
¿POR QUE mecanismos de
oferta de SS, CATEGORIZAR?
cartera de pago a los
servicios prestadores (SIS,
SOAT).
 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CRITERIOS DE
CATEGORIAS

•Los Centros de Atención

Geriátrica se consideran en
las categorías II – E o III-E de
acuerdo a su complejidad.
 Cuadro comparativo según las diferentes categorías

UNIDADES
I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2
PRODUCTORAS
SALUD COM. Y AMBIENTAL SI SI SI SI SI

6 a 12 Hrs.
CONSULTA EXTERNA MEDICA Itinerante 12 Hrs 12 Hrs. 12 Hrs. 12 Hrs. 12 Hrs.
12 Hrs.

PATOLOGIA CLINICA
SI SI SI SI SI SI
(Laboratorio)

Medicina General Medicina General.

SOLO
y algunas Medicina Interna,
Además ESPECIALIDADES
especialidades Pediatría, Gineco- TODAS LAS
ESPECIALIDAD TODAS LAS SUB CORRESPONDIEN
(Ginecología y Obstetricia, ESPECIALIDADES
ESPECIALIDADES TES AL INSTITUTO
Pediatría Cirugía General,
ESPECIALIZADO
prioritariamente) Anestesiología

CENTRO OBSTETRICO Sala de Parto SI SI SI SI

HOSPITALIZACION Internamiento SI SI SI SI

CENTRO QUIRURGICO SI SI SI CONDICIONAL

EMERGENCIA SI SI SI CONDICIONAL

DIAGNOSTICO POR
SI SI SI SI
IMÁGENES

HEMOTERAPIA SI SI SI

ANATOMIA PATOLOGICA SI SI SI SI

HEMODIALISIS SI

ESPECIALIZA
U. C. I. General
DA

RADIOTERAPIA SI De acuerdo a su
Especialidad
MEDICINA NUCLEAR SI

TRANSPLANTE DE ORGANOS SI
INVESTIGACIÓN / DOCENCIA
INTERVENC. DE SUB- SI SI
ESPECIALIDAD
 ¿Si mi categorización venció, puedo
realizar la autoevaluación?

• El 27 de marzo del 2015 se publicó en el Diario El Peruano, la

Resolución de Superintendencia Nª 053-2015-SUSALUD/D, que
aprueba el Reglamento para el Registro Nacional de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.

“Aquellos establecimientos que no se encuentren categorizadas o

cuenten con categoría vencida, se extiende hasta el 31 de diciembre de
2017”
 ACREDITACION
NT Nº 050-MINSA/DGSP-V.02
R. M. 456-2007/ MINSA

Va dirigida a
Es un mecanismo
comprobar si
de gestión y
cumple con
evaluación de la
Acreditación estándares que
calidad de los
brindan seguridad
servicios de salud
en la atención en
salud

Generan ciclos de
mejora continua

AUTOEVALUACION
(1º FASE DE ACREDITACION)
 Acreditación
Es un proceso de evaluación periódica, basado
en la comparación de desempeño del
prestador de salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar,
orientado a promover acciones de
mejoramiento continuo de la calidad de
atención y el desarrollo armónico de las
unidades productoras de servicios de un
establecimiento de salud o SMA.
 Fases de la Acreditación
Autoevaluación: obligatoria
• A cargo del Equipo de
Evaluadores Internos
• Mínimo una vez al año
• Los ES podrán realizar la
auto evaluación las veces
necesarias en 01 año para
cumplir las
recomendaciones del
Informe técnico y alcanzar
el nivel para la evaluación
externa.
Evaluación Externa:
• A cargo del equipo de
evaluadores externos
seleccionados por la
Comisión Sectorial y la
Dirección de Calidad
• Realizar en plazo no mayor a
12m de la última auto
evaluación con calificación
aprobatoria.
 INSTRUMENTOS

Norma
Listado
Técnica
estándares
Anexo 8

Guía
técnica del
Evaluador

Aplicativo
Hojas de Registro de
Datos de
Autoevaluación y Referencias
otros Normativas
 Primera etapa:
Organización para la Acreditación

Comité Nacional de Acreditación de EsSalud

/ GAyMC

Comité de Acreditación
RA / RD / OPN

Equipo de Acreditación IPRESS

Evaluadores Internos
 Segunda etapa:
Plan de autoevaluación

Premisas Toda evaluación debe contar con un documento de planificación.

© Formaliza el proceso.
© Garantizar su legitimidad técnica y política a nivel
institucional.

El acto de planificar incluye considerar las responsabilidades

individuales, el costo de las actividades, los tiempos de ejecución y
las interacciones entre las diversas actividades propuestas.

Se realiza luego de haber formado el Equipo de Acreditación y

seleccionado los evaluadores internos.

Debe ser formulado por el equipo de evaluadores internos y

presentado a la Dirección/equipo de acreditación para su aprobación
respondiente.
 Segunda etapa:
Plan de autoevaluación

DEFINICIÓN:
El Plan de Evaluación establecer un cronograma de
acciones a desarrollar por un equipo evaluador interno
conformado por profesionales multidisciplinarios,
quienes tendrán la responsabilidad de contrastar,
analizar, valorar y recomendar sobre los procesos que se
vienen ejecutando en los niveles asistenciales y
administrativos para sugerir mejora continua de la
calidad de servicios.
 ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN
DEL PLAN

1. Introducción
2. Justificación
3. Alcance
4. Base legal
5. Metodología de evaluación
6. Cronograma de evaluación
7. Equipo de evaluación (identificación de
evaluador líder)
CRONOGRAMA A
CRONOGRAMA B
 TERCERA ETAPA
EJECUCIÓN DE LA EVALUACIÓN

La evaluación es el momento en que el

evaluador de salud percibe en forma
global panorámica, desde su posición qué
es lo que está sucediendo, además
permite analizar al interior del
establecimiento los problemas internos y
externos que intervienen en el
cumplimiento de los estándares de
acreditación a evaluar.
ALGUNAS CLAVES….
• Que se haya asignado un tiempo adecuado
para la reunión de trabajo entre los
evaluadores y evaluados.

• Que haya quórum de los equipos gerenciales,

prestacionales y de apoyo para las reuniones
con el equipo de evaluación.

•Que los horarios sean flexibles para permitir que el

equipo de evaluación revise y discuta los temas a
medida que van surgiendo, para revisar los
documentos y hacer seguimiento de las visitas, si es
necesario.

•Que las actividades diarias relacionadas

con la atención de salud no se interrumpan
 EQUIPO DE AUTOEVALUADORES

Definirá fechas, plazos y períodos de visitas de evaluación

directa a los servicios, identificándose a las contrapartes
institucionales que asistirán.
1. Determinar servicios a evaluar según
macroprocesos
2. Definición de responsables por
macroproceso (evaluadores y
evaluados)
3. Emisión de documentos para la
aprobación del proceso de
evaluación
4. Emisión de documentos con
definición de fechas y responsables
 APLICACIÓN DE LISTADO DE ESTÁNDARES

MAPA DE MACROPROCESOS

DECISIONES
GERENCIALES
6

LA RAZON DE SER
6
PRESTACIONALES

COMPLEMENTO 10
APOYO
 PUNTUACIONES Y PONDERACIONES

Gestión
Direccionamiento 8% Gestión de la Calidad 7%
Gerenciales Recursos Humanos 6%
35% Manejo de Riesgo G de Seguridad
Control de la Gestión y Prestación 5%
de la Atención 7% ante Desastres 2%

Atención Atención Atención de

Prestacionales Ambulatoria 7% Extramural 7% Hospitalización 7%
Misionales
40% Atención de Atención Docencia e
Emergencias 7% Quirúrgica 7% Investigación 5%

Apoyo de Diagnóstico y Tratamiento 2,5%

Admisión y Alta 2,5%

Referencia y Contrarreferencia 2,5%

Gestión de Medicamentos 2,5%

Apoyo Gestión de la Información 2,5%
25%
Descontam. Limp, Desinf y Esterilización 2,5%
Manejo del Riesgo Social 2,5%

Nutrición y Dietética 2,5%

Gestión de Insumos y Materiales 2,5%

Gestión de Equipos e Infraestructura 2,5%

COMPOSICIÓN DE LISTADOS DE ESTÁNDARES POR
CATEGORÍA
 Ámbito de Aplicación

Tipo de EESS
(Por categoría o naturaleza Macroprocesos que no aplican
jurídica)
I-1  Atención de Hospitalización
 Atención Quirúrgica
 Docencia e Investigación
I-2  Apoyo Diagnóstico y Tratamiento
 Manejo de Nutrición de Pacientes
 Atención de Hospitalización
 Atención Quirúrgica
I-3
 Docencia e Investigación
 Manejo de Nutrición de Pacientes
 Atención Quirúrgica
I-4  Docencia e Investigación
 Manejo de Nutrición de Pacientes
II-1
II-2  Atención Extramural
III-1
 Atención Extramural
Clínicas Privadas  Docencia e Investigación (opcional)
 Manejo del Riesgo Social
 Atención Extramural
Hospitales EsSalud y FFAA y Policiales
 Manejo del Riesgo Social
 Listado de Estándares de Acreditación
-Contiene un conjunto de estándares organizados por macroprocesos.

-Se despliegan en criterios de evaluación y estos a su vez tienen

variables de evaluación con una puntuación predefinida en la escala de
cero a dos.

Nivel de desempeño adecuado:

Óptimo
Factible
Deseado de alcanzar.
 DESCRIPCIÓN DEL LISTADO DE
ESTÁNDARES
a. Macroproceso
b. Objetivo y alcance
c. Código
d. Estándar
e. Atributo de calidad
f. Referencia normativa
g. Código del criterio y criterio
h. Escala de Calificación
 Aplicación de Estandares

1. Leer el Objetivo y alcance de la Evaluación

2. Leer el criterio de evaluación que se quiere calificar

Código Criterio de evaluación

GIN 1-2
El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de todos los procesos
asistenciales y administrativos con participación del personal de las áreas fuente

(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participación del personal
de las áreas fuente; 2: Cumple con lo establecido)
3. Identificar la o las fuentes auditables:
Memos, Cartas,Oficios, Resolucione, Paneles.

La fuente auditable puede ser creada por el Equipo cuando se trata

de listas de chequeo, Encuestas, auditorias.

4. Acordar la calificación según la escala del criterio de evaluación.

5. Registrar el sustento en la Hoja de Registro para Autoevaluación.

El Sustento relaciona lo normado con la evidencia o fuente

auditable: AFIRMA, PARCIAL O NIEGA el criterio de evaluación
 Técnicas de evaluación
V
Verificación/Revisión

O
Observación

E
Entrevistas

M
Muestreo

Add Your Text E

Encuestas

Auditorías A
Hoja de Registro para Autoevaluación
Llenado de la Hoja de Registro
para Autoevaluación

Identificar técnica de evaluación

Identificar fuente auditable y

registrarla

Registrar el puntaje

Registrar el sustento

Registrar comentarios –
recomendaciones

Sólo se recomienda si la puntuación es

0ó1
- Llenado de la Hoja de Registro para Autoevaluación

• Identificar técnica de evaluación

• Identificar fuente auditable y registrarla
• Registrar el puntaje
• Registrar el sustento
• Registrar comentarios – recomendaciones
• Sólo se recomienda si la puntuación es 0 ó 1
 CUARTA ETAPA:
ELABORACIÓN DE INFORME TÉCNICO

1. Procesamiento de datos
2. Análisis de resultados
3. Elaboración del Informe preliminar (a
cargo de evaluador líder)
4. Revisión y corrección de informe
preliminar (en conjunto)
5. Entrega de Informe Técnico final a equipo
de gestión y personal
6. Presentación de resultados ante
autoridades y personal institucional
USO DE APLICATIVO
 Resultado de la Evaluación

1. Acreditado => a 85%

1. 70% y <85% 6 meses
2. No Acreditado < de 85% 2. 50% y < 70% 9 meses
3. Menor 50% nueva autoevaluación
.

OTORGAMIENTO DE LA ACREDITACIÓN

• El MINSA para Lima ó Gobierno Regional

• Válido: 03 años
• Visitas anuales de seguimiento por la Minsa, Susalud, GAyMC

40
 INFORME TÉCNICO DE
AUTOEVALUACIÓN
Documento que contiene los resultados de la autoevaluación en el cual se precisan el
desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las
recomendaciones para conocimiento de la autoridad institucional.

1. Presentación
2. Objetivos
3. Alcance
4. Metodología de Evaluación
5. Equipo Evaluador
6. Cumplimiento del Plan
7. Observaciones
8. Puntaje alcanzado
9. Recomendaciones
10. Hoja de mejora continua
11. Anexos
 Recomendaciones
• En esta hoja se registran todos los criterios de evaluación
que no lograron los 2 puntos
EJES
1. Alineamiento
2. Educación
3. Comunicación
4. Clima y cultura
organizacional
5. Control
6. Mejoramiento continuo
GESTIÓN DE LA ACREDITACIÓN
 GESTIÓN DE LA ACREDITACIÓN

Tumbes
0%
Amazonas Loreto 33%

0%
6%
Piura
Cajamarca Tarapoto
Lambayeque 0%
0%
0%

Moyobamba AUTOEVALUACION DE
0% ESSALUD 2016
La Libertad 0%

Huánuco
0%
Ucayali
7% Pasco 0%

0%

6%
Junín Madre de
57%

72%
Dios
0%
0%
Huancavelica Cusco
88%
0%
AyacuchoApurímac Puno
Ica 90%
75%
41%
Juliaca
100%
Arequipa 0%

25%
Moquegua
0%
Tacna
RED ASISTENCIAL JUNIN

Hosp. Nac. Ramiro Priale P. III - 1 62.00%

Hospital II Alberto Hurtado A. II - 1 87.00% RED ASISTENCIAL AYACUCHO

CAP II HUANTA I-3 28%

Hospital I Selva Central y ET II - 1 68.00%
CAP III METROPOLITANO I-3 29%
Hospital I Río Negro I-4 60.00%
P.M. HUANCAPI I-2 28%

Hospital I Tarma I - 4 70.00% P.M. HUANCASANCOS I-2 28%

P.M. VILCASHUAMAN I-2 28%

CAP III Mantaro S/C 74.14%
P.M. CANGALLO I-2 28%
Policlínico Metropolitano I-4 40.33%
P.M. QUEROBAMBA I-2 28%
CAP II Chilca I-3 61.30% P.M. SAN MIGUEL I-2 28%

CAP II Chupaca S/C 57.42% P.M. SAN FRANCISCO I-2 28%

RED ASISTENCIAL PASCO

CAP I Junín I-2 41.00%
CAP II VILLA RICA I-4 58%
CM Concepción I-2 40.00% RED ASISTENCIAL HUANUCO

CAP I Pichanaqui S/C 35.47% NO HIZO AUTOEVALUACION ULTIMO 12 MESES

RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA

Posta Meédica Morococha I-2 42.80%
NO HIZO AUTOEVALUACION ULTIMO 12 MESES
 SEMAFORIZACION
Red (Ejemplo)

• Listado de los EESS de su Red

ordenado por categoría.

• Agregar el puntaje final de la

autoevaluación 2016

• Semaforizar de la Siguiente
Manera:

– Rojo = No realizó autoevaluación

– Naranja = Puntaje debajo del 50%
– Amarillo =Puntaje entre 50 y 75%
– Verde = Puntaje sobre 75%
 ESCENARIOS Y LISTAS DE VERIFICACIÓN

LISTA DE VERIFICACION 1: CONDICIONES

VERIFICADOR / RESULTADO (SI=1, NO=0)* EESS 1 EESS 2
El establecimiento de salud está categorizado

PARA LA AUTOEVALUACION
Cuenta con responsable de calidad
Cuenta con las normas técnicas de acreditación
Cuenta con listado de estándares según categoría
Cuenta con “Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
Cuenta con el anexo 8 del listado de estándares
Cuenta con aplicativo
Tiene acceso a computadora con el aplicativo instalado
Las jefaturas conocen el listado de estándares
Los evaluadores internos han sido capacitados
La autoridad institucional ha designado formalmente al equipo

PROCESO DE AUTOEVALUACION
de evaluadores internos

LISTA DE VERIFICACION 2:
Se ha elaborado el Plan de autoevaluación
Se ha comunicado formalmente el inicio de la autoevaluación
Se aplicó el listado de estándares
Se ingresaron los resultados al aplicativo informático y se
cuenta con reporte
Se ha elaborado el Informe Técnico de Autoevaluación
Se ha comunicado a las autoridades los resultados de la
autoevaluación
Los evaluadores internos han sido designados formalmente
LISTA DE VERIFICACION 3: CALIDAD DEL PROCESO DE

Los evaluadores internos han sido capacitados

La autoevaluación está en el Plan operativo institucional
Se han aplicado los criterios de evaluación correspondiente a la
Categoría
Solo se han aplicado los criterios de evaluación
AUTOEVALUACION

correspondientes al subsector de salud

El Informe Técnico de Autoevaluación identifica las fuentes por
cada criterio de evaluación
El Informe Técnico de Autoevaluación contiene
recomendaciones
Las autoridades del establecimiento de salud conocen los
resultados de la autoevaluación
Las autoridades del establecimiento de salud documentan que
han dispuesto el cumplimiento de las recomendaciones
Se cuenta con algún mecanismo documentado de seguimiento
del cumplimiento de los estándares.
Paso 2: Intervención por Escenarios
• Escenario 1: No se ha realizado
autoevaluación en el último año
• Intervención 1. tiene por objetivo
lograr que el establecimiento de
salud inicie la autoevaluación.
– Si no esta categorizado, inicie el
proceso respectivo.
– Si esta categorizado, aplicar las Listas
de Verificación 1 y 2, y comunique
resultados al responsable de calidad
de la Red
– Red coordina asistencia técnica.
• Escenario 2: Puntaje final de la
autoevaluación está debajo del 50%.
• Intervención 2. tiene por objetivo
controlar la calidad del proceso de
autoevaluación e iniciar las acciones de
mejora.
– Aplicar la Lista de Verificación 3
– Según los resultados de la aplicación
de la Lista de Verificación 3, realizar
las correcciones necesarias para:
• Garantizar un correcto proceso de
autoevaluación
• Iniciar las acciones de mejora.
• Dar asistencia técnica en los ítems que se
considere necesario.
• Difundir el listado de estándares entre las
autoridades del EESS.
• Escenario 3: Puntaje final de la
autoevaluación está entre el 50 y 75%.
• Intervención 3. tiene por objetivo mantener
la calidad del proceso de autoevaluación y
fortalecer las acciones de mejora.
– Aplicar la Lista de Verificación 3
– Semaforizar los macroprocesos según sus
resultados
• ROJO: <50%
• AMARILLO: 50 a 85%
• VERDE: >85%
– Según los resultados de la aplicación de la Lista de
Verificación 3, realizar las acciones necesarias para
lograr el cumplimiento de los estándares
– Elabore un cronograma de seguimiento a las áreas
responsables de los macroprocesos (MP) en rojo y
amarillo, de modo que en la próxima autoevaluación
no se encuentre ningún MP en rojo y se incremente
el número de MPs en verde. En los MPs en verde,
se realizará una visita para verificar el
mantenimiento del cumplimiento de los estándares.
• Escenario 4: Puntaje final de la
autoevaluación está sobre el 75%.
• Intervención 4. tiene por objetivo
mantener la calidad del proceso de
autoevaluación, fortalecer las acciones
de mejora y lograr el puntaje necesario
para solicitar la evaluación externa.
– Aplicar la Lista de Verificación 3.
– Según los resultados, realizar las acciones
necesarias para lograr el cumplimiento de los
estándares.
– La Dirección del ES debe comprometer a las
autoridades institucionales a desarrollar
proyectos de mejora y un cronograma de
acciones de mejora para lograr la
acreditación.
– Debe prepararse un Informe Memoria
Institucional que será revisado por la OGC, el
cual luego estará a disposición de los
evaluadores externos.
– El responsable de calidad en la instancia
inmediata superior, hará una visita de control
de calidad del proceso de autoevaluación.