• Evaluación del cumplimiento del protocolo del Ministerio de
Salud Publica en el manejo de preeclampsia severa o grave en pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Docente Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, periodo enero-abril 2019. importancia • La hipertensión arterial específica del embarazo recibe el nombre de preeclampsia y, en general, se instala a partir de la semana 20, especialmente en el tercer trimestre. La preeclampsia puede evolucionar hacia la eclampsia, una forma grave de la enfermedad, que pone en riesgo la vida de la madre y del feto. • . Es importante indagar sobre este tema, debido a que la preeclampsia es a menudo es la antesala o inicio de la hipertensión gestacional. Mientras que la alta presión arterial durante el embarazo no indica necesariamente la preeclampsia, puede ser una señal de otro problema. La preeclampsia afecta por lo menos 8.5% de los embarazos. Planteamiento del problema. • Los trastornos hipertensivos del embarazo son problemas médicos importantes que explican una proporción elevada de complicaciones maternas y fetales. La preeclampsia constituye la más grave de las complicaciones hipertensivas del embarazo y puede resultar catastrófica si pasa inadvertida, sin tratamiento o si evoluciona hacia una eclampsia. • Uno de los trastornos hipertensivos del embarazo más conocidos, tal vez por su gravedad y otras particularidades de la misma es la preeclampsia, un trastorno que se presenta en las mujeres gestantes y se manifiesta usualmente después de la semana 20 de gestación, con hipertensión arterial y la proteinuria; considerándose hasta la actualidad de origen desconocido y de carácter multifactorial, es una de las complicaciones del embarazo que por estas mismas razones dificulta su prevención, esto debido a que los factores asociados a su aparecimiento varían de acuerdo a las circunstancias y ambientes en los que se ha estudiado, hablándose incluso de una interacción. • Para iniciar, podemos decir que los trastornos hipertensivos de la gestación es la cusa número uno en el mundo de mortalidad materna, por lo que vemos con precaución como la República Dominicana, ocupa el cuarto lugar en deceso de embarazadas N.V en América Latina y el Caribe, en el año 2018la mortalidad materna en el país fue de 197 casos • De esta manera nos vemos motivados a realizar este estudio y así diseñar una guía de seguimiento para el cumplimiento del protocolo del Ministerio de Salud Publica en el manejo de preeclampsia grave en pacientes que acuden a la emergencia de Hospital Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia • ¿Cuál sería la guía de seguimiento que permitiría un fiel cumplimiento del protocolo del Ministerio de Salud Publica en el manejo de preeclampsia grave en pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Docente Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, periodo enero-abril • Objetivo general • Diseñar una guía de seguimiento para el cumplimiento del protocolo del Ministerio de Salud Publica en el manejo de preeclampsia severa o grave en pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Docente Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, periodo enero-abril 2019 • Objetivos específicos • Describir las características sociodemográficas de las pacientes con preeclampsia severa o grave. • Identificar los antecedentes familiares y patológicos personales de la paciente con preeclampsia severa o grave. • Determinar el diagnóstico con el cual fue ingresada la paciente con preeclampsia grave. • Especificar la categoría del personal médico de la emergencia del hospital bajo estudio. • Elaborar una guía de seguimiento para el cumplimiento del protocolo en el manejo de la preeclampsia grave. • Preclampsia • La preeclampsia constituye una de las alteraciones inducidas por el estado gravídico. Normalmente, se desarrolla después de la 20ª semana de gestación en una mujer que anteriormente era normotensa. También se puede definir como una enfermedad multisistémica vasoespástica, caracterizada por hemoconcentración, hipertensión y proteinuria, siendo la hipertensión el síntoma más significativo. • . La hipertensión se define como la elevación de las presiones sistólica o diastólica a valores igual o superiores a 149/90 mmHg. Es de notar que la presión arterial debe permanecer elevada en al menos dos momentos con el espaciamiento de 6 horas • Epidemiología • La incidencia de preclampsia es de un 3-10%. Es más frecuente en nulíparas. • La preeclampsia es una patología hipertensiva del embarazo que complica entre el 1 y el 8% de los embarazos. • ; son responsables de un 15% de las muertes maternas y la primera causa de mortalidad fetal • Etiología • La preeclampsia se caracteriza por ser una enfermedad de teoría, a través de esta se han descritos ciertas etiologías: • Daño endetuional severo. • Susceptibilidad genética. • Causas inmunológicas por producción insuficiente de anticuerpos bloqueadores. • Alteración en la reactividad vascular. • Alteraciones en el riego sanguíneo. • Disminución en el volumen intravascular • Disminución en la filtración glomerural con restencion de sal y agua. • Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central. • Coagulación intravascular diseminada. • Isquemia del musculo uterino. • Desnutrición. • Presencia de un parasito • Factores de riesgos • Los factores de riesgo son: la nuliparidad, hipertensión crónica preexistente, patología vascular, diabetes mellitus preexistente o gestacional, preeclampsia en embarazos anteriores, embarazo múltiple, obesidad, trastornos trombóticos • Los factores maternos • >35 años • < 25 • Historia familiar de preeclampsia • Antecedentes de presión arterial diastólica de 80 mmHg o más • Diabetes asociada, obesidad, hipertensión crónica y enfermedad renal • Anticuerpos antifosfolípidos / factor v Leiden • Sistema cardiovascular • Generalizada vasoconstricción y disminución del volumen circulante Insuficiencia ventricular izquierda • Aumento de la permeabilidad vascular y edema • • Sistema nervioso • Dolor de cabeza, alteraciones visuales, vómitos, confusión, hiperreflexia debido a la alteración de la perfusión cerebral. • Hemorragia cerebral debido a la severa hipertensión sistólica • Convulsiones debido a la irritabilidad cerebral Krishnachetty, B. Plaat, F. y Charlotte, Q. - Manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo. Disponible en: https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/2e8d26b791e1998c53 f7d7869e84bda3-Tut-304-Manejo-de-los-trastornos-hipertensivos-del-EMBARAZO.pdf • Sistema respiratorio • Edema generalizado con edema de las vías respiratorias superiores • Edema pulmonar no cardiaco debido a la fuga capilar • • Sistema renal • Endoteliosis capilar glomerular y microtrombos • La tasa de filtración glomerular está reducida • Reducción del aclaramiento de urea y ácido úrico en suero aumentado marcador de la gravedad • Proteinuria e hipoproteinemia • Fetal • Disminución de la perfusión placentaria • Isquemia y el infartoplacentario • Pequeño para edad la gestacional • Desprendimiento de placenta • Trabajo de parto prematuro • Hipertensión crónica • Se define como una hipertensión presente antes del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. La hipertensión diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste a las 12 semanas tras el parto, se clasifica también como hipertensión crónica • Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica • La preeclampsia sobreañadida a una hipertensión crónica comporta un empeoramiento del pronóstico materno-fetal. El diagnóstico es difícil y se deberá sospechar siempre ante la aparición de uno o más de los signos o síntomas de afectación multiorgánica descritos antes en la preeclampsia. En gestantes con enfermedad renal crónica el diagnóstico se realizará ante un incremento brusco de la hipertensión y de la proteinuria • Hipertensión gestacional • Se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación. Dentro de este grupo se incluyen un grupo heterogéneo de procesos cuyo diagnóstico se realizará en la mayor parte de ellos de forma retrospectiva. Así, una hipertensión gestacional puede corresponder a: • Una preeclampsia en fase precoz en la que aún no haya aparecido la proteinuria. • Preeclampsia – eclampsia • Se define como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria. Excepcionalmente en casos de hidrops o enfermedad trofoblástica gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas. Se considera preeclampsia severa cuando existe una TA sistólica ≥160 mmHg y/o una TA diastólica ≥110 mmHg con proteinuria o si existe hipertensión asociada a proteinuria severa (≥ 2 gramos en orina de 24 horas). • Signos y síntomas • Clínicamente, la preclampsia se presenta como una hipertensión de inicio reciente en una mujer previamente normotensa, con lecturas de presión arterial sistólica y diastólica de ≥140 y ≥90 mmHg, respectivamente, en 2 ocasiones separadas que tienen al menos 6 horas de diferencia, junto con proteinuria que se desarrolla después 20 semanas de gestación • Otros signos y síntomas pasan por cefaleas, trastornos de la visión, epigastralgias y / o dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, oliguria/ anuria, hiper-reflexión y convulsiones. De notar que cuando aparecen convulsiones este cuadro pasa a denominarse eclampsia, éstas pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo, durante el parto o en las primeras 72 horas posparto. • Diagnóstico • La pre-eclampsia se caracteriza por la tríada sintomática: edema, hipertensión y proteinuria. La hipertensión arterial es condición "sine qua non" y deberá estar acompañada de edema o proteinuria o ambas. La aparición de estas manifestaciones, principalmente en primigestas, o el agravamiento de cuadro hipertensivo, después de la vigésima semana, sugieren el diagnóstico. • . La propedéutica de laboratorio dependerá de la gravedad de cada caso y de las posibilidades para su realización e incluye: Hemograma completo con recuento de plaquetas, proteinuria de cinta y / o de 24 horas, urea y creatinina, orina tipo I, ácido úrico, perfil hemolítico (DHL), enzimas hepáticas (TGO y TGP) y bilirrubinas totales y fracciones. • Criterios de mayor certeza de preeclampsia • Oliguria: menos de 500 ml de orina en 24 horas • Cefalea • Epigastralgia • Tinnitus • Fosfenos • Plaquetas: menor de 100 mil • Creatinina: mayor de 1.2 mg/dl (a menos que no se sepa que estaba Elevada antes) • Aumento de las transaminasas séricas • Preeclampsia severa • Cifras tencionales iguales o mayores a 160/100 mm Hg, proteinuria igual o mayor de 2.0 gramos gramos por litro en orina de 24 horas o mas de 2++ con tirilla coloritmatica. • Prevención • Un enfoque clave de la atención prenatal de rutina es monitorear los embarazos para detectar signos y síntomas de preeclampsia. Si se hace el diagnóstico, el tratamiento definitivo es el parto para prevenir el desarrollo de complicaciones maternas o fetales a partir de la progresión de la enfermedad • No hay evidencia para recomendar restricción de sal en la dieta, reposo o uso de vitaminas C o E para prevenir el preeclampsia. El uso de ácido acetilsalicílico a bajas dosis (100 mg / día) promueve una reducción discreta del riesgo de preeclampsia y debe reservarse para grupos de riesgo. Puede ser administrado desde el inicio de la gestación y mantenido hasta el parto. En cuanto al calcio, en poblaciones con dieta pobre en ese mineral, se debe recomendar mayor aporte por medio de la dieta o suplementación diaria con 500 a 1.000 mg / día • Tratamiento • Intervenciones para reducción de incidencia de preeclampsia • Administración oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los días a partir de la semana 12 de la gestación y hasta el día del parto a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. • Administración oral de calcio en dosis de 1.200 mg por día a todas las mujeres embarazadas a partir de la semana 14 de gestación. • Profilaxis y prevención de enfermedad infecciosa dental, gingivitis y lesión de cavidad oral durante el periodo prenatal • Tratamiento de la preeclampsia no severa • En embarazo menor de 37 semanas • Si la condición materna y fetal es estable, los exámenes de laboratorio se encuentran en límites normales, continuar el embarazo de manera ambulatoria. • Controles médicos cada semana • Criterios para finalización del embarazo • Aumento de los valores de las cifras tensionales. • Aumento en los valores de la proteinuria. • Elevación de los parámetros de pruebas renales, hepáticas, trombocitopenia. • Restricción del crecimiento fetal intrauterino. • Obligoamnios severo. • 37 semanas o más sin labor de parto • Tipo de estudio: • Este estudio es observacional, descriptivo, de corte transversal, prospectivo • Tiempo de estudio: • Este estudio se realizó durante los meses de enero – abril del 2019 • Universo de estudio: • Las pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa o grave que asistieron a la emergencia del Hospital Docente Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia durante los meses enero –abril del 2019 • Muestra de estudio: • Se tomó una muestra probabilística de 151 pacientes, la cual fue calculada en la calculadora de tamaño de muestra Survey Monkey donde: • Tamaño de la población: 541 • Nivel de confianza: 85% • Margen de error: 5%