ATLS

CEDERA KEPALA

M. Rizky Ashary
Ghiffari
Priska Yudina Utami Sofwan

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD KOTA BANDUNG

PENDAHULUAN
– Cedera kepala adalah jenis trauma yang paling sering ditemukan di UGD
– Banyak pasien dengan cedera otak yang berat meninggal sebelum mencapai rumah sakit
– Faktanya hampir 90% kematian berkaitan dengan trauma pra-rumah sakit
– Sekitar 75% pasien dengan cedera otak yang menerima perhatian medis dapat dikategorikan
dalam cedera ringan, 15% cedera sedang, dan 10% cedera berat
– AS : 1.700.000 orang yang mangalami trauma cedera otak terjadi setiap tahun, termasuk 275.000
orang mendapatkan perawatan RS dan 52.000 orang meninggal
– Survivor dari trauma cedera otak sering disertai dengan gangguan neuropsikologis yang
mengakibatkan kecacatan yang berdampak pada pekerjaan dan aktivitas social -> 80.000 –
90.000
– Triage dalam cedera otak tergantung tingkat keparahan cedera dan fasilitas yang tersedia
– Apabil fasilitas tidak mempunyai dokter bedah saraf , pastikan rujukan setuju dengan fasilitas
perawatan yang lengkap ditempat yang dituju
– Konsultasikan segera kepada dokter bedah saraf secepatnya untuk pengobatan terapi.
 ANATOMI KRANIAL
– SCALP
Memiliki suplai darah yang melimpah
– Tengkorak
Memiliki dasar yang irregular dan permukaannya dapat berkomtribusi terhadapa cedera saat otak
bergerak dalam tengkorak ketika akselerai dan deselerasi terjadi saat peristiwa trauma. Dalam fossa
anterior terdapat lubus frontalis, pada fossa tengah terdapat lobus temporalis dan pada fossa posterior
terdapat batang otak dan cerebellum
– Meningeal
Meningeal melapisi otak dan memiliki 3 lapisan yaitu durameter, arachnoid meter, dan piameter.
Durameter itu kuat, membrannya fibrosa yang melekat kuat pada permukaan internal tengkorak. Pada
bagian tertentu dura terbagi menjadi 2 bagian yang menutupi sinus vena besar yang menyediakan
drainase
Sinus sagitalis superior garis tengah mengalir ke kedua sinus sigmoid dan transversal. Arteri
meningealis terletak diantara dura dan permukaan internal tengkorak di rongga epidural -> epidural
hematom -> sinus dura dan fraktur tengkorak.
Arachnoid meter tipis dan tranparan dan tidak melekat pada durameter sehingga terdapat rongga
subdural yang mana dapat terjadi sebuah perdarahan -> subdural hematom -> vena yang berasal
dari permukaan otak yang menuju ke vena sinus
Piameter melekat kuat pada permukaan otak, LCS mengisi rongga subaracknoidalis, sebagai
bantalan otak dan sumsum tulang belakang -> subaracknoid hematom -> kontusio otak dan cedera
pembuluh darah utama pada pangkal otak
– Otak
Terdiri dari cerebrum, batang otak, cerebellum. Cerebrum terdiri dari hemisfer kiri dan kanan yang
dipisahkan oleh falx cerebri. Hemisfer kiri berfungsi untuk pusat Bahasa, lobus frontalis mengontrol
fungsi eksekutif, emosi, fungsi motoric, ekspresi bicara. Lobus parietalis mengarahakan pada fungsi
sensoris dan orientasi spasialis. Lobus termporalis mengatur fungsi memori, dan lobus oksipitalis
mengatur penglihatan. Batanf otak terdiri dari midbrain, pons, dan medulla. Midbrain dan pons atas
berisikan sistem aktivasi reticular yang berfungsi untuk keadaan waspada. Pusat vital cardiorespirasi
berada dimedulla. Lesi padabatang otak dapat menyebabkan deficit neurologis. Cerebellum fungsi
untuk koordinasi dan keseimbangan
– Ventrikuler sistem
Berisikan LCS dan aquaductus. Kerusakan dapat menyebabkan ganguan absorbs dan peningkatan
tekanan intracranial -> CT-Scan
– Intrakranial kompartemen
Tentorial cerebri membagi rongga intracranial menjadi supratentorial dan kompartemen
infratentorial. Midbrain melewati suatu celah yang disebut hiatus tentorial atau notch -> Nervus
occulomotoris & jaras parasimpatis. Bagian otak yang sering terjadi herniasi pada bagian medial dari
lobus temporalis yang dikenal dengan uncal
– ICP
FISIOLOGI
Peningkatan tekanan intracranial akan mengurangi perfusi le otak dan menyebabkan iskemia,
normalnya sekitar 10 mmHg
– Hukum Monro – Kellie -> total volume intracranial harus konstan
– CBF (aliran darah otak)
Aliran darah otak pada pasien trauma cedera otak yang cukup parah mengurangai aliran tersebut
pada jam pertama setelah cedera. Penurunan CBF menunjukkan tidak tercukupi kebutuhan
metabolic otak setelah cedera. Pembuluhdarah otak prekapilari tipikal biasanya dapat kontriksi atau
dilataso akibat respon dari perubahan rata-rata MAP dan juga perubahan PaO2 dan PaCO2. CPP =
MAP-ICP. MAP normal 50-150 yang mana akan terjadi autoregulasi untuk mempertahankan CBF
konstan. MAP yang rendah menyebabkan iskemik dan infark dan yang tinggi akan menyebabkan
edema
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
Epidural Hematom
– Perdarahan epidural sering terjadi di area temporal yang disebabkan oleh
robeknya arteri meningea media
Subdural hematom
– Perdarahan ini terjadi akibat robekan pembuluh darah di korteks serebri
Kontusio dan perdarahan
intraserebral

– Kontusio serebri sering terjadi sebagian besar di lobus frontal dan temporal
Klasifikasi GCS 13-15 9-12 3-8
Cedera otak ringan Cedera otak sedang Cedera otak berat

Management awal Tanyakan mengenai riwayat penggunaan obat antikoagulan Evaluasi dari bedah saraf atau perlu Konsultasi segera kepada bedah saraf atau perlu
dirawat di rawat

Dapat dipulangkan apabila tidak Dapat akui sebagai cedera Primary survey dan lakukan resusitasi Primary survey dan lakukan resusitasi
memenuhi kriteria yang ada kepala dengan indikasi dibawah
ini

Menentukan mekanisme kejadian. tidak memiliki CT scan, Ct scan Dikonsultasi ke bedah saraf dan dilakukan Lakukan intubasi untuk menjaga pernafasan
Waktu kecelekaan, GCS awal, abnormal, fraktur tengkorak. evaluasi dan tatalaksana selanjutnya
pusing, kejang, nyeri kepala hebat, Kebocoran LCS
lupa ingatan dll

Secondary survey fokus terhadap Defeisit focal Fokus terhadap pemeriksaan neuorologis Lakukan tatalaksana apabila terjadi hipotensi.
pemeriksaan neurologis Hipovolemi, dan hipoksia

GCS tidak membaik selama 2 Secondary survey dan riwayat penyakit Fokus terhadap pemeriksaan neuorologis
jam

Secondary survey dan riwayat penyakit

Klasifikasi GCS 13-15 9-12 3-8
Cedera otak ringan Cedera otak sedang Cedera otak berat

Diagnosis Ct scan untuk menentukan lesi Ct scan abnormal. Fraktur Ct scan pada semua kasus Ct scan pada semua kasus
pada otak tenggkorak asda Evaluasi secara hati-hati
Transfusi darah Transfusi darah

Management Pemeriksaan secara berkala hingga Pemeriksaan secara berkala, Pemeriksaan berkala, Pemeriksaan yang berulang,
sekunder GCS pasien 15 ulangi CT scan mempertimbangkan pemeriksaan CT PaCO3 35-40 mmHg
scan 12-18 jam berikutnya Pemeberian manitol
PaCO2 tidak boleh di bawah 25
Dispotition Pulangkan apabila tidak ditemukan Segera mendapatkan Ulangi ct scan apabila mengalami Lakukan segera oleh bedah saraf
kelainan penanganan dari bedah saraf perburukan atau ditemukan kelainan
Observasi perbaikan dari pada saraf dan perlu di tatalaksana
kelainan saraf seperti cedera kepala berat
Rawat di trauma center
 Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

Pemeriksaan neurologi terbatas

Pemeriksaan rontgen vetebra servikal dan lainnya sesuai indikasi

Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urin

Pemeriksaan CT scan kepala merupakan indikasi bila memenuhi kriteria

kecurgiaan perlunya tindakan bedah saraf

Observasi dan dirawat di RS Dipulangkan dari RS

•Ct scan tidak ada

•Ct scan abnormal
•Tidak memenuhi kriteria rawat
•Semua cedera tembus
•Diskusikan kemungkinan kembali
•Riwayat hilang kesadaran
ke rumah sakit bila memburuk
•Kesadaran menurun
dan berikan kertas observasi
•Nyeri kepala sedang-berat
•Jadwalkan untuk kontrol ulang
•Intoksikasi alkohol
•Fraktur tulang
•Kebocoran LCS: rhinorea-otorea
•Tak ada keluarga dirumah
•GCS<15
•Defisit neuorologi fokal
 Penanganan Cedera kepala
ringan
– Hati-hati pasien cedera kepala yang mengonsumsi
obat antikoagulan karena harus di CT scan segera.
Ditakutkannya terjadinya perdarahan yang luas.
– Bila ct scan tidak ada. Pemeriksaan foto polos
dapat dilakukan untuk cedera kepala tumpul dan
tajam, jika foto polos kepala (schedel) dilakukan
carilah gamabaran fraktur linear atau depresi,
posisi glandula pineal di garis tengah, batas air-
udara di daerah sinus, pneumosefal, fraktur
tulang wajah, dan benda asing. Foto polos jangan
sampai menunda transfer pasien ke rumah sakit.
Penangan cedera kepala sedang

– Pada pasien dengan cedera kepala sedang biasanya menunjukan gejala

bingung atau mengantuk dan dapat disertai defisit neurologis fokal seperti
hemiparases. Pasien harus dirawat di ruang perawatan insentif atau yang
setara, dimana dapat dilakukan observasi ketat dan pemeriksaan ct scan
serial 12-24 jam.
 Penanganan cedera kepala berat

– Pasien dengan cedera kepala berat tidak

dapat melakukan pemerintah sederhana
walaupun keaadaan kardiopulmonalnya
stabil. Pasien dengan kondisi seperti ini
harus mendapatkan tindakan yang tepat
dan cepat.
PRIMARY SURVEY AND
RESUSCITATION
 AIRWAY AND BREATHING

 Intubasi endotrakheal dini segera dilakukan pada pasien koma

 Berikan ventilasi dengan O2 100% hingga hasil AGD diperoleh.
Pertahankan saturasi O2 >98%
 CIRCULATION

 Hipotensi biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak

 Segera lakukan stabilisasi agar mencapai euvolemia dengan
produk darah atau larutan isotonik
 Pasien hipotensi yang tidak bereaksi terhadap stimulasi apapun
dapat memberi respon normal segera setelah tekanan darah
diperbaiki
 Pertahankan SBP ≥100mmHg pada pasien usia 5-69 tahun atau
≥110mmHg pada pasien usia 15-49 tahun atau usia > 70 tahun
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Bila status kardiopulmoner pasien sudah stabil  lakuakn

pemeriksaan neurologis cepat dan terfokus
 GCS
 Refleks cahaya pupil
 Defisit neurologis fokal
Hal yang sering menyertai cedera otak:
 Konsumsi obat-obatan
 Keracunan alkohol
 Cedera lainnya
 Pasien koma  bangkitkan respon motorik dengan
merangsang/mencubit otot trapezius atau menekan dasar kuku
pasien atau menekan supraorbital ridge
 Bila respon bervariasi, Gunakan respon motorik terbaik  lebih
akurat
 Doll’s eye movements (oculocephalic)  (hati2 cedera servikal!),
tes kalori dengan suhu dingin (oculovestibular) dan refleks kornea
ditunda sampai ada dokter ahli bedah saraf
 ANESTESI, ANALGETIK, DAN SEDATIF

 Penggunaan obat-obat ini harus hati-hati. Kelebihan penggunaan

agent dapat mengakibatkan terlambatnya deteksi progresi cedera
kepala serius, mengganggu respirasi
 Gunakan obat short acting, sedasi ringan dan anti nyeri dengan
dosis terendah
SECONDARY SURVEY
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Pemeriksaan serial GCS

 Tanda lateralisasi
 Reaksi pupil
 Pemeriksaan neurologis lainnya (cranial nerves, motorik, sensorik,
refleks)

Tanda awal herniasi lobus temporal (uncal)  dilatasi pupil + refleks

cahaya turun
Trauma langsung pada mata  respon pupil abnormal
PROSEDUR DIAGNOSTIK
 CT SCAN

 Pembengkakan kulit kepala

 Perdarahan sub galeal di tempat benturan
 Garis fraktur  lebih jelas pada CT scan bone window
 Penting! :
 Perdarahan intrakranial
 Kontusio
 Pergeseran garis tengah (midline shift)  efek massa
Pergeseran >5mm indikasi operasi untuk evakuasi bekuan darah atau
kontusio
 Obliterasi sisterna basalis
TERAPI MEDIKAMENTOSA
 Tujuan utama: mencegah kerusakan sekunder otak yang
telah cedera
Prinsip dasar:
 bila sel saraf diberi suasana optimal untuk pemulihan, maka
diharapkan sel tersebut dapat berfungsi normal kembali
 CAIRAN IV

 Cegah hipovolemia maupun hipervolemia

 Hindari cairan hipotonis
 Hindari cairan mengandung glukosa  hiperglikemia  merusak
otak yang telah cedera
 Dianjurkan  Ringer Lactat atau garam fisiologis
 Hati-hati hiponatremia, karena berhubungan dengan edema otak
 KOREKSI ANTIKOAGULAN

 Hati-hati dalam menangani pasien CK yang mengonsumsi antikoagulan atau antiplatelet

 Cek INR dan CTscan
 HIPERVENTILASI

 Pertahankan keadaan normokarbia (PaCO2 35 – 45 mmHg)

 Hiperventilasi  menurunkan kadar PaCO2  vasokonstriksi
pembuluh darah otak  prolonged  cerebral ischemia
 Hal ini terjadi bila PaCO2 < 30 mmHg
 Hypercarbia (PaCO2 > 45 mmHg )  vasodilatasi  TTIK
 MANNITOL

 Digunakan untuk menurunkan TIK

 Sediaan: larutan 20% (20 gr mannitol per 100 ml cairan)
 KI: hipotensi (SBP <90 mmHg)
 Dosis: 0,25-1 gram/kgBB
 HYPERTONIC SALINE

 Dapat digunakan untuk menurunkan TIK

 Konsentrasi 3% sampai 23,4%  bisa digunakan untuk pasien
hipotensi
 BARBITURAT

 Barbiturat dosis tinggi direkomendasikan untuk mengontrol

peningkatan TIK yang refrakter terhadap pengobatan medikal
maupun surgikal.
 Namun tidak direkomendasikan pada keadaan hemodinamik yang
tidak stabil
 ANTIKONVULSAN

 Epilepsi pasca trauma terjadi pada 5% pasien yang dirawat di RS

dengan cedera kepala tertutup dan 15% pasien dengan CKB
 3 faktor yang mendasari:
 Kejang awal yang terjadi dalam minggu pertama
 Perdarahan intracranial
 Fraktur depresi
Antikonvulsan dapat menginhibisi recovery otak, jadi hanya gunakan saat diperlukan
 Fenitoin atau fosfenitoin adalah obat yang biasanya dipakai pada fase akut
 Dosis awal: 1 gr Fenitoin IV kecepatan < 50 mg/menit. Maintenance dose
100mg/8jam
 Valium (Diazepam) atau ativan (Lorazepam) dapat ditambahkan sampai kejang
berhenti
 Prolonged seizure (30-60 menit) dapat mengakibatkan cedera otak sekunder
TATALAKSANA
PEMBEDAHAN
 LUKA KULIT KEPALA

 Bersihkan secara adekuat dan jahit

 Perdarahan  balut tekan, kauterisasi maupun ligasi pembuluh
besar, lalu jahit
 Bila terlihat CSF pada luka, menunjukkan adanya robekan dura
 FRAKTUR DEPRESI TULANG TENGKORAK

 Membutuhkan operasi bila tebal depresi lebih dari ketebalan

tulang di dekatnya atau luka terbuka dan terkontaminasi
 CT scan: identifikasi derajat depresi dan mengeksklusi intracranial
hematome atau contusion
 LESI MASSA INTRAKRANIAL

 Lesi harus dikeluarkan dan dirawat oleh dokter spesialis bedah saraf

 CEDERA TAJAM PADA OTAK

 Membutuhkan pemeriksaan CT scan dan MRI (untuk cedera tajam ec kayu atau objek
non magnit)
 Berikan antibiotik profilaksis broad-spectrum pada pasien yang terkena cedera tajam,
open skull fracture, kebocoran CSF
 Objek tajam jangan dibuka!  operasi
MATI BATANG OTAK
 DIAGNOSIS

 Tidak ada kemungkinan sama sekali pulihnya fungsi otak

 Kriteria:
 GCS 3
 Pupil tidak bereaksi
 Hilangnya refleks batang otak refleks okulosefalik, kornea, Doll’s eye, dan gag reflek
 Tidak ada usaha nafas spontan pada apnea testing
 Tidak adanya faktor perancu seperti intoksikasi alkohol dan obat-obatan atau
hipotermia
 Pemeriksaan lanjutan:
 EEG : tidak ada aktivitas
 Pemeriksaan Cerebral Blood Flow: No CBF (e.g. Isotope studies, doppler studies,
xenon CBF studies)
 Cerebral angiography
TERIMAKASIH

- HIKMAH INTAN-