Sie sind auf Seite 1von 39

AFECŢIUNI

PLEURO-PULMONARE
SUPURATIVE
BRONSECTAZIILE:
•DEFINITIE:Crestere ireversibila a calibrului
bronsiilor medii (subsegmentare),cu alterari
structurale ale peretelui si obstructie a
ramificatiilor distale (“fund de sac”)
MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al
bronsectaziilor umede (infectate,supurate)):
A) Forma (clasificare):
1. cilindrice (tubulare);
2. moniliforme (varicoase);
3. saculare (ampulare);
4. chistice.
B) Macroscopie:
•Teritoriu atelectatic, retractat;
•Bronsii largite,deformate,cu perete gros si secretii in lumen;
•Continuitate cu bronsii, in majoritate, obstruate prin secretii
si/sau inflamatie fibroasa;
•Suprafata mucoasei tumefiata, inflamata, ulcerata, polipoida.
MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al
bronsectaziilor umede (infectate,supurate)):
C) Microscopie:
•Epiteliu cu zone neoplazice, ulceratii, denudare;
•Ingrosare prin edem, infiltratie celulara inflamatorie (tesut de
granulatie) in corion si submucoasa;
•Glande bronsice dilatate, abcedate sau atrofice;

•Hiperplazie musculara (ocazional atrofie/distrugere);


•Distorsionare sau distrugerea sistemului elastic si muscular
(ocazional alterari cartilaginoase);
•Inlocuire fibroasa a structurii peretelui;
•Neovascularizatie arteriala bronsica cu anastomoze arteriale
bronhopulmonare largi la nivel precapilar(dezvoltate in tesutul de

granulatie).
ETIOPATOGENEZA
Factori patogenici majori:
•Perete bronsic cu rezistenta la deformare compromisa prin
alterari ale sistemului de sustinere:
Cauze:
-inflamatie / necroza;
-dezordini congenitale.
•Tractiune centrifuga crescuta, aplicata peretelui bronsic:
Cauze:
- atelectazie;
- pneumonie;
- fibroza.
Mecanism patogenic
Infecţie bronhopulmonară

Inflamaţie/necroza Pneumonie, atelectazie, fibroză


peretelui bronşic

Perete bronşic Recul elastic crescut


hipercompliant

Bronşiectazii
CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ

SECUNDARE (cauze cunoscute)


– infectii bronhopulmonare;
– inhalare de agenti iritanti;
– obstructie bronsica;
– defecte anatomice congenitale;
– stari imunodeficitare;
– eredopatii cu anomalii ale:
– functiei ciliare;
– viscozitatii mucusului bronsic. –
PRIMITIVE IDIOPATICE (cauze necunoscute
Tablou clinic
Modalitati de manifestare

- supuratie bronsica;
- hemoptizii;
- pneumonie;
- bronhoree purulenta abundenta (50– 200 ml/zi);
- sputa mucopurulenta banala;
- sputa stratificata, uneori fetida;
- focare de raluri umede medii sau groase locale, sibilante difuze.
Examene paraclinice I
•Radiografie
– fara anomalii evidente;
– desen peribronhovascular intarit;
– claritati tubulare (“linie de tramvai”);
– aspect de “bronsie plina”(impact mucoid) sau in
“degete de manuse”;
– claritati inelare cu sau fara linie de nivel;
– opacitati sistematizate, dense, retractile.
•Tomografie computerizata (scanner)
– dilatatii saculare, pseudochistice (“ciorchine de
strugure”)terminate in fund de sac. Apoi obliterare
– dilatatii moniliforme (fund de sac la a 6– a generatie);
– dilatatii cilindrice, terminatie brusca, rectangulara.
Bronşietazie
BRONŞIECTAZIE “ROZETA AMEUILLE”
Triunghi bronşiectatic

Bronşiectazie bilaterală: sprainfecţie


Examene paraclinice II
•Bronhografia
Diagnostic de certitudine
Cilindrice
– diametru marit
– absenta ingustarii normale distale
– terminatie abrupta (“arbore desfrunzit”)
– aglutinare
– uneori:bule de aer in lumen
Varicoase (moniliforme)
– aspect de “cuiburi de randunica” sau “ciorchine de strugure”
- cu sau fara niveluri lichidiene;
BRONHOGRAFIE

BRONŞII NORMALE BRONŞIECTAZII


Examene paraclinice III
Examenul bacteriologic al sputei:
- infectii episodice (netratate), h.influenzae, str.pneumoniae;
- infectii recurente sau cronice (cu tratamente antibiotice repetate);
- staph.aureus, k.pneumoniae, anaerobi (>30% din cazuri);
- in mucoviscidoza, p.aeruginosa,enterobacterii.
Alte date de laborator:
- la puseuri: leucocitoza, anemie, VSH ridicata;
- deficite imune (genetice sau dobandite);
- panhipogamaglobulinemie;
- hipogamaglobulinemii selective (rar);
- anomalii hiperimune;
- panhipergamaglobulinemie (mai ales Ig G).
COMPLICATII
– cronicizare: supuratie ireductibila;
– hemoptizii;
– bronsita difuza obstructiva;
– insuficienta respiratorie cronica;
– cord pulmonar;
– rare in prezent: abcese cerebrale metastatice, amiloidoza.
TRATAMENT
1. Obiective:
– controlul simptomelor, profilaxia agravarii, masuri specifice in
functie de mecanismul de baza;
2. Antibioterapie:
– infectii episodice: ca in bronsitele cronice (microscopie

gram.ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol, doxicilina)– esecuri,


cazuri severe, cronicizari: cultura + ABG, chimioterapie in functie
de identitatea si sensibilitatea germenilor;
ATENTIE LA ANAEROBI ! (≥ 30% din cazuri).
3. Combaterea stazei secretorii:
– drenaj posturnal, secretolitice, hidratare, bronhodilatatoare;
4. Tratamentul insuficientei respiratorii
5. Tratament chirugical:
– bolnavi tineri;
– bronsectazii localizate (chiar bilaterale);
– fara disfunctii respiratorii severe;
– cu hemoptizii mari sau severe;
– interventii: exereze lobare sau segmentare
(uni– sau bilaterale);
– exceptional: arteriografie bronsica + embolizare
(cand exereza nu este posibila).
Abcesul pulmonar este definit ca o necroza a
tesutului pulmonar ca urmare a unei infectii locale microbiene si
formarea unor cavitati ce contin materialul necrotic (devitalizat)
sau/si fluid. Aparitia acestor abcese de mici dimensiuni (sunt
mai mici de 2 cm in diametru) se mai numeste si pneumonie
necrotizanta sau gangrena pulmonara. Specialistii considera atat
pneumonia necrotizanta cat si abcesul pulmonar manifestari ale
aceluiasi proces patologic iar tratamentul neadecvat sau tarziu
administrat are un prognostic nefavorabil de fiecare data.
Clasificare
Abcesele pulmonare sunt clasificate in functie de mai multi
factori, in principal in functie de durata evolutiei si de etiologie.
Astfel sunt descrise abcese acute, cele care au durata mai
scurta de 4-6 saptamani si abcese cronice, care depasesc
aceasta durata. In functie de specia bacteriana incriminata in
aparitia lor sunt abcese pulmonare determinate de Stafilococi si
abcese determinate de germeni anaerobi, cum ar fi Aspergillus.
Cauze
- Afectiuni stomatologice, boala periodontala;
- Afectiuni convulsive;
- Abuz de alcool;
- Disfagie;
- Varsta inaintata si o stare nutritionala deficitara;
- Afectiuni caracterizate prin imunosupresie (infectie HIV,
tratament corticosteroid).
Germeni patogeni
- Pseudomonas aeruginosa;
- Klebsiella pneumoniae;
- S.aureus poate determina abcese multiple;
- Streptococcus pneumoniae;
- Anumite specii de Nocardia;
- Anumite specii de fungi, in special Candida, Aspergillus;
- Anumiti paraziti: Entamoeba histolytica.
Simptomatologie
Simptomele pacientilor cu abces pulmonar variaza in functie de
tipul germenelui care a determinat infectia: anaerob sau aerob.

Pacientii cu abcese pulmoanre cu germeni anaerobi vor


acuza urmatoarele:
- Febra, tuse productiva (sputa are un miros urat si un gust
foarte neplacut);
- Transpiratii nocturne;
- Anorexie si scadere ponderala;
- Hemoptizie;
- Dureri pleuretice, pleurezie.
Investigatiile de laborator includ:
- Hemograma completa, cu determinarea numarului de leucocite
si a formulei leucocitare (sugestiva daca este inclinata spre
stanga);
- Determinarea markerilor inflamatiei: poate stabili (intr-o
oarecare masura) durata procesului, acut sau nu;
- Recoltarea sputei si analiza ei microbiologica;
- Realizarea de culturi din sange.
Investigaţii instrumentale:
- radiologie;
-ecografie;
-tomografie;
-bronhoscopie;
-lavaje bronşice.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este recomandat doar in cazuri foarte
rare cand este vorba de managementul terapeutic al abcesului
pulmonar necomplicat. Principalele indicatii ale tratamentului
chirurgical includ: lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos,
suspiciune de neoplasm, malformatii pulmonare congenitale.
Procedurile chirurgicale presupun realizarea unei lobectomii sau
pneumectomii.

Cand terapia conventionala se dovedeste ineficienta, atunci se


recomanda incercarea de drenare a abcesului sau rezectia lui
chirurgicala.
Complicatii
Cele mai importante si frecvente complicatii ale abcesului
pulmonar sunt:
- Bronsiectazii;
- Bacteriemie cu insamantari septice la distanta (poate fi punct
de plecare pentru un abces cerebral);
- Ruptura abcesului in spatiul pleural, determinand aparitia
empiemului;
- Fibroza pleurala;
- Insuficienta respiratorie;
- Fistula bronhopleurala;
- Fistula pleuro-tegumentara.
abcese pulmonare în faza de constituire
- imagine hidro-aerică localizată în lobul superior drept;
- aspect dupa vomica (săgeată).
în interiorul ariei de condensare pulmonară se observă două imagini
hidro-aerice suprapuse (aspect în gură de cuptor)
ABCES
PULMONAR
IN FAZA CRONICA
“CHIRURGICAL”
Empiemul pleural

Definiţie – empiemul pleural este o


colecţie purulentă care ocupă spaţiul
pleural; el poate fi specific şi nespecific,
acut şi cronic, ale marii cavităţi sau
închistat.
Etiopatogenie
(Empiemul pleural)

Agenţii patogeni incriminaţi uzual în etiologia empiemului


pleural sunt: stafilococul, pneumococul şi germenii anaerobi.
Empiemul pleural este în majoritatea cazurilor secundar unor
leziuni pulmonare septice, localizate subpleural. Deosebim
următoarele forme etiopatogenice:
 Empiem aparent dintr-un focar supurativ pulmonar (pneumonie,
abces etc.)
 Empiem aparent din focare septice adiacente (condrita,
osteomielita coastala sau a sternului, abces subfrenic fistulizat în
pleură, cancer esofagian infectat, diverticul esofagian infectat sau
supurat etc.)
 Empiem aparent în urma plăgilor şi traumatismului toracic,
empiemul postoperator.
 Empiem aparent în urma unor infecţii generale sau la distanţă rar
întâlnite, neavînd o cauză evidentă, se mai numesc “primitive”.
Tablou clinic
(Empiemul pleural)

Semnele subiective:
Durerea, sub formă de junghi toracic;

Dispeneea, generată de durere şi accentuată de tuse;

Tusea “pleurală” seacă, declanşată mai ales la schimbarea


poziţiei;
Vomica este semnul care denotă apariţia fistulei bronho-
pleurale.

Examenul obiectiv:
Inspecţia: bolnavul este în decubit lateral pe partea afectată
pentru a micşora dispneea;
Percuţia: matitate lemnoasă cu pierderea elasticităţii
peretelui toracic; limita superioară a matităţii este în funcţie
de cantitatea lichidului purulent; în colecţiile mici este
orizontală în cele mari este o curbă cu vîrful în axilă – linia
Demoisseau;
Auscultaţia: evidenţiază absenţa murmurului vezicular în
zona de matitate;

Semne generale sunt ale sindromului septic: febră, tahicardie,


Investigaţii paraclinice
(Empiemul pleural)

Examenul radiologic;
Puncţia pleurală;
Toracoscopia videoasistată;
Explorarea pungii pleurale cu
contrast;
Bronhoscopia şi bronhografia;
Ultrasonografia;
Tomografia compiuterizată.
Forme clinice
(Empiemul pleural)

Empiem stafilococic – e frecvent la copii şi are o evoluţie


mai puţin zgomotoasă.
Empiem streptococic – are un tablou clinic foarte grav, de
tip toxicoinfecţios cu alterare rapidă a stării generale. Apare
deobicei din cauza supuraţiilor mediastinale, pulmonare,
abdominale, abcese subfrenice etc.
Empiem pneumococic – are un puroi foarte dens cu multă
fibrină şi are tendinţa spe închistare.
Empiem piocianic – apare des după intervenţiile chirurgicale
pe plămîn. Aspectul puroiului este alb-verzui cu miros
specific.
Empiemul închistat – apare datorită formării bridelor în
cavitatea pleurală.
Empiemul cronic – este o complicaţie care apare după o
evoluţie de 6-8 săptămîni. Cavitatea pleurală care nu are
tendinţă de dispariţie sub tratament medical şi drenaj
trebuie considerată cronicizată.
Cauzele cronicizării sunt: tratament incomplet, tardiv,
incorect, apariţia fistulelor pleuro-pulmonare.
Complicaţii
(Empiemul pleural)

Locale – fistule bronho-pleurale,


pleuro-cutanate, bronho-pleuro-
cutanate;
Generale – insuficienţa cardio-
respiratorie, amiloidoza, sepsisul cu
abcese metastatice la distanţă.
Tratamentul
(Empiemul pleural)

General – antibioticoterapie conform


antibioticogramei în doze mari i/m sau i/v plus
medicaţia pentru redresarea stării generale
(sînge, plasmă, vitamine, tonice generale,
imunostimulante etc.);
Local – puncţie pleurală cu drenarea
cavităţii pleurale şi introducerea medicamentelor
intrapleural;
Chirurgical – decorticarea pleuro-
pulmonară – constă în desfiinţarea totală a pungii
de empiem, decolarea pleurei parietale şi
viscerale; decorticarea pleuro-pulmonară cu
rezecţia pulmonară.