OPEN FRACTURES

FRACTURAS EXPUESTAS
 Es toda solución de
continuidad de un segmento
óseo, en contacto con el
medio exterior sean visibles
o no los extremos
fracturados.

Es una Urgencia
traumatológica por su alto
riesgo de complicaciones:
Infección, osteomielitis,
gangrena gaseosa, muerte.
Galeno: La Supuración es esencial para la
reparación de la herida.
Salerno: Método seco simple para el cuidado de
las heridas.
Hipócrates: Antisepsia, Vendajes, REDUCCIÓN,
Férula y tracción.

Ambrosio Pare: uno de los medios para curar las

heridas es mantenerlas bien limpias, fue el
primero en describir una fractura expuesta tratada
con éxito sin amputación.
Joseph de Sault: definió el DESBRIDAMIENTO.
Joseph Lister: introducción de LA ANTISEPSIA
quirúrgica con acido carbólico. DESBRIDAMIENTO
Y SOLUCIONES ANTISÉPTICAS.
Dr. Orr: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO:
Desbridamiento primario =REDUCCIÓN PRIMARIA
Inmovilización completa =DRENAJE CURACIÓN
GUSTILLO ANDERSON- MENDOZA: En 1976 dieron guías
para el manejo de las fracturas expuestas:
• Toda fractura expuesta DEBE TRATARSE COMO URGENCIA
• Se insiste en el DESBRIDAMIENTO Y LA IRRIGACIÓN COPIOSA
LAVADO A CHORRO DE FRACTURAS TIPO III
• ANTIBIÓTICOS I.V. antes, durante y después de la cirugía.
• CIERRE PRIMARIO en fracturas tipo I y algunas veces en tipo II,
• CIERRE DIFERIDO en las fracturas tipo III
• FIJACIÓN INTERNA PRIMARIA: Reparación vascular
• FIJACIÓN EXTERNA ESQUELÉTICA: Inmovilización con
tracción esquelética.
 El 30% de los pacientes son poli traumatizados.

 Existe un daño variable a tejidos blandos y

compromiso óseo.

 Son HERIDAS CONTAMINADAS con crecimiento

bacteriano en un 60-70%.

 Las heridas requieren TRATAMIENTO DE

URGENCIA.30% de los pacientes tienen lesiones
en otros sistemas.
 MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA FRACTURA EXPUESTA

• DIRECTO: por trauma asociados a

lesiones de alta energía como ser:
por accidentes automovilísticos,
atropellamientos, aplastamientos,
por herida de arma de fuego.
Estas tienen mayor riesgo de infección.

• INDIRECTO: cuando la punta ósea

perfora la piel de adentro hacia
afuera, dando lugar a una herida
pequeña, poco sucia y de menor
gravedad ej: Torsión de la pierna por
caída de esquí.
 OBJETIVOS DE LA CLASIFICACIÓN:

 SIRVE DE GUÍA PARA EL PRONOSTICO DE

LA LESIÓN.

 ESTABLECER MÉTODOS DE TRATAMIENTO.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

3 Tipos:

Según el tiempo transcurrido

MESS
Gustillo- Anderson
Mendoza
 Recientes o
contaminadas
Hasta 8 horas
Herida pequeña o puntiforme
Sin contusión, producidas por
el hueso al fracturarse
Afectación grave de partes
blandas
Tardías o
infectadas
Mayor de 8 horas
Por objetos sucios,
altamente infectados
Destrucción grande de
partes blandas
Revascularización
 Mangled Extremity Severity Score
Score de una extremidad severamente lesionada
MESS >7 = amputación o sugestiva
Mas adecuada para: MIEMBROS y SUPERIORES E INFERIORES
SE BASA EN CRITERIOS:

 ESTADO DEL TEJIDO ESQUELÉTICO/BLANDO (1-4)

 ISQUEMIA DEL MIEMBRO (1-3)
 SHOCK (0-2)
 EDAD DEL PACIENTE (0-2)
 Parámetros Puntuación
A. DAÑO ÓSEO Y DE PARTES BLANDAS
• Traumatismo de Baja energía, fractura cerrada, heridas 1 punto
punzantes, armas de fuego de pequeño
• Traumatismo de Media energía, fractura abierta o poli 2 puntos
fracturado, aplastamiento moderado, luxación
• Traumatismo de Alta energía, disparo a boca jarro 3 puntos
• Aplastamiento masivo 4 puntos
B. ISQUEMIA DEL MIEMBRO
• No isquemia 0 puntos
• Leve: disminución de pulsos sin signos de isquemia 1 punto
• Moderado: no pulsos en doppler, discreto relleno capilar, 2 puntos
parestesia, actividad motora disminuidad
• Severa: sin pulsos, frio, paralizado, tumefacto, sin relleno 3 puntos
capilar
En este grupo los puntos se multiplican X 2 si la isquemia dura mas de 6 horas
 Parámetros Puntuación

C. SHOCK (ESTADO HEMODINAMICO)

• Normotensivo 0 puntos
• Hipotensión transitoria: que responde a tratamiento 1 punto
con sueros
• Hipotensión prolongada: Sistólica <90mmHg que 2 puntos
solo remitió en el quirófano

D. EDAD
• < 30 años 0 puntos
• 30 – 50 años 1 punto
• > 50 años 2 puntos

Se suman las puntuaciones de los cuatro apartados que se calculan

al ingreso del paciente. Para Johansen (1990) una puntuación de
> 7 es 100% predictivo de amputación de miembro inferior
 * Clasificación De Fracturas Expuestas
(Gustilo–Anderson-Mendoza)

 Tipo I

 Tipo II

 Tipo III
 * FRACTURA EXPUESTA TIPO I
• Herida punzante de menos de 1 cm de diámetro.
• Herida relativamente limpia.
• Los Fragmentos óseos perforan la piel desde el interior.
• Escaso compromiso de tejido blando y sin componente de
aplastamiento.
• El rasgo de la fractura es transverso simple u oblicua corta.
• Frecuente en ulna o cubito y tibia.
FRACTURA EXPUESTA TIPO I
 FRACTURA EXPUESTA TIPO II
Herida mayor de 1 cm de longitud ( 2-4cm).

Sin daño extenso de tejidos blandos, pero

mayor que la tipo I.

Componente de aplastamiento mínimo.

Rasgo transverso u oblicuo corto.

Mecanismo directo de energía moderada.

FRACTURA EXPUESTA TIPO II
 FRACTURA EXPUESTA TIPO III

Herida mayor de 5 cms.

Daño extenso a tejidos blandos incluyendo

músculo piel y estructuras neurovasculares.

Se acompaña de lesión por alta velocidad o de

aplastamiento grave.

Mecanismo es directo de alta energía.

Fractura Expuesta Tipo III
 * FRACTURAS SUBTIPO III A
* Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes
blandas y del periostio del hueso.

* A pesar de la extension de la lesion o colgajos

cutaneos del trauma de alta energía,
independientemente del tamaño de la herida.

* Esta incluye fracturas segmentarias o con

conminución severa.
 * SUBTIPO III B
Lesion extensa de partes blandas con Pérdida del
periostio y gran exposición ósea generalmente se
asocia con una contaminación masiva.
 * FRACTURAS SUBTIPO III C

 Fractura expuesta asociada con lesiones

neurovasculares que requieren reparación.

 Hay gran cantidad de tejido necrótico.

 No hay pulsos distales.
 FRACTURAS INCLUIDAS DENTRO DEL TIPO III

 Fractura segmentaria expuesta, independiente

del tamaño de la herida.
 Fractura causada por tareas agrícolas.
 Fracturas causadas por proyectil de arma de fuego.
 Fracturas expuestas con lesiones vasculares.
 Amputación traumática.
 Fracturas expuestas con mas de 8 horas de
evolución.
 Fractura por Accidentes de masas poblacionales.
 FRACTURAS INCLUIDAS DENTRO DEL TIPO III

HERIDA POR ARMA DE FUEGO LESIÓN AGRÍCOLA

A CORTA DISTANCIA
 FRACTURAS INCLUIDAS DENTRO DEL TIPO III

FRACTURA EXPUESTA CON LESIÓN FRACTURAS POR

VASCULAR ACCIDENTES
Fracturas Incluidas Dentro del Tipo III
Lesión con aproximadamente de 10 horas
de evolución
Fracturas Incluidas Dentro del Tipo III

Amputación traumática
 HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS

Edad del Causa de la fractura:

paciente fecha y hora

Enfermedades Antecedentes
debilitantes traumaticos previos

Uso cronico de
corticoesteroides
 HISTORIA CLÍNICA: EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

EVALUACIÓN DE LA HERIDA

EVALUACIÓN VASCULAR

EVALUACIÓN NERVIOSA

SI LA EVALUACIÓN NEUROVASCULAR FUERA NO SATISFACTORIA

DEBE PRACTICAR UNA ARTERIOGRAFÍA DE URGENCIA.
 PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO

La evaluación completa
Toda fractura debe para el diagnostico de
ser tratada como lesiones toraco
una urgencia abdominales

Desbridamient Tratamiento
Estabilización de o e irrigación antibiotico
la fractura
adecuada adecuado
expuesta
 PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO

Evitar la infección de la herida

Obtener la consolidación de la fractura

Restablecer la función de la extremidad

PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO

Cierre apropiado de la Injerto precóz de

herida hueso esponjoso

Rehabilitacion de la Rehabilitación del

extremidad afectada paciente
 ATENCIÓN PRE- HOSPITALARIA

Alineación de la deformidad de la fractura

Inmovilización (férulas, tablillas )

Cubrir las heridas con apósitos estériles

Cohibir hemorragia por compresión directa

Traslado a Hospital de Trauma

TRATAMIENTO DE URGENCIA

• Evaluación del ABC

• Abordaje del Paciente Poli traumatizado
• Documentar el estado Neurovascular
en la Historia Clínica
• Irrigar con SSN 0.9% la herida.
• Cubrir con apósitos estériles con SSN
0.9%
• Tetuman via parenteral
• Toxoide Tetánico via parenteral
• Cultivo y antibiograma
Procedimientos y Examenes a Realizar

• Obtención de dos vías de hidratación endovenosas.

• Radiografía de tórax y aparato locomotor.

• Análisis de sangre y orina completos

• Tipo sanguíneos y pruebas cruzadas.

• Determinación del índice de creatinina.

• Determinación de electrolitos séricos
Procedimientos y Examenes a Realizar

Arteriografía
Procedimientos y Examenes a Realizar
Cultivos: A su ingreso, antes de practicar el
desbridamiento y posterior a este.

Patógenos mas frecuente encontrados:

Estafilococos aureus

Klebsiella

Pseudomona aeruginosa

E. Coli

Proteus mirabilis
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Debe iniciarse con la dosis I.V. efectiva de

antibióticos:

Cefalosporina de primera generación

2 gr I.V de inicio, y luego 1 gr cada 8 horas por 3 días.

Amino glucósidos Gentamicina 3-5 mg por kg de peso

durante 2 semanas.

Todos los antibióticos deben suspenderse a los 3 días,

a menos que la herida se infecte.
 Tratamiento Antibiotico

Si la herida es contaminada con tierra agregar

penicilina cristalina 10-20 millones de unidades

Se procede a la colocación de toxoide tetánico.

Gammaglobulina humana se usa con mayor
frecuencia por duración y efectividad.
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El tratamiento con antibióticos se reinicia durante
otros 3 días en los siguientes casos:

Durante el cierre primario diferido o

secundario de la herida.

Cuando se practica Reducción abierta y

fijación interna en forma electiva.

Cuando la fijación interna o externa se

cambia.
 Desbridamiento
Eliminación de los tejidos desvitalizados de la herida, lo cual
acelera el proceso de cicatrización.
OBJETIVOS
Crear un borde limpio en la herida y retirar
el tejido necrótico.

Reducción de contaminación bacteriana.

Incrementa la capacidad del tejido de

resistir infecciones.

Facilita el control de la infección.

Curación de la herida.
 Eliminación del tejido necrótico.
 Eliminación de cuerpos extraños.
 Resecar la piel necrosada.

Valorar viabilidad mediante criterios de

Scully:
Color rosado o rojo
Consistencia firme
Contractibilidad
Capacidad para sangrar
Seleccionar de forma precoz las lesiones extremadamente graves que
hacen imposible la viabilidad de la extremidad y se tratan de manera
más adecuada con la amputación.
PUNTAJE DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD MUTILADA (MESS)

Si la puntuación es > ò = 7 indica que puede ser necesaria una

amputación por la pobre recuperación de esa extremidad.
 LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Objetivo de la Limpieza Quirúrgica:
Retirar todo cuerpo extraño o tejido desvitalizado
Técnica de Asepsia y Antisepsia:
• Una buena técnica de lavado quirúrgico practicando una
buena asepsia y antisepsia.
• No dudar nunca en la ampliación de la herida para una
limpieza adecuada.

Fracturas Expuestas Tipo I: Uso inicial de 1-2 lts de solución salina.

Fracturas Expuestas Tipo II y III: 5 -10 lts de solucion salina.
Fracturas Expuestas Tipo III: Aplicación directa de perlas de
Gentamicina, o Tobramicina es muy usada.
Estabilización de Fracturas Expuestas

 Preservar la integridad de los tejidos

blandos, músculos y estructuras neuro
vasculares que permanecen viables
 Facilitar el cuidado de la herida y del paciente
proporcionando mayor comodidad.
 Permitir la inmovilización precoz de la
articulación.
 Mantener el alineamiento de la fractura durante
las manipulaciones de la extremidad afectada.
 Estabilización de Fracturas Expuestas

 Magnitud de la herida.
 Pérdida de piel (herida abierta).
 Riesgo de infección.
 Concomitancia con otro tipo de
lesiones (torácicas, abdominales,
craneanas, etc.).
 Necesidad de traslado.
 Estabilización de Fracturas Expuestas

 Inmovilización con yeso

 Inmovilización con clavos y
yesos
 Tracción esquelética.
 Osteosíntesis
 Fijadores Externos
La mayoría de estas fracturas
se estabilizan con
osteosíntesis o mediante un
fijador externo.
 Estabilización de Fracturas Expuestas

• Es una fuerza permanente y continua que se utiliza para

reducir una fractura y mantenerla reducida por un periodo
de tiempo.
• Es un tratamiento temporal.
Objetivos:
ALINEAR EL MIEMBRO
RELAJACIÓN MUSCULAR
DISMINUIR EL EDEMA
PREVENIR EL SINDROME COMPARTIMENTAL
DISMINUIR O ATENUAR EL DOLOR
 Estabilización de Fracturas Expuestas: osteosíntesis
• ES UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FRACTURAS, en el que son
reducidas y fijadas en forma estable.
• Procedimiento mediante el cual se fijan fragmentos óseos mediante la
utilización de elementos tales como: TORNILLOS, PLACAS, TUTORES
EXTERNOS
• CLAVOS ENDOMEDULARES DE METALES ESPECIALES, DE MUY BAJA O
NULA REACCIÓN AL ORGANISMO.
INDICACIONES:
• TRAUMATISMOS MÚLTIPLES.
• LESIONES MASIVAS Y MUTILANTES DE TEJIDOS BLANDOS.
• CODO O RODILLA FLOTANTE.
• LESIÓN ARTERIAL QUE REQUIERE REPARACIÓN.

• FRACTURAS INTRA-ARTICULARES.
 Estabilización de Fracturas Expuestas

 Los Fijadores externos u Se utilizan:

Osteotaxis sirven para
estabilizar una fractura
externamente.
Efectúan la estabilización del foco
de fractura mediante la
introducción de varios clavos
metálicos y la colocación de un
sistema de estabilización externo
con barras.
 Cuando el daño de tejido blando
sea muy extenso.
Fracturas complicadas; y el
material extraño que se utiliza
para su manejo es extenso o
grande.
 Estabilización de Fracturas Expuestas

INDICACIONES FIJADORES EXTERNOS:

1) Fracturas expuestas GII y GIII.
2) Fracturas asociadas con quemaduras extensas.
3) Fracturas que requieren injertos o colgajos.
4) Fracturas o pseudoartrosis infectadas.
5) Alargamientos óseos en todas sus modalidades.
6) Corrección de deformidades angulares.
7) Fracturas de pelvis.
 VENTAJAS DEL FIJADOR EXTERNO

1) Estabilidad del hueso y tejido blando con un

mínimo material implantado.
2) En lesiones donde hay compromiso vascular.
3) Alivio del dolor.
4) Facilita el transporte, cuidado y acceso a la
herida
5) Disminuye el edema, atrofia muscular y rigidez.
6) Evaluación precisa de la lesión.
7) Su aplicación lejana al trauma de tejido blando,
disminuye el compromiso vascular.
INMOVILIZADORES O FIJADORES EXTERNOS
 COBERTURA DE LA HERIDA

 PREVENIR LA INFECCIÓN DE MICROORGANISMOS

NOSOCOMIALES.
(PRINCIPAL FUENTE DE INFECCIÓN)

 MENOS TIEMPO PARA LA CONSOLIDACIÓN OSEA.

 DISMINUCIÓN DE LA TASA DE AMPUTACIÓN DE UNA

EXTREMIDAD SEVERAMENTE LESIONADA.
 CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

INDICACIONES:

 Cierre de una fractura abierta

entre los tres y los diez días
siguientes, aparezca o no tejido de
granulación.

 Primero debe establecerse desde

el punto de vista clínico que no
existe infección.
 CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

LESION GRADO II HERIDA PARA UN CIERRE

PRIMARIO DIFERIDO
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

Osteomielitis

Infecciones superficiales.

Infecciones profundas.

Consolidación tardía.

Lesión Vascular

Lesión neurológica
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

Gangrena Gaseosa

Infección Partes Blandas

Pseudoartrosis

Atrofia Muscular

Rigidez Articular.