Diabetes mellitus 1 : complicaciones

Tito Andrés Ortega

Residente de Pediatría
 Introducción

Lo nuevo:

• Información ampliada:
• Detección y manejo de afecciones asociadas: autoinmunes, tratarnos de la piel.
• 13 recomendaciones : 1 nivel A; 3 nivel B; 1 nivel C; 8 nivel E.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

 Introducción
Niveles de evidencia: A
• Evidencia clara de ensayos bien realizados, generalizables, aleatorizados y
controlados con el poder adecuado, que incluyen:

• Estudios multicéntricos

• Metaanálisis con análisis de calidad.

• Ensayos controlados, aleatorizados, con el poder adecuado: ≥1 instituciones.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 5–6.

 Introducción
Niveles de evidencia: B
Estudios de cohortes bien realizados, que incluyen:
• Estudios de cohorte prospectivos.
• Metaanálisis de estudios de cohorte.

• Estudio de casos-controles bien realizados.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 5–6.

 Introducción
Niveles de evidencia: C
Evidencia estudios mal controlados o no controlados que incluyen:

• Ensayos clínicos aleatorizados con ≥1 defectos metodológicos mayores o ≥3

menores que podrían invalidar los resultados

• Estudios observacionales con alto potencial de sesgo.

• Serie de casos o reportes de casos.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 5–6.

 Introducción
Niveles de evidencia: E

Consenso de expertos o experiencia clínica.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 5–6.

 Diabetes Mellitus Tipo 1
Crecimiento: monitorización estandarizada.
• Mayor talla antes y en el momento del diagnóstico DM 1.
– Mecanismo no claro: influencia prenatal, temprana.

Ljungkrantz M y otros (2008): n=316, 0-16 años, casos y controles:

Año del diagnóstico:
• Más altos 0.5 Vs 0.36 DE0, p <0.03].
• Mayor peso 0.7 VS 0.45 DE, p <0.01.
• IMC menores de 5 años : factor de riesgo para DM 1.

Ferrara CT (2017): cohorte n= 1117(220)  IMC ↑ 1: ↑6,3% riesgo.

1. Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286. 2. Ljungkrantz M, et al. Pediatr Diabetes. 2008;9(3, pt
2):50-56. 3. Ferrara CT, et al. Diabetes Care. 2017;40(5):698-701.
 Diabetes Mellitus Tipo 1
Crecimiento: monitorización estandarizada.
• Mayor talla antes y en el momento del diagnóstico DM 1.
– Mecanismo no claro: influencia prenatal, temprana.

Ljungkrantz M y otros (2009): n=316, 0-16 años:

Año del diagnóstico:
• Más altos 0.5 Vs 0.36 DE0, p <0.03].
• Mayor peso 0.7 VS 0.45 DE, p <0.01.
• IMC menores de 5 años : factor de riesgo para DM 1.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

Ljungkrantz M, et al. Pediatr Diabetes. 2008;9(3, pt 2):50-56.
 Diabetes Mellitus Tipo 1
Crecimiento, desarrollo puberal:

Bonfig W (2012): n = 22.651 (10,494 niñas), Alemania y Austria. .

• Diagnóstico: media 8,8 ± 4,2 años, 1685 datos en edad adulta.
• Estatura adulta: correlación favorable altura al inicio (P <.0001); negativamente
con media de hb A1c (P <.0001) y la duración de la diabetes (P = .0015).

Ganancia excesiva de peso: >% durante y luego pubertad, > femenino.

Hiperandrogenismo hirsutismo y síndrome de ovario poliquístico.

Menarquia tardía: > riesgo nefropatía y retinopatía (control DM 1).

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

Bonfig W,. Et al. J Pediatr. 2012;160(6):900-3.e2.
 Diabetes Mellitus Tipo 1
Crecimiento, desarrollo puberal:

1. El monitoreo regular de las mediciones antropométricas y el

desarrollo físico, utilizando estándares de crecimiento, son
esenciales en el cuidado continuo de niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 (E).

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

Bonfig W,. Et al. J Pediatr. 2012;160(6):900-3.e2.
 Diabetes Mellitus Tipo 1
Alteraciones autoinmunes asociadas (25%):
Mayor riesgo que población general: Auto anticuerpos específicos.
• Más frecuente en mujeres y con mayor edad.
• Tamización regular: detección y tratamiento.
• Enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedad celíaca.

 Insuficiencia suprarrenal primaria.

 Gastrointestinales: Enfermedad Crohn, colitis ulcerosa, hepatitis y gastritis
autoinmune.
 Tejido conectivo: Artritis reumatoide, lupus, psoriasis.
 Piel: vitíligo, esclerodermia.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Alteraciones autoinmunes asociadas: hipotiroidismo
• Incidencia: 0,3 - 1,1 por 100 pacientes/año. 3% - 8% niños DM 1.
• ↑ edad: hasta 20% (hipotiroidismo).
• Anticuerpos anti tiroideos 29%, GAD (ácido glutámico descarboxilasa) y ZnT8.

• Características: bocio indoloro, ↓ crecimiento, fatiga, intolerancia al frío,

bradicardia y aumento de peso. (hipoglucemia).
• TSH ↑ + T4L ↓ (paciente estable metabólicamente).

• Hipotiroidismo compensado: ↑TSH +T4L normal (control 6-12 meses).

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Alteraciones autoinmunes asociadas: hipertiroidismo
• Prevalencia: 0.5% - 6%.

• Enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto (fase hipertiroidea).

• Clínica: pérdida de peso, ↑ apetito, palpitaciones, taquicardia, temblores,
hiperactividad, intolerancia al calor

• Diagnóstico: ↓TSH + ↑ T4L/ T3.

• Enfermedad de Graves: anticuerpos contra receptores de TSH.

• Tratamiento: carbimazol o metimazol, BB. (tiroidectomía, ablación yodo

radioactivo)
Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.
 Diabetes Mellitus Tipo 1
Alteraciones autoinmunes asociadas: hipo e hipertiroidismo

2. Evaluación función tiroidea: TSH y anticuerpos anti peroxidasa

se recomienda al diagnóstico (A) y, a partir de entonces, cada 2
años en asintomáticos.

2.1 Evaluación más frecuente puede estar indicada en presencia de

síntomas, bocio o autoanticuerpos tiroideos positivos (E).

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Enfermedad celiaca (EC): prevalencia 1-10%
• Prevalencia: 3.5%, 1.9% Estados Unidos, 7.7% Australia (n = 53.000).
• Mayor riesgo: DM 1 diagnóstico antes de los 5 años de edad.
• La mayoría de los casos de EC se diagnostican dentro del primer año.

• Cuadro clínico: ↑% asintomática: no se asocia necesariamente con crecimiento

deficiente, deterioro en el control glucémico.

• Clínica presente: diarrea crónica o intermitente, estreñimiento, dolor

abdominal crónico, hipoglucemia recurrente, anemia, crecimiento deficiente no
explicado, Pérdida de peso, o aftas recurrentes.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

 Diabetes Mellitus Tipo 1
Enfermedad celiaca: Diagnóstico
• Anticuerpos IgA (transglutaminasa tisular [tTG-A]; endomiso [EmA]).
Sensibilidad y especificidad> 90%.

• HLA-DQ2 y HLA-DQ8: Alta proporción en DM 1 (no útiles).

• Deficiencia de IgA: > frecuencia en DM 1 y EC (IgG: tTG - EmA ).

• Biopsia intestino delgado: confirmar diagnóstico.

– Atrofia subtotal de las vellosidades.
– biopsias múltiples sitios: 50% patrón en parches.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Enfermedad celiaca: Manejo
• Dieta sin gluten:
– Normaliza mucosa intestinal y desaparición de anticuerpos.
– No necesariamente afecta el control glucémico.

• Reducción riesgo: neoplasias GI, malabsorción, osteoporosis, deficiencia de

hierro y falla de crecimiento.

• EC+ DM 1: asociada a retinopatía, albuminuria (dieta no adherente), mortalidad.

• Evaluación nutrición con experiencia (evaluación a las madres).

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

 Introducción
Recomendaciones  enfermedad celiaca (EC):

3. Evaluación: 0, 2 y cada 5 años (B). Más frecuentes si clínica o familiar en primer

grado (E). Cambió de cada 1-2 años.

4. Deficiencia de IgA: al diagnostico. Deficiencia de IgA confirmada detección

anticuerpos IgG (B).

5. HLA-DQ2 y HLA-DQ8: No recomendada como prueba de tamización, DM 1 (B). Nuevo

6. Anticuerpos positivos: gastroenterología, anticuerpos (+) no diagnósticos (E).

7. Confirmación diagnóstico: apoyo educativo (E).

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Insuficiencia suprarrenal primaria (IS):
• Hasta el 2% autoanticuerpos anti adrenales detectables (21-hidroxilasa).
• HLA DRB1 – HLA DQB1: alto riesgo autoinmunidad.
• DM 1 + DRB1 – 0404 + anticuerpos contra 21-hidroxilasa: riesgo x 100.

• Cuadro clínico: hipoglucemia, disminución necesidad insulina, pigmentación

piel, fatiga, pérdida de peso, hiponatremia, hiperpotasemia.

• Diagnóstico: cortisol bajo, ACTH elevada, anticuerpos anti 21-hidroxilasa (+).

• Tratamiento: glucocorticoides, mineralocorticoides (fludrocortisona).

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Insuficiencia suprarrenal primaria (IS):
• Asintomáticos + anticuerpos positivos: aumento ACTH sugiere falla.

8. Personal médico: debe estar atento a síntomas y signos de insuficiencia

suprarrenal (debido a la enfermedad de Addison [AD]) en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1, aunque es poco frecuente (E).

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Gastritis autoinmune:
• Anticuerpos contra células parietales: principales marcadores (5.3% - 7.5%) .

• Contra la H /K ATPasa de las células parietales gástricas.

• Hipo / aclorhidria, hipergastrinemia y anemia por deficiencia de hierro.

• Inhibición secreción factor intrínseco: déficit Vit B12 y anemia perniciosa.

• No se recomienda la detección de rutina.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Alteraciones cutáneas: lipohipertrofia
• Lesiones fibrosas y poco vascularizadas en el tejido adiposo
subcutáneo.
– Causa: efecto anabólico insulina, inyecciones repetidas en el mismo
sitio.
– Área con sensibilidad disminuida (> preferencia).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1701235

• Inicialmente engrosamiento de la piel.

• Palpación: apreciar los nódulos blandos, similares a los
lipomas.

• Reducción absorción insulina hasta 25%, alteración duración.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Enfermedades de la piel: lipoatrofia
• Lipodistrofia localizada.
• Pérdida desfigurante de grasa subcutánea en el sitio de
las inyecciones.
• Causa: reacción lipolítica a impurezas (inmune). 1-2%
insulina purificada.
• Criotrauma, trauma mecánico, alcohol, TNF, inyecciones
repetidas. http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/lipoatrophy-syn-lipodystrop

• Tratamiento:
– Esteroides VO (prednisolona) o dexametasona SC.
– Cambiar de insulina.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Enfermedades de la piel: lipohipertrofia o lipoatrofia

9. Se debe realizar examen clínico de rutina para la piel (E).

10. Educación paciente: técnicas de inyección adecuadas, sitios de

inyección rotatoria con cada inyección y la no reutilización de las agujas
siguen siendo las mejores estrategias para prevenir la lipohipertrofia o
lipoatrofia (E).

11. Sitios de inyección deben evaluarse en cada control para detectar

lipohipertrofia y lipoatrofia, son causas potenciales de variabilidad de la
glucosa (C).

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Manifestaciones cutáneas: infusión continua
• Asociación a colonización bacteriana.
• Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.
• Irritación cutánea (humedad, calor, sudoración, dermatitis
contacto).

• Prevención:
– Cambio regular catéter de infusión cada 3 (técnica estéril).
– Rotación sitio de sensor, removedor de adhesivo.

• Tratamiento lesiones eccematosas: emolientes y

esteroides tópicos.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Manifestaciones cutáneas: infusión continua

12. Personal médico debe ser consciente de la posible irritación de la piel

con el uso de bombas de insulina y el monitoreo continuo de glucosa,
recomendando la rotación de los sitios de inserción de la bomba y el
sensor (E). Nuevo

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Manifestaciones cutáneas: Necrobiosis lipoídica
• Es una dermatitis granulomatosa crónica, poco
frecuente.
• Placas tibia, bordes rojo-marrón y centros
telangiectáticos atróficos amarillo-marrón.
• > asintomática, úlceras dolorosas 25-33% de los casos.
• DM 1 edad más temprana que DM 2. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmicm1109700

• Tratamiento: corticosteroides intralesionales o IV.

• 17% remiten espontáneamente después de 8 a 12
años.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Manifestaciones cutáneas: vitíligo
• Vitíligo vulgar: despigmentación de la piel.
• 1-7% en DM 1 (0,2-1% población general).

• Medición 25-hidroxivitamina D y suplementación.

Tratamiento: evitar sol, filtros solares.

• Vitíligo localizado: corticosteroides locales,
inhibidores a calcineurina.
• Vitíligo generalizado: luz ultravioleta B.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Psoriasis:
• Psoriasis más común en DM tipo 1, mujeres pos-
púberes.

Otras alteraciones cutáneas:

• Granuloma anular, dermopatía diabética,
dermatosis perforante adquirida y bulla
diabética.

• Mayor susceptibilidad infecciones de la piel.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Limitación movilidad articular:
• Causa: deposito de colágeno anormal alrededor de
articulaciones.

• Prevalencia aumenta con la edad y el tabaquismo.

• Niveles más altos de HbA1c, pubertad (Disminución
recambio colágeno).

• Articulaciones: MCP, IFP meñique. (Muñecas, codos,

tobillos, columna cervical y toracolumbar).

• Limitación no dolorosa y no incapacitante.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Limitación movilidad articular:

9. Se debe realizar un examen clínico de rutina para cambios articulares (p.

Ej., Movilidad articular limitada). No se recomienda la detección regular
por laboratorio o métodos radiológicos (E).

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

 Diabetes Mellitus Tipo 1
Edema asociado a insulina: Complicación rara
• Después del inicio insulina en recién diagnosticados y mal controlados.
• Insulina altas dosis en pacientes con mala nutrición.

• Causa: aumento permeabilidad capilar y efecto antinatriurético insulina.

• Resolución espontánea 1 a 3 semanas, reducción insulina contribuye.

• Derrame pleural, insuficiencia cardíaca o edema generalizado (raros).

• Tratamiento diurético.

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 Diabetes Mellitus Tipo 1
Alteraciones óseas:
• Mayor riesgo osteoporosis y fracturas 14%.
• Asociación no clara con control DM, dislipidemia, densidad ósea.

• Etiología multifactorial: formación reducida y calidad anormal.

• Nutrición adecuada: calcio, niveles normales de vitamina D, evitar fumar y

ejercicio regular.
• Considerar deficiencia vit D: enfermedad celíaca, enfermedad tiroidea
autoinmune.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

 Diabetes Mellitus Tipo 1
Alteraciones óseas:

13. La detección de deficiencia de vitamina D, particularmente en

grupos de alto riesgo (enfermedad celíaca) debe considerarse en
personas jóvenes con diabetes tipo 1 y tratarse con las pautas
apropiadas (E).

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

 Diabetes Mellitus Tipo 1
Salud oral:
• Mayor riesgo: enfermedad periodontal, gingivitis, infecciones orales y caries.
• Asociado a HbA1c más alta.
• Reducción flujo salival: caries y pérdida de hueso periodontal.

• Tratamientos hipoglucemia: pueden aumentar riesgo de caries.

• Higiene bucal deficientes.

• Prevención: evaluación regular, educación.

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

Gracias
 Introducción
Recomendaciones:
• Alertas síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal, aunque es poco
frecuente (E).

• Alteraciones articulares y en la piel  examen clínico de rutina. No se

recomienda detección regular por laboratorio o métodos radiológicos (E).

• Lipohipertrofia o lipoatrofia: educación técnicas de inyección, rotación, no

reutilización de agujas. Mejor estrategia para prevención (E).
• Sitios de inyección: evaluación en cada examen para detectar lipohipertrofia y
lipoatrofia, causas variabilidad de la glucosa (C).

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.

 Introducción
Recomendaciones:
• Bombas de insulina y monitoreo continuo  posible irritación cutánea: rotación
sitios de inserción de la bomba y el sensor (E).

• Detección de deficiencia de vitamina D: considerarse en grupos de alto riesgo y

tratamiento (E).

Mahmud F. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 275–286.