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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEL TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

Yennifer Fernanda Santander Díaz


El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular, tras la enfermedad
coronaria y los accidentes vasculares cerebrales.
Factores de riesgo
Antecedentes de TEV anteriores
Edad avanzada
Cáncer activo
Poca movilidad
Embarazo,
Anticonceptivos orales
Obesidad
Trombofilias adquiridas
Síndrome antifosfolípidos
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome nefrótico
Los síntomas que más frecuentemente se asocian con TEP son disnea,
dolor torácico tipo pleurítico, hemoptisis, síncope y tos
Diagnóstico de tromboembolismo venoso

Examen físico los pacientes pueden presentar


taquipnea, taquicardia e hipotensión.
En la radiografía de tórax puede verse
hemidiafragma elevado por pérdida de volumen
pulmonar, opacidades segmentarias, derrame
pleural o atelectasias lineales.
En los gases arteriales, que pueden ser normales
hasta en 40% de los TEP, puede existir
hipoxemia, hipocapnia y aumento de la diferencia
alvéolo-arterial de oxígeno.
CRITERIOS PUNTOS
Síntomas y signos clínicos 3,0
de TVP
Diagnostico alternativo 3,0
menos probable que TEP
Se recomienda siempre implementar en
Servicios de Urgencia algún sistema de Frecuencia cardiaca >100 1,5
puntuación de probabilidad diagnóstica de TEP Inmovilización 1,5
previo a los exámenes (dímero-D o angioTAC). prolongada
El más utilizado es el Puntaje de Wells Cirugía en las ultimas 4 1,5
Simplificado: Separa a los pacientes en dos semanas
grupos de riesgo: bajo y alto. TVP o TEP previos 1,5
Hemoptisis 1,0
Cáncer en tratamiento 1,0
actual en menos 6 meses
o en cuidados paliativos
RIESGO
Bajo <4
Alto = o >4
Si la probabilidad clínica es baja para TEP y el dímero-D es normal, no se requiere
más estudio ni tratamiento.

Si la probabilidad clínica es alta o el dímero-D está elevado, se debe realizar una


angiotomografía computada (angioTAC) de tórax helicoidal multicorte, con
protocolo de TEP
En localizaciones centrales como región subclavia o pelviana se pueden requerir
imágenes adicionales como tomografía computada o resonancia magnética

En pacientes con contraindicación absoluta de medio de contraste por anafilaxia o


insuficiencia renal, se puede usar un cintigrama V/Q
TEP es necesario clasificar el riesgo de mortalidad de TEP precozmente en la evaluación:
bajo riesgo, submasivo o masivo.
La escala más utilizada es el puntaje pesi de pronóstico clínico en tep
Por lo tanto un paciente con diagnóstico de TEP, pero con un puntaje clínico de PESI bajo,
con proBNP y troponinas normales y una relación VD/VI bajo 1, tiene bajo riesgo de
mortalidad y puede iniciar anticoagulación efectiva y manejarse en forma ambulatoria
precozmente con un control estrecho

Paciente que se hospitalizó sin criterios de TEP de bajo riesgo (PESI alto, elevación de
proBNP y/o troponina o dilatación de VD en angioTAC de tórax) no tiene criterios de
disfunción de ventrículo derecho en ecocardiografía y no desarrolla compromiso
hemodinámico en las primeras 24-48 horas de evolución, se clasifica de TEP submasivo ,
se inicia anticoagulación efectiva y puede seguir manejo en ambiente de pacientes estables
Si hay desarrollo de hipotensión y shock por hipodébito secundario al TEP se transforma
en una situación clínica de alta mortalidad (masivo) y está indicada la fibrinólisis sistémica
(t-PA 100 mg en 2 horas o 50 mg en 15 min) o intrapulmonar, otras terapias dirigidas por
catéter (trombolisis fármaco-mecánica) e incluso embolectomía quirúrgica de salvataje.
TRATAMIENTO

La Enoxaparina se usa en dosis de 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas o


1.5 mg/kg cada 24 horas. El traslape a warfarina se inicia generalmente en
primeras 24 horas desde el diagnóstico y se debe mantener la heparina por
5 días o hasta tener al menos 2 días de niveles de INR terapéutico (2.0 –
3.0).

La dosis inicial de warfarina generalmente es de 5 mg. Las dosis


subsecuentes varían según el tiempo de protrombina/INR, que debe
medirse al menos 2 veces la primera semana (no antes del 3er día con
warfarina)
El rivaroxabán Ha demostrado ser al menos no inferior a warfarina y no
necesita uso inicial de heparina. Ha sido utilizado en esquemas extendidos
de hasta 12 meses en primeros episodios idiopáticos de TEP. Se usa en
dosis iniciales de 15 mg cada 12 horas por 3 semanas y luego 20 mg/día
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN TEP
El tratamiento endovascular está indicado en TEP de alto riesgo con contraindicación
absoluta o relativa a la trombolisis sistémica, o en pacientes que fueron sometidos a
trombolisis sistémica, pero no logran recuperar el estatus hemodinámico ni ventilatorio
• Fragmentación de trombos
• Trombectomia
• Embolectomía por succión
• Trombectomia rotacional
• Tombolisis directa por cateter

El mayor riesgo de estas técnicas es la perforación de las arterias pulmonares, y la recomendación


es solo intervenir las ramas principales y las de los lóbulos inferiores. Ramas menores de 6 mm no
deben intervenirse.
Paciente varón de 58 años con TEP masivo, presión arterial pulmonar media (PAP-m) de 42mm Hg. En el
control de 12 horas después de tratamiento fibrinolítico mejoría PAP-m 38mm Hg y a las 24 horas PAP de
27mm Hg. El control de 30 días la PAP-m 18mm Hg

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