INSTITUTO DE

INVESTIGACIÓN
CARDIOVASCULAR

Evaluación del paciente con

hipertensión
Dr. JOSÉ Z. PARRA CARRILLO.
DIRECTOR DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN
CARDIOVASCULAR UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA,
HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA.
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CLÍNICAS MÉDICAS , U. de G.
PRESIDENTE DEL CAPÍTULO MEXICANO LASH.
Cómo se realiza el diagnóstico de hipertensión
arterial

Por lo regular en una visita

Con una lectura

Con un esfigmomanómetro no validado y con un

brazalete para delgados
Cómo se debe realizar el diagnóstico de
hipertensión arterial

CON SEGUIMIENTO (Por lo menos dos visitas)

Hay excepciones

Por lo menos tres lecturas en cada visita

Con una esfigmomanometro validado y con un

brazalete adecuado
Individuo masculino de 45 años, cefalea frecuente, vértigo
ocasional, sensación de opresión en tórax de varios meses de
evolución.
Desconoce enfermedades crónicas en sus padres o hermanos.
Acude a consulta con su médico de primer contacto quien le
mide la presión arterial y le registra 150 /95 mm Hg. en una
sola ocasión.

Le diagnostica hipertensión arterial y le prescribe un

antihipertensivo?.
Caso clínico 2
Masculino de 56 años, con 2 meses de cefalea moderada
intermitente, vértigo ocasional y tinitus. Se automide la
presión arterial con un dispositivo electrónico, de
muñeca, en su hogar y se registra 161/98 mm Hg .

Su médico familiar le realiza una medición de PA con un

dispositivo aneroide y le encuentra 170/105

Promedio de tres mediciones de PA 159/97 mm Hg

CASO CLÍNICO 2

LO DIAGNOSTICA HIPERTENSO

LO CITA UNA SEMANA DESPUÉS

SOLICITA MAPA
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
INDICACIONES PARA MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN
ARTERIAL

Diagnósticas

Descartar hipertensión por la bata blanca

Disfunción autonómica
Descenso nocturno
Hipertensión enmascarada
Hipertensión arterial nocturna
Registros muy fluctuantes de presión arterial en el consultorio
Pseudohipertensión

2007 Guidelines for the Management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187

The 2007 CHEP Recommendations for the Management of Hypertension. Part 2: Therapy
www.chs.md/Documentation/CHEP2004RECsRx.pdf
INDICACIONES PARA MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN
ARTERIAL

Control Terapéutico

Evaluar el efecto de 24 horas de los medicamentos

Hipertensión resistente
Sospecha de hipotensión arterial por efecto exagerado de fármacos
Evaluación de pacientes de alto riesgo cardiovascular
Descontrol enmascarado

2007 Guidelines for the Management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187

The 2009 CHEP Recommendations for the Management of Hypertension. www.chs
Caso clínico 2
Masculino de 56 años, con 2 meses de cefalea moderada
intermitente, vértigo ocasional y tinitus. Se automide la
presión arterial con un dispositivo electrónico, de
muñeca, en su hogar y se registra 161/98 mm Hg .

Su médico familiar le realiza una medición de PA con un

dispositivo aneroide y le encuentra 170/105

Promedio de tres mediciones de PA 159/97 mm Hg

¿Solicita MAPA?

MAPA diurno 154/ 96

MAPA nocturno 141/88
DESCENDEDOR NOCTURNO?

SI

NO

NO SE
 Condiciones necesarias para una óptima decisión
para establecer tratamiento en hipertensión arterial

Factores de Riesgo
Cardiovascular
Promedio de PA

Daño a órgano Perfil de riesgo

blanco cardiovascular
Caso clínico

Masculino de 56 años, con 2 meses de cefalea moderada

intermitente, vértigo ocasional y tinitus. Se automide la
presión arterial con un dispositivo electrónico, de muñeca, en
su hogar y se registra 161/98 mm Hg .

Su médico familiar le realiza una medición de PA con un

dispositivo aneroide y le encuentra 170/105
Promedio de tres mediciones de PA 159/97 mmHg
IMC. 29.3 cintura abdominal 102 cm.
MAPA diurno 154/ 96 mmHg
MAPA nocturno 141/88 mmHg

Factores de riesgo cardiovascular:

Tabaquismo de 10 cigarros al día por 12 años. Sedentario.
Padre fallecido por Infarto al miocardio a los 70 años.
Caso clínico
Masculino de 56 años, con 2 meses de cefalea moderada intermitente, vértigo
ocasional y tinitus. Se automide la presión arterial con un dispositivo electrónico,
de muñeca, en su hogar y se registra 161/98 mm Hg .

Su médico familiar le realiza una medición de PA con un dispositivo aneroide y le

encuentra 170/105
Promedio de tres mediciones de PA 159/97 mm Hg
IMC. 29.3 cintura abdominal 102 cm.

Factores de riesgo cardiovascular:

Tabaquismo de 10 cigarros al día por 12 años. Sedentario. Padre fallecido por
Infarto al miocardio a los 70 años.
Glucosa ayuno 138 mg/dl, dos hs 246 mg/dl, colesterol total 223 mg/dl, LDL 146
mg/dl, Triglicéridos 200 mg/dl, Urea 44mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl, Hg 13 g/l
Sodio 138 mEq/l, Potasio 3.9 mEq/l, proteinuria 550 mg/24 hs. eFG 55.7 ml/
(MDRD).

Dx:
Caso clínico
Masculino de 56 años, con 2 meses de cefalea moderada intermitente, vértigo
ocasional y tinitus. Se automide la presión arterial con un dispositivo electrónico,
de muñeca, en su hogar y se registra 161/98 mm Hg .

Su médico familiar le realiza una medición de PA con un dispositivo aneroide y le

encuentra 170/105
Promedio de tres mediciones de PA 159/97 mm Hg
IMC. 29.3 cintura abdominal 102 cm.

Factores de riesgo cardiovascular:

Tabaquismo de 10 cigarros al día por 12 años. Sedentario. Padre fallecido por
Infarto al miocardio a los 70 años.
Glucosa ayuno 138 mg/dl, dos hs 246 mg/dl, colesterol total 223 mg/dl, LDL 146
mg/dl, Triglicéridos 200 mg/dl, Urea 44mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl, Hg 13 g/l
Sodio 138 mEq/l, Potasio 3.9 mEq/l, proteinuria 550 mg/24 hs. eFG 55.7 ml/
(MDRD).

Dx: Diabetes Mellitus con Síndrome Metabólico e IRC.

 Estratificación del Riesgo Vascular
Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
ó ó ó ó ó
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110

Sin FRC Riesgo de Riesgo de Riesgo Bajo Riesgo

Riesgo Alto
adicionales Referencia Referencia Adicional Moderado
1 - 2 FRC Riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo Riesgo Riesgo Muy
adicionales Adicional Adicional Moderado Moderado Alto
3 ó más FRC, Riesgo Riesgo Muy
Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto
Diabetes, SM Moderado Alto

Procesos Clínicos Riesgo Muy Riesgo Muy Riesgo Muy Riesgo Muy
Riesgo Alto
Asociados (PCA) Alto Alto Alto Alto

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 21: 1011-1053

Daño a órganos blanco

Electrocardiograma:

General de orina:

Fondo de ojo:

Índice tobillo-brazo
Daño a órganos blanco

Electrocardiograma: Índice de sokolow-Lyon. 38

Cornell 25

General de orina: Proteínas 0.55 g/día

Fondo de ojo: KWB II

Índice tobillo-brazo 0.8

 Riesgo Cardiovascular en España
Estudio DICOPRESS
Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España

Normal Grado 1 Grado 2

Normal alta
PAS 160- Grado 3
PAS 120- PAS 130- PAS 140-
179 PAS 180
129 139 159
ó ó
ó ó ó
PAD 85-89
PAD 100- PAD 110
PAD 80-84 PAD 90-99 109
Sin FRCV 0.01%
adicionales
1 ó 2 FRCV 1.1%
adicionales
3 ó más FRCV,
SM, 7.1% 16.8% 10.0% 2.7%
LOD ó Diabetes
Enfermedad CV
o renal 3.0% 5.9% 14.3% 8.7% 3.0%
establecida

© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS Martin Baranera et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251
Universidad Barcelona
 Riesgo Cardiovascular en España
Estudio DICOPRESS
Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España

Normal Grado 2
Normal Grado 1
alta PAS 160- Grado 3
PAS 120- PAS 140-
PAS 130- 179 PAS 180
129 159
139 ó ó
ó ó
ó PAD 100- PAD 110
PAD 80-84 PAD 90-99
PAD 85-89
El 72% de los hipertensos 109
Sin FRCV visitados en Atención Primaria 0.01%
adicionales son de alto o muy alto riesgo
1 ó 2 FRCV cardiovascular por lesión clínica 1.1%
adicionales o silente de órgano diana
3 ó más FRCV,
SM, 7.1% 16.8% 10.0% 2.7%
LOD ó Diabetes
Enfermedad CV
o renal 3.0% 5.9% 14.3% 8.7% 3.0%
establecida

© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS Martin Baranera et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251
Universidad Barcelona
 Guías ESH/ESC 2007 y actualización 2009
Objetivos del tratamiento hipertensivo

Reducir la morbimortalidad por ECV y enfermedades

renales.
Tratar hasta PA < 140/90 mmHg o PA < 130/80 mmHg
en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica.
La mayoría de los pacientes precisarán 2 ó más
fármacos para lograr su objetivo.
Si la PA se sitúa más de 20/10 mmHg por encima
de los valores objetivo, debe considerarse el inicio
del tratamiento con 2 fármacos.

Mancia G et al. J Hypertens 2007, 2009.

Mancia G et al. J Hypertens 2007
Chobanian AV et al. JAMA 2003
 Guía ESH/ESC 2007
Tratamiento Farmacológico Inicial
Elevación ligera de PA
Decidir entreElevación marcada de PA
RCV bajo o moderado RCV alto o muy alto
Objetivo de PA < 140/90 Objetivo de PA cercano a
130/80

Monoterapia Combinacion de dos

30% 70%
a dosis bajas fármacos a dosis bajas

Si PA no controlada

Fármaco Sustituir por otro Combinación Asociar 3

previo diferente a dosis previa fármacos a dosis
a la dosis baja a la dosis plena bajas
plena Si PA no controlada

Combinación Monoterapia Combinación de 2-3

de a dosis plena fármacos
2-3 fármacos a dosis efectivas
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-
Usted iniciaría tratamiento antihipertensivo con:

a.- BRA dosis inicial

b.- BRA dosis total

c.- Ca antagonista

d.- Diurético.

e.- Beta bloqueador

f.- Combinación
Bloqueo de SRAA fundamental en la terapia combinada

Bloqueador SRAA
+ CA*
• Incide en 2 mecanismos
claves de acción :
Presión y Neurohormonal
• Eficacia aditiva
• Excelente reducción PA en
Varios grupos
demográficos
• Beneficios
seguridad/tolerabilidad
+ Diurético*
• Incide en 2 mecanismos
claves de acción :
– Sal/volum (Obes, DM, SM)
– Neurohormonal
• Eficacia aditiva
• Excelente reducción PA en
Varios grupos demográficos
• Beneficios
seguridad/tolerabilidad
Revisión de 2009 de la Guía ESH/ESC
Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo

 Población General Hipertensa

PA < 140/90 mmHg

 Pacientes de Alto Riesgo

PA < 140/90 cercana a 130/80 mmHg

”...cuanto antes mejor...” sustituye al

paradigma “...cuanto más bajo mejor...”
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
Que otro tratamiento agregaría ?

a.- Ezetimiba

b.- Estatina

c.- Combinación de ambas

d.- Fibrato
Para valorar el tratamiento antihipertensivo lo cita
a revisión en:

a.- Dos semanas

b.- Cuatro semanas

c.- Seis semanas

d.- Dos meses

e.- Cuatro meses