HEMORRAGIA DEL TERCER

TRIMESTRE

DRA. CELIA MARLENY TREJO DE CRUZ

 OBJETIVOS
• Sangrado preparto.

• Desprendimiento prematuro de placenta. nomenclatura, frecuencia,

etiología, patología, diagnostico, dx diferencial, coagulopatia de consumo,
útero de couvelaire, tratamiento.

• Placenta previa, definición y clasificación , frecuencia. diagnostico, dx

diferencial, tratamiento.

• Embolia de liquido amniótico.

INTRODUCCION

• Es una de las principales causas de mortalidad materna.

• En países con menos recursos la incidencia es mayor.

• La hemorragia obstétrica constituye casi la mitad de los fallecimientos

postparto en los países no industrializados.
• La hemorragia obstétrica puede ser:

1. Preparto: Placenta previa, Desprendimiento prematuro de placenta.

2. Postparto: Atonia uterina o Desgarros del aparato genital.

• Hemorragia preparto: Dilatación y borramiento del cérvix
• Si el sangrado proviene de un sitio mas arriba del cuello puede deberse a
problemas obstétricos
• Placenta Previa
• Desprendimiento prematuro de la placenta
• Rara vez Inserción velamentosa del cordón
umbilical (VASA PREVIA)
 Causas y Factores Que
Predisponen a Hemorragia
Obstétrica
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
(ABRUPCIO DE PLACENTA)
• Proviene del latín ¨Abruptio Placentae¨ Desgarro de la placenta a
pedazos

• DEFINICIÓN: Es la separación total o parcial de la placenta normalmente

insertada en el útero, que ocurre después de las 22 semanas de gestación y
antes del tercer periodo del t. de p. (Guías clínicas)

• Es la separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto

(Williams 23ª ed.)
• Hemorragia Externa
• Hemorragia oculta (+ peligrosa)
• Desprendimiento total
• Desprendimiento parcial
 Clasificación
del abruptio de
placenta
 INCIDENCIA

• 1 en 200 partos.
 Causas y factores asociados

• Edad, paridad, raza y factores hereditarios.

• con la edad
• La multiparidad
• + frec. EU de raza negra y en caucásicas(1/200) que en
asiáticas(1/300) o latinoamericanas(1/450)
• según estudios alta incidencia en hermanas.
• Hipertensión
Padecimiento + relacionado con DPPNI

• RPM y Parto prematuro

Se incrementa la incidencia de DPPNI

• Tabaquismo
En fumadoras se duplica el riesgo
5 a 8 veces mas en tabaquismo + hipertensión

• Cocaína

• Trombofilias
• Desprendimiento traumático
Accidentes de transito
Violencia física

• Leiomiomas
Miomas retroplacentarios

• Desprendimiento prematuro de placenta recurrente

Mujeres con antecedente de DPPNI sobre todo si hubo muerte fetal.
 ANATOMIA PATOLOGICA

• Se inicia con hemorragia hacia las deciduas basales que luego se dividen y dejan
una capa delgada adherida al miometrio se forma un hematoma
decidual separación, compresión y destrucción final de la placenta adyacente
al mismo.

• En algunos casos una arteria espiral se rompe y forma un hematoma

retroplacentario que separa la placenta conforme se expande.
• El área de separación crece con rapidez y alcanza el margen de la placenta.
Dado que el útero esta distendido es incapaz de contraerse para comprimir
los vasos.

• La sangre puede dividir las membranas de la pared del útero y aparecer en el

exterior (Hemorragia externa) o puede retenerse por completo dentro del
útero (Hemorragia oculta)
 HEMORRAGIA OCULTA
• Hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía
permanecen adheridos

• La placenta esta por completo separada, pero las membranas permanece fijas a la
pared del útero.

• La sangre entra en la cavidad amniótica después de romper las membranas

• La cabeza del feto está cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede
pasar.
DIAGNOSTICO CLINICO

• Hemorragia externa (78%) oculta

• Sensibilidad uterina o dorsalgia(66%)

• Sufrimiento fetal(60%)

• Hipertonía uterina persistente

• Compromiso del estado general: palidez, frialdad, lipotimia

• ULTRASONOGRAFIA su utilidad es limitada

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Placenta previa sangrante
• Amenaza de parto prematuro
• Ruptura uterina
• Varices vulvares
• Lesiones cervicales ( nic,cervicitis)
• Traumatismo pélvico

Hemorragia uterina dolorosa DPP

Hemorragia indolora PP
El t de p de una PP causa dolor y sugiere DPP y el dolor de DPP puede simular
un t de p normal.
 COAGULOPATIA DE CONSUMO

• El DPP es una de las causas mas frecuentes de c.c, hay cambios en los
factores de coagulación en particular hay HIPOFIBRINOGENEMIA menor de
150 mg/dl.

• Es mas probable que se presente cuando hay un desprendimiento oculto

porque la presión intrauterina es mas alta, lo que produce mayor cantidad
de tromboplastina al interior del sistema venoso materno.
 UTERO DE COUVELAIRE

• Es la extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo

de la serosa del útero trompas, ligamento ancho, ovarios y cavidad
peritoneal

• Rara vez interfiere con la contracción miometrial para causar atonía uterina

• Atonía uterina que no cede con tratamiento medico Histerectomía.

TRATAMIENTO
 COMPLICACIONES

• Muerte fetal

• Trastornos de la Coagulación (CID)

• Insuficiencia Renal

• Shock Hipovolémico

• Muerte materna
 PLACENTA PREVIA

• DEFINICIÓN: Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior

sobre o muy cerca del orificio cervical interno del cuello uterino

• CLASIFICACIÓN:
• PLACENTA PREVIA TOTAL: El OCI esta cubierto por completo por la placenta
• PLACENTA PREVIA PARCIAL: La placenta cubre en forma parcial el OCI
• PLACENTA PREVIA MARGINAL: El borde de la placenta está en el margen del OCI
• PLACENTA PREVIA DE INSERCIÓN BAJA: La placenta está implantada en el segmento uterino
inferior a menos de 3 cm. del OCI
• INCIDENCIA:
1 EN 300 PARTOS

• FACTORES ASOCIADOS:
Edad materna
Multiparidad Ant. de placenta previa
Gestación Ant. de Acretismo placentario
múltiple
Ant. de Cirugía uterina previa
Cesárea Previa Ant. de legrado uterino a repetición
Miomatosis Ant. de endometritis
uterina
Tabaquismo
DATOS CLIINICOS

• Hemorragia indolora al final del segundo trimestre

• Se produce por la formación del SUI y la dilatación del OCI lo cual produce
un desgarro de las fijaciones placentarias
• EN LA PLACENTA PREVIA PUEDE EXISTIR
Fijaciones anormales de la placenta

1. PLACENTA ACRETA: Las vellosidades

placentarias están fijas o adheridas al
miometrio.
2. PLACENTA INCRETA: Las vellosidades
placentarias invaden el miometrio.
3. PLACENTA PERCRETA: Las vellosidades
placentarias penetran el miometrio.
• DIAGNOSTICO :

ULTRASONOGRAFIA
CLINICO

TACTO VAGINAL CONTRAINDICADO

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1. Desprendimiento prematuro de placenta

2. Ruptura uterina
3. Amenaza de parto prematuro
4. Lesiones de cérvix, vagina o vulva
5. Hemorroides
6. hematuria
• MANEJO

EXPECTANTE: -Sangrado leve, estado m-f estable, embarazo menor 36 sem.

CESAREA: -URGENTE sangrado severo, estado m-f comprometido.

-ELECTIVO estado m-f estable, a las 37 sem.
 EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO

• Es un trastorno complejo que se caracteriza por el inicio repentino de hipotensión,

hipoxia y coagulopatia de consumo.

• Es una entidad rara pero es una causa de muerte materna

• El cuadro clínico es dramático---mujer en el periodo final del t de p o después del

parto que presenta insuficiencia respiratoria—crisis convulsivas o paro
cardiorrespiratorio complicado por coagulopatia de consumo, hemorragia intensa
y muerte
• PATOGENIA: El liquido amniótico entra en la circulación como resultado de una
solución de continuidad de la barrera fisiológica que existe normalmente entre los
compartimientos materno y fetal

• FISIOPATOLOGÍA: La fase inicial consta de hipertensión pulmonar y sistémica y se

observa desaturacion de oxigeno transitoria pero profunda que da por resultado
lesión neurológica en la mayoría de las sobrevivientes.
• Luego ocurre decremento de la resistencia vascular sistémica y del índice de
trabajo sistólico del ventrículo izquierdo. En las mujeres que sobreviven al colapso
cardiovascular sobreviene una fase de lesión pulmonar y coagulopatía

• DATOS CLINICOS:
• Hipotensión
• Sufrimiento fetal
• Edema pulmonar
• Cianosis
• Coagulopatía
• Disnea
• Crisis Convulsiva
• TRATAMIENTO
Reanimación cardiopulmonar (terapia dirigida a la oxigenación y apoyo para la
insuficiencia miocárdica)
El apoyo circulatorio, la sustitución de sangre y de componentes de la sangre son
trascendentales
En las mujeres que no han dado a luz debe pensarse en una cesárea perimorten

• PRONOSTICO:
La mortalidad varia del 60% al 90%
El deterioro neurológico profundo es frecuente en las sobrevivientes
 BIBLIOGRAFIA

• Obstetricia de William 23ª edición

• Guias clínicas de Ginecología y Obstetricia