FACULTE DE MEDECINE IBN EL JAZZAR SOUSSE

TROUBLES DU RYTHME
CARDIAQUES
Cours de sémiologie cardiaque
2ème Année Médecine
Année 2007/2008

Pr. Ag. ERNEZ HAJRI S

INTRODUCTION

 Qu'ils surviennent sur un cœur sain ou pathologique, qu'ils soient

bénins ou potentiellement dangereux (risque de mort subite), les
troubles du rythme constituent un chapitre important de la
cardiologie. Ils posent d'importants problèmes d'ordre diagnostique,
pronostique, et thérapeutique.
 C'est un domaine qui a particulièrement évolué ces dernières
années, non seulement grâce à une meilleure connaissance du
mécanisme physiopathologique, mais surtout par le développement
de nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques
 DEFINITIONS
 Rythme sinusal : C'est le rythme "normal" du cœur qui correspond à
une activation physiologique des oreillettes, puis des ventricules, à
partir du nœud sinusal.
Le rythme sinusal est caractérisé par un rythme cardiaque régulier,
normalement compris entre 60 et 80 / minute chez l'adulte au repos. Il
se caractérise sur l'ECG par une succession d'ondes P, suivie de
ventriculogramme.
L'activation physiologique des oreillettes de haut en bas, et de droite à
gauche, entraîne une onde P positive en dérivations Dl - D2 - D3.
Les ventriculogrammes sont activés après un délai fixe correspondant
au temps de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire, l'intervalle
PR étant de ce fait fixe puis normal (inférieur à 200 milliseconde chez
l'adulte).
DEFINITIONS

 Bradycardie : Rythme cardiaque lent inférieur à 60 / minute.

 Tachycardie : Rythme cardiaque rapide supérieur à 100 /
minute.
 Arythmie : Au sens "strict" rythme cardiaque irrégulier ; en
pratique, ce terme est largement utilisé comme synonyme de
"troubles du rythme".
 Bradyarythmie : Rythme cardiaque lent et irrégulier.
 Tachyarythmie : Rythme cardiaque rapide et irrégulier.
A. LES TROUBLES DU RYTHME
SUPRA-VENTRICULAIRES
 A. LES TROUBLES DU RYTHME
SUPRA-VENTRICULAIRES
I. Les extrasystoles
SIGNES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES
Extrasystoles auriculaires 
Onde P prématurée, Pr ≥ 0,12 s de forme différente de
l'onde P sinusale. Elle est négative en DII DIII VF, lorsqu'elle
naît à la partie inférieure de l'oreillette droite. Le complexe
QRS qui suit est en général normal.
Extrasystoles jonctionnelles
Elles naissent dans la région du nœud de TAWARA. L'onde
P est rétrograde, soit avant QRS avec PR court, inférieur à
0,12 s soit dans QRS, soit après QRS.
 Le complexe QRS est normal. 
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SUPRA-VENTRICULAIRES
I. Les extrasystoles
VALEUR SÉMIOLOGIQUE DES EXTRASYSTOLES 
Extrasystoles sur cœur sain
Bénignes, disparaissant à l'effort.
 Extrasystoles sur cœur pathologique
 Extrasystoles auriculaires
fréquentes dans le rétrécissement mitral, précédant la
fibrillation auriculaire. Fréquentes dans toute cardiopathie
qui s'accompagne d'une dilatation de l'oreillette gauche.
 Extrasystoles ventriculaires de l'infarctus :
Doivent faire redouter la survenue d'une tachycardie
ventriculaire ou d'une fibrillation ventriculaire.
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SUPRA-VENTRICULAIRES
II.Les tachycardies supra ventriculaires
1) TACHYCARDIES SINUSALES
Accélération anormale, supérieure à 100 / minute de la fréquence cardiaque , la
séquence d’activation cardiaque reste physiologique.
Etiologie
Elle s’observe au cours de l’effort physique et chez l’enfant. Elle peut apparaître au
cours de diverses circonstances au cours desquelles elle correspond à un mécanisme
d’adaptation ou de défense : émotion, fièvre, anémie, hyperthyroïdie, insuffisance
cardiaque, hypovolémie. La prise de médicaments peut être également en cause :
atropiniques, catécholamines.
Données cliniques
Les tachycardies sinusales secondaires sont habituellement asymptomatiques. Celles
qui s’inscrivent dans un contexte émotionnel ou les tachycardies sinusales
inappropriées s’expriment sous forme de palpitations passagères ou permanentes.
Electrocardiogramme
Hormis la fréquence plus rapide, l’électrocardiogramme est exactement
superposable à celui du même sujet dans les conditions normales.
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II.Les tachycardies supra ventriculaires
2) TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE ET FIBRILLATION AURICULAIRE (F.A.)

Définition 
Qu'elle soit paroxystique ou permanente, la fibrillation auriculaire
correspond à une dépolarisation anarchique des fibres auriculaires : 
centres d'hyperexcitabilité 
circuits de réentrée qui entretiennent des foyers multiples de
dépolarisation. 
Les oreillettes deviennent mécaniquement inefficaces : disparition du
remplissage ventriculaire rapide terminal ; apparition d'un contraste
spontané dans l'oreillette gauche, et risque de formation d'un thrombus
dans l'auricule gauche.. 
Le nœud auriculo-ventriculaire est plus ou moins perméable, le rythme
ventriculaire est donc plus ou moins rapide.
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SUPRA-VENTRICULAIRES
II.Les tachycardies supra ventriculaires
2) TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE ET FIBRILLATION AURICULAIRE (F.A.)

Aspects électrocardiographiques
 Activité auriculaire :
Absence d’ondes P, présence d’ondes F parfois bien voltées
(FA à grosses mailles) ou moins visible ( FA à petites mailles).
 Activité ventriculaire :
Les QRS sont généralement fins mais avec une fréquence
irrégulière+++
TSV irrégulière+++
 FIBRILLATION AURICULAIRE
Tachycardie irrégulière +++
absence d’onde P
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II.Les tachycardies supra ventriculaires
2) TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE ET FIBRILLATION AURICULAIRE (F.A.)

 Étiologies
Elles sont identifiées par le contexte clinique et l'électrocardiogramme,
mais surtout par l'échocardiogramme :
Rétrécissement mitral, insuffisance mitrale
Cardiopathies hypertensives ou coronariennes
Myocardiopathies
Hyperthyroïdie
Péricardites aiguës (F.A. transitoires), constrictives (F.A. chronique)
Broncho-pneumopathie aiguë du sujet âgé
Communication inter auriculaire 
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SUPRA-VENTRICULAIRES
II.Les tachycardies supra ventriculaires
3) Flutter auriculaire

Définition, pathogénie
Mouvement circulaire de dépolarisation autour de l'orifice des
veines caves : macro-réentrée, dont la fréquence est de 300/mn.
Signes cliniques : dyspnée d'effort croissante.
Étiologie : cardiopathie hypertensive ou coronarienne, rétrécissement
mitral, poussée d'insuffisance respiratoire, communication inter
auriculaire, Wolf-Parkinson-White.
Idiopathique dans 25 % des cas.
Il est indispensable de pratiquer un échocardiogramme pour
rechercher une étiologie; .
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II.Les tachycardies supra ventriculaires
3) Flutter auriculaire
Aspects électrocardiographiques

Flutter auriculaire :
Activité auriculaire:
 Ectopique (non sinusale) elle est régulière, très rapide de fréquence
de 300 c/min.
 La morphologie des ondes p (dites ondes F) sont très particulières:
En D2, D3 et AVF aspect en dent de scie ‘pas de retour à la ligne
isoelectrique) avec une pente initiale ascendante courte et une
pente descendante lente.(aspect identique)
Les complexes QRS se répartissent de façon régulière selon des
sous- multiples de 300 : 150, 100, 75/mn
 Flutter auriculaire

ECG: Aspect en dent de scie de l’onde P sans retour à la ligne isoélectrique en D

II, D III. Fréquence auriculaire de 300 C/min et ventriculaire de 150 c/min (flutter
2/1)
Flutter auriculaire
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II.Les tachycardies supra ventriculaires
4) Tachycardie paroxystique supra ventriculaire jonctionnelle

Pathogénie : la réentrée.
Signes cliniques
Début brusque d'une systole à l'autre.
Le rythme régulier, à 180/mn s'accompagne de palpitations,
angoisse, algie précordiale.
Durée : quelques minutes à quelques heures.
Fin brusque d'une systole à l'autre. Parfois, polyurie en fin de
crise. Réflexe vagal : massage du sinus carotidien ; épreuve de
Valsalva, déglutition e..
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II.Les tachycardies supra ventriculaires
4) Tachycardie paroxystique supra ventriculaire jonctionnelle

Définition
 TSV à point de départ au niveau de la jonction
 Réalise des épisodes de tachycardie paroxystique  Maladie de
Bouveret
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SUPRA-VENTRICULAIRES
II.Les tachycardies supra ventriculaires
4) Tachycardie paroxystique supra ventriculaire jonctionnelle
Mécanismes

réentrée intra-nodale
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II.Les tachycardies supra ventriculaires
4) Tachycardie paroxystique supra ventriculaire jonctionnelle

Aspects électrocardiographiques
électrocardiographiques
 Complexe QRS: normaux en l’absence de bloc organique ou
fonctionnel, de fréquence régulière.
 Fréquence régulière entre 160 et 230 c/min.
Tachycardie jonctionnelle
B. LES TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRE
 B. LES TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRES
I. Extrasystoles ventriculaires
 Définition
 Contraction ventriculaire prématurée, correspondant à une
hyperexcitabilité focale.
 Symptôme
Impression d'un battement cardiaque manquant, le sujet percevant
l'extrasystole, puis le repos compensateur, enfin la systole physiologique
qui suit.
 Diagnostic
 L'électrocardiogramme permet de distinguer l'extrasystole sous forme
d'un complexe prématuré, large = 120 ms, non précédé d'une onde P, et
suivi d'un repos compensateur.
• Extrasystoles ventriculaires uni focales
• Extrasystoles ventriculaires multifocales
• Extrasystoles ventriculaires bigéminées 
 B. LES TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRES
I. Extrasystoles ventriculaires
Caractéristiques des extrasystoles ventriculaires et critères de gravité
Fréquence > 10/mn
polymorphes
répétitives : doublets, triplets, salves
prématurité plus ou moins importante jusqu'aux extrasystoles R/T.
 Signification en fonction du contexte
Extrasystoles du jeune, sur cœur sain, bénignes
Extrasystoles dangereuses : risque de tachycardie ventriculaire et de
fibrillation ventriculaire. Infarctus myocardique à la phase aigüe.
 B. LES TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRES
II. Tachycardies ventriculaires
 Définition : La TV se définie par la succession de battements ectopiques ayant
pris naissance au-dessous de la bifurcation du faisceau de His.
Succession d’au moins quatre extrasystoles ventriculaires consécutives,
imprégnant un rythme cardiaque à une fréquence supérieure à 180
battements/min.
 Mécanisme : Foyer ectopique ou réentrée.
 Électrocardiogramme :
Tachycardie supérieure à 180/mn, à complexes larges, régulière. Ondes P
dissociées plus lentes que les QRS, captures, fusions.
 Clinique, évolution : début rarement perçu, malaise, parfois douleur angineuse,
œdème aigu du poumon ou syncope.
 B. LES TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRES
II. Tachycardies ventriculaires
  Étiologies
 Insuffisance coronarienne
Infarctus à la phase aiguë
 Myocardiopathies
 Évolution, le plus souvent grave, pouvant se dégrader en fibrillation
ventriculaire
 Traitement de la crise
Choc électrique externe  
Concordance électrique
TV
 B. LES TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRES
III. Fibrillation ventriculaire
 Clinique : Arrêt cardio-respiratoire avec syncope, puis apnée, convulsions,
incontinence sphinctérienne. La mort survient si la fibrillation
ventriculaire n'est pas traitée dans les trois minutes qui suivent le début.
 Électrocardiogramme La fibrillation ventriculaire est une dépolarisation
ventriculaire totalement désorganisée et anarchique, inefficace au plan
hémodynamique, spontanément irréversible.
Son seul traitement est l’application d’un choc électrique sur le thorax.
 Étiologie : Infarctus du myocarde à la phase aiguë, toutes les insuffisances
cardiaques graves.
Représentation schématique d’une fibrillation ventriculaire
C. BRADYCARDIES
 C. LES BRADYCARDIES

Les blocs auriculo-ventriculaires

 SIGNES CLINIQUES
 Ils apparaissent lors d'un arrêt circulatoire, soit sur un bloc
auriculo-ventriculaire chronique du 3ème degré, soit sur bloc
auriculo-ventriculaire du 1er ou 2ème degré (bloc paroxystique).
 Il s'agit soit d'une bradycardie extrême < 20/minute, soit d'une
pause ventriculaire complète, soit d'une torsade de pointe.
 
 C. LES BRADYCARDIES

Les blocs auriculo-ventriculaires

SIGNES CLINIQUES :: LES SYNCOPES
SIGNES CLINIQUES

La plus fréquente, la plus grave Accidents d’Adams-Stokes

Dites à l’emporte-pièce
Absence des signes annonciateurs
Une perte de conscience prolongée, au dela de 20 sec peut se
compliquer d’une crise convulsive généralisée avec des urines et d’une
obnubilation voire d’un coma postcritique
Si arrêt circulatoire excède 3 ou 4 min, les chances de récupération
deviennent nulles : mort subite
 C. LES BRADYCARDIES

Les blocs auriculo-ventriculaires

SIGNES CLINIQUES :: Lipothymies
SIGNES CLINIQUES Lipothymies

 Équivalent mineur fait de malaise avec voile noir devant les yeux,
de sensation vertigineuse sans perte de connaissance.

 Peuvent précéder ou alterner avec les syncopes typiques

CLASSIFICATION DES BLOCS
AURICULO-VENTRICULAIRES
La conduction auriculo-ventriculaire
normale
BAV 1 degré 
er

Allongement de PR >0.20sec chez l’adulte

>0.18sec chez l’enfant
BAV 2ème degré 

De type Mobitz I (Période de Luciani-Wenckebach ):

 Il se produit un allongement de l’intervalle PR
jusqu’à l’onde P bloquée(non suivie par un
complexe QRS).
BAV 2 ème
degré

-De type Mobitz II

 Blocage inopiné des ondes P
PR normal ou allongé mais fixe
BAV complet ou 3ème degré 

Rythme auriculaire sinusal

Dissociation auriculo-ventriculaire complète
Espace PR variable, mais distance PP et RR
égales
BAV complet à QRS fin
BAV 1

BAV2/1

BAV 3
 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES

ÉTIOLOGIES
Blocs cardiaques chroniques
Idiopathiques :
dégénérescence des branches du faisceau de His.
Insuffisance coronarienne chronique
 Cardiopathies valvulaires aortiques, le plus souvent rétrécissement aortique calcifié.
Myocardiopathies, tumeurs du cœur, hémopathies, hémochromatose, BBS, amylose,
maladie de Steinert, myopathies, spondylarthrite ankylosante, maladie de Chagas. Bloc
post-chirurgie à cœur ouvert.
 Congénitaux :
Isolés, longtemps bien tolérés (20 ou 30 ans)
Associés à une cardiopathies congénitale : transposition des gros vaisseaux, rarement
communication interventriculaire.
 Blocs cardiaques aigus
 Infarctus myocardique à la phase aiguë. Le bloc est toujours régressif, en moins de trois
semaines.
 Rhumatisme articulaire aigu
 Diphtérie
 Endocardite infectieuse, avec abcès septal
 Post-chirurgie cardiaque