ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

MANEJO QUIRÚRGICO
CESAR DAZ LEÓN
CIRUJANO PEDIATRA
HNERM
 EPIDEMIOLOGÍA
• 0.5 to 1.8 por 1000 nacidos vivos. (Puri, Prem. (2017). Newborn Surgery 4 ed. Ed Florida CRC Press

• 11% en menores de1500 g.

• mas del 90% ocurre en prematuros.
• 20–40% requerirán cirugía, en los cuales la mortalidad aumenta hasta un
50%. (Ashcraft, K. W., Holcomb, G. W., Murphy, J. P., & Ostlie, D. J. (2014). Ashcraft's pediatric surgery (6th ed.).
Philadelphia: Saunders/Elsevier.)

• La mortalidad permanence casi invariable sobre 30% en menores de 1000g

en los últimos 20 años. (Necrotizing enterocolitis: Prevention, treatment, and outcome (Hall, Nigel J. et
al. Journal of Pediatric Surgery , Volume 48 , Issue 12 , 2359 - 2367)

• El 50 % de los casos de NEC en RN de mayor de 2500, presentan anomalías

congénitas mayores (Morbidity and mortality among “big” babies who develop necrotizing enterocolitis: A
prospective multicenter cohort analysis. Velazco. Journal of Pediatric Surgery 53 (2018) 108–112) (Vermont oxford netwok ((
www.vtoxford.org )
 DIAGNOSTICO
RAYOS X
Neumoperitoneo.
Niveles hidroaéreos
Persistencia de asa fija
Engrosamiento de paredes intestinales
Gas portal, (¿pan necrosis?)
 DIAGNOSTICO
• Ecografía
• Gas intramural incipiente
• Engrosamiento de la pared intestinal
• Disminución de la peristalsis
• Perfusión intramural; flujo del tronco celiaco y arteria mesenterica
superior, para identificar riesgo de NEC.

• Necrotizing enterocolitis: Prevention, treatment, and outcome Hall, Nigel J. et al. Journal of Pediatric Surgery ,
Volume 48 , Issue 12 , 2359 - 2367
• (International Survey on the Management of Necrotizing Enterocolitis. Zanni, Eaton, Puri. Eur J Pediatr Surg
2015;25:27–33.)
 DIAGNOSTICO

• 76% RX AP y lateral. 66% Intervalos regulares.

• 50% Ecografía Doppler

• Seguimiento bioquímico.
• 99% conteo de plaquetas.
• 90% PCR.
• 83% WBC.
• (International Survey on the Management of Necrotizing Enterocolitis. Zani, Eaton, Puri. Eur J Pediatr Surg
2015;25:27–33.)
 CUÁNDO OPERAR
• La indicación absoluta para drenaje o exploración, es la evidencia de perforación
intestinal.
• Indicaciones relativas incluyen deterioro: Oliguria, hipotensión, acidosis metabólica
progresiva, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis y falla ventilatoria. (Ashcraft, K. W.,
Holcomb, G. W., Murphy, J. P., & Ostlie, D. J. (2014). Ashcraft's pediatric surgery (6th ed.). Philadelphia:
Saunders/Elsevier.)

• La Radiografía abdominal es el pilar diagnóstico (pneumatosis intestinalis) y representa

la única indicaciión universalmente aceptada para operar (pneumoperitoneum).
(Necrotizing enterocolitis symposium (BAPS): Epidemiology and early diagnosis. Simon Eaton. Journal of Pediatric Surgery
52 (2017) 223–225)

• Se indica intervención quirúrgica cuando la necrosis se ha exendido a la tptalidad de la

patred interstinal causando perforación; sin embargo, puede ocurrir necrosis extensa en
ausencia de perforación ( o ausencia de neumoperitoneo en la radiograpia). La cirugía
está indicada también en presencia de peritonitis difusa con inestabilidad hemodináica.
(Puri, Prem. (2017). Newborn Surgery 4 ed. Ed Florida CRC Press.
 CUANDO OPERAR
• Evaluación de la especificidad, sensibilidad y VPP como indicador de
cirugía en paciene con NEC. (Kosloske AM. Indications for operation in necrotizing enterocolitis
revisited. J Pediatr Surg 1994;29:663–6.)
 PRINCIPIOS QUIRURGICOS
• Remoción del intestino necrótico- no viable

• Control de la sepis intraabdominal.

• Preservar la mayor cantidad possible de intestine

• (Necrotizing enterocolitis: Prevention, treatment, and outcome Hall, Nigel J. et al. Journal of Pediatric Surgery ,
Volume 48 , Issue 12 , 2359 – 2367. 2013)
• (Ashcraft, K. W., Holcomb, G. W., Murphy, J. P., & Ostlie, D. J. (2014). Ashcraft's pediatric surgery (6th ed.).
Philadelphia: Saunders/Elsevier.)
• (Puri, Prem. (2017). Newborn Surgery 4 ed. Ed Florida CRC Press.
 DRENAJE PERITONEAL

• Ein et al. en 1977 introdujo el concepto de drenaje peritoneal (PD) como

medida temporal en pacientes inestables, previo al tratamiento definitive
por laparotomía
• Posteriormente en multiples reports, se ha propuesto como tratamiento
definitive en las últimas tres décadas.
• Sin embargo la sobrevida después del PD sin laparotomía fue solo del 32
% comparado con el 57% de sobrevida logrado con la laparotomía como
tratamiento inicial. (Puri)
 DRENAJE PERITONEAL
• The NICHD Neonatal Research Network studio de cohort, en 16 centros.
Incluyendo 156 RN con NEC o FIP.
• 72% (n = 112) murieron o quedaron con secuela neurológica.
• No randomizado.
• La odds ratio para el resultado combinado de mortalidad y/o discapacidad
neurologica a los 18 y 22 meses fue 0.44 para LE comparada con PD
 DRENAJE PERITONEAL
• En el primer ensayo multicéntrico: NECSTEPS trial 117 RN con muy bajo
peso al nacer, fueron randomizados para tratamiento quirúrgico, con 55
PD y 62 con LE.
• No se encontró diferencia significativa en la mortalidad a los 90 días. Ni
en la estancia hospitalaria, ni en el uso de NPT
 DRENAJE PERITONEAL

• En el segundo ensayo internacional multicéntrico, controlado

randomizado, (NET TRIAL) 35 pacientes para PD y 34 para LE. No hubo
diferencias signoficativas
• 74% de los que fueron PD, requirieron LE por complicaciones.
• Los autores concluyeron en que el drenaje peritoneal no es un
procedimiento recommendable como tratamiento definitivo.o
 DRENAJE PERITONEAL
• One study concluded that PPD was not an effective definitive procedure
for perforated NEC as its use was followed by a rescue laparotomy in
approximately ¾ of the infants, Rees CM, Eaton S, Kiely EM, et al. Peritoneal drainage or
laparotomy for neonatal bowel perforation? A randomized controlled trial. Ann Surg 2008;248:44-51.

• Whether there remains a role for PPD in the stabilization of a critically

unwell child with perforated NEC and respiratory compromise prior to
transfer to another center for a laparotomy remains unclear. Pierro A, Eaton S,
Rees CM, et al. Is there a benefit of peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis in newborn infants? J Pediatr
Surg 2010;45:2117-8..
 ALTERNATIVAS QUIRURGICAS
• OSTOMÍAS.
• Ostomías terminales, en asa, cañón de escopeta
• Ostoma y fístula mucosa, en la insición, al lado, al extremo opuesto,
insición separada
• Ostomas sin maduración.
• Tasa de complicaciones de hasta 50%.
• Anastomosis primaria.

• Resección. (intestino corto)

• Segmentos de Asas ciegas, y reintervención en 48 a 72 horas

 ALTERNATIVAS QUIRURGICAS
• “clip and drop back”,
• RN con peso menor de1500 g que requieran cirugía por perforación, en
caso de daño intestinal extensor, puede manejarse mediante LE,
resección de intestino no viable, sin anastomosis ni ostomías’. Vaughan et
al. in 1996.81
 ALTERNATIVAS QUIRURGICAS
• “PATCH, DRAIN, AND WAIT.”
• Irrigación, aproximación primaria de perforaciones, gastrostomia Stamm,
drenaje Penrose hasta el cese de secreciones y tolerancia de via oral
• NPT.
• Reintervención en 2 semanas.
• Si no hay retorno de la función intestinal, el retardo de la reintervenció
puede prolongarse hasta 2 meses con el uso de NPT
• Successful use of the "patch, drain, and wait" laparotomy approach to perforated necrotizing
enterocolitis: is hypoxia-triggered "good angiogenesis" involved? Moore Pediatr Surg Int. 2000;16(5-
6):356-63
• En nuestra institución (Department of Pediatric Surgery, Children’s
Hospital Los Angeles, Los Angeles, CA, USA)
• Apoyamos el manejo de la necrosis segmentaria, con ersección y
enterostomía. Pacientes con compromise extensor, son tratados con
lapaotomía inicial y exteriorización sola de asa.
• Aquellos muy inestables para laparptomía, pueden tratarse con PD como
parte de la resicitación inicial, seguido de LE retardada . Si el RN no
mejora clínicamente en las 24 a 48 horas. Una laparotomía de revision
está indicada.
• (Puri, Prem. Newborn Surgery 4 ed. Ed Hodder Arnold. UK 2017)
• NEC QUIRÚRGICO: en EBPN (< 1,000 g) con perforación intestinal,
• 27% surgeons optan por el drenaje peritoneal como tratamiento definitivo
• 67% creee que el drenaje peritoneal es importantepara la estabilizaciín y
el transporte.
• 75% siempre cierran el abdomen, y 29% dejan parche descompresivo
para evitar Sd Compartimental.
• NEC (International Survey on the Management of Necrotizing Enterocolitis. Zani, Eaton, Puri. Eur J Pediatr Surg
2015;25:27–33.)
Fig. 3 (A) Treatment options in extremely low-birth-weight infants with intestinal 
perforation. (B) Surgical options according to NEC severity. NEC, necrotizing enterocolitis.|