ABDOMEN AGUDO

Introducción a la Clínica
Dra. Alejandra Gutierrez Quintana
6CM12

Flores Chávez Gerardo

López Núñez Jocelyn Aketzali
Contreras Canseco María Esther
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es una queja común en todos los ámbitos de la
práctica médica y representa un reto para los médicos. Puede ser un
problema grave o benigno.

Abdomen
agudo

Traumático No Traumático
DEFINICIÓN
Conjunto de signos y síntomas que tiene como base el dolor abdominal
intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución, menor a 24-48
horas y que puede ser de origen abdominal o extraabdominal.
Abdomen agudo

Fibras responden a estímulos

Inervación de Ubicadas en :
vísceras abdominales
Estimulos mecanicos y
En el mesenterio,
Está dada por quimicos (sustancia P,
superficie peritoneal y
fibras aferentes dentro de la mucosa y serotonina, prostaglandinas
nociceptivas muscular de órganos e iones H) producen dolor
huecos sordo, cólico y tipo
insidioso.

Dolor sordo: aquellos dolores que sin ser punzantes o muy

agudos, son molestos y de larga duración, pueden
equipararlos con una sensación de presión continua.
 Dolor visceral
Determinado por: estiramiento, distensión, tensión y contracción de las
vísceras abdominales.

Generado y transmitido por las fibras C (aferentes sensoriales) que

transmiten el dolor abdominal intraperitoneal. La sensación transmitida
es sorda y pobre localización.

Descrito por el paciente como “sensación fuerte e incómoda que

persiste de forma continua”.
Localización del dolor visceral.
Localización corresponde a dermatomas que coinciden con la inervación
del órgano lesionado.
 Dolor visceral de los órganos Dolor visceral a partir de
Dolor visceral de los órganos
proximales al ligamento de órganos distales a flexura
entre el ligamento de Treitz y
Treitz hepática.
el ángulo hepático del colon.

● Se siente en región ● Se percibe en el

Incluyen el hepato biliar, periumbilical y sus abdomen inferior en la
estómago, páncreas y bazo. fibras entran en línea media
segmento toracico
se siente en el T10 Y T11.
epigastrio por fibras
hacia plexo celiaco y
grandes nervios
esplácnico.
Dolor parietal

Típicamente agudo y bien localizado, resultante de la irritación directa de la

membrana peritoneal .

La conducción rápida del peritoneo parietal es por las fibras A delta aferentes.
Dichas fibras se distribuyen sobre todo en piel y músculos, conducen dolores
agudos y repentinos bien localizados secundarios a lesión reciente.
Dolor referido
Sucede cuando los estímulos aferentes viscerales, producto de un órgano
enfermo, entran en la médula espinal al mismo nivel que las fibras aferentes
somáticas con localización anatómica a distancia.

El dolor inicial está bien localizado.

Fisiopatología del dolor abdominal

La temperatura corporal, la presión, el edema y los cambios de pH son

estímulos suficientes que originan dolor espontáneo.

Transmisiones del dolor al SNC se debe a 2 tipos de fibras:

A. pequeñas fibras mielinizadas Að

B. pequeñas fibras no mielinizadas C
Cerebro e hipófisis tiene endorfinas
que disminuyen dolor
Presentación
clínica
Presentación clínica.
Presentación depende de la etiologia y fisiopatologia que dio
origen al abdomen agudo.

Piedra angular es “el dolor”.

Otros síntomas presentes son:

•Vómito
•Taquicardia
•Distensión
•Puntos clínicos propios
•Resistencia muscular
de cada enfermedad.
•Deshidratación
Resistencia muscular
Contracción muscular refleja (involuntaria) presente
en todos los casos de abdomen agudo en diferentes
grados por dolor profundo somático o parietal no
visceral.

Puede ser localizada, generalizada o directa en la

lesión.

Produce dolor y sensación de opresión en tórax o

abdomen superior se manifiesta como ahogo o
restricción respiratoria.

Úlcera péptica = resistencia generalizada “vientre en madera”

Enfermedad diverticular = resistencia local
 Signo de rebote
Dolor a la descompresión brusca o sensibilidad de rebote por el
contacto entre las dos superficies peritoneales , al cambiar la relación
entre el peritoneo visceral inflamado y parietal suprayacente se
exacerba el dolor.

Puede ser mayor en el

órgano afectado , pero
cuando se generaliza es
difícil encontrar el origen.
 Distensión abdominal
Disminución progresiva de la peristalsis o desaparición indican
“inflamación peritoneal” de íleo paralítico o de isquemia intestinal.
En abdomen agudo En consecuencia
establecido no hay ocurren distensión
actividad intestinal abdominal.

causas más frecuentes:

•íleo reflejo
•obstrucción intestinal mecánica
•inflamación del peritoneo y mesenterio.
.
Vómito
Es el estímulo súbito e intenso del peritoneo y mesenterio, se presenta
después del dolor, secundario a distensión importante del estómago
y/o por reflejo vagal.

Es necesario poner atención en sus características y frecuencia

orientan el diagnóstico.
Exploración física
Se debe explorar……...
 Actitud
Decúbito lateral con piernas flexionada: observada
en peritonitis a fin de relajar la tensión abdominal.

Acostado, cuerpo hacia delante y respiración

superficial: en pancreatitis

Enfermo cambiando de posición de manera

constante: en la obstrucción intestinal , busca
posición para mitigar dolor.

Inquieto con ansiedad y deambulando: en cólico

renoureteral
Inspección
Cara pálida y livida (facies hipocrática): ojos hundidos,
piel grisácea acompañada de diaforesis. orienta a
peritonitis químico-bacteriana por úlcera perforada.

Palidez cadavérica: respiración jadeante, diaforesis fría y

viscosa e inquietud sugiere hemorragia interna.

Semblante cenizo: la mirada apagada se reconocen en

toxemia grave y sepsis abdominal.

Mejillas y ojos hundidos: sin brillo en el paciente

deshidratado
Palpación
Se inicia lejos de donde refiere el dolor más intenso el paciente y se
investiga:

Anestesia: ausencia de todas formas de sensación.

Hiperestesia: es la sensibilidad aumentada.

Hiperbaralgesia: piel y tejidos cutáneos son dolorosos al pellizcar

directamente en la región.
Palpación.
Puntos específicos:

Murphy: colecistitis aguda

McBurney: apendicitis

Signo de obturador o Rovsing: para

apendicitis aguda.
Auscultación
Ausencia o disminución de ruidos intestinales: se traduce en falta
de aire en el intestino.

Ausencia de actividad peristáltica: íleo secundario a una peritonitis o

bien obstrucción intestinal.

Peristalsis aumentada o lucha de tonos metálicos: obstruccion

intestinal mecanica.
 Percusión
Para detectar timpanismo por aire libre en la cavidad abdominal , pérdida
de matidez en hepatica o gran cantidad de aire en asas intestinales.
Exploración rectal y pélvica
Muchos sugieren que tacto rectal no modifica el diagnóstico, otros dicen
que realizar el examen rectal es crucial para evaluar el dolor abdominal
agudo.

Presencia de sangre en guante puede sugerir isquemia intestinal, se

puede alterar la sensibilidad con fisuras anales, abscesos perirectales u
prostatitis aguda.
DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS
EXPLORACIÓN
ANAMNESIS COMPLEMENTARIO
FISICA
S
ANTECEDENTES

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

 Causas de dolor según la cronología de su instauración

Súbita (seg) Rápida (min) Gradual (horas)

- Rotura aneurisma aorta - Pancreatitis aguda - Apendicitis

- Rotura de esófago - Cólico biliar - Diverticulitis
A parición - Perforación ulcus gástrico - Cólico renal - Colecistitis
- Rotura embarazo ectópico - Diverticulitis - Obstrucción intestinal
L ocalización - Rotura absceso perforada
intraabdominal - Obstrucción con
- Infarto agudo de miocardio estrangulación
I ntesidad

C aracterísticas

I rradiación
APARICIÓN
A compañamiento
LOCALIZACIÓN
INTENSIDAD

CARACTERÍSTICAS

Tipo de dolor
Continuo / Intermitente
Factores que la modifican
- Ingesta
- Posición
- Vómito
- Deposición
 Irradiación al Irradiación en
IRRADIACIÓN
Irradiación a la espalda Irradiación a la ingle
hombro cinturón

- Irritación - Proceso biliopancreático Pancreatitis - Cólico nefrítico

diafragmática - Úlcera péptica con signos
- Cólico biliar de penetración o perforación
- Colecistitis - Aneurisma de aorta
abdominal.

Anorexia Náuseas y vómito Fiebre Tránsito intestinal

-Inespecífica -Gástrico: gastroenteritis, - Aparición precoz y es - Estreñimiento: Sx de

-Típica en de retención elevada (>38-39ºC): obstrucción intestinal.
apendicitis -Biliar: procesos bilio- foco neumónico, - Diarrea: menos
aguda pancreáticos infección urinaria, biliar frecuente. Indica
-Fecaloide: Obstrucción Náuseas y vómitos
o enterocolitis proceso inflamatorio
intestinal Anorexia tardía:
- Aparición (EIIntestinal,
Fiebre
apendicitis, colecistitis oACOMPAÑAMIENTO
Gatroenteritis)
Tránsito intestinal
diverticulitis
 Exploración abdominal en el abdomen agudo: signos y maniobras

EXPLORACIÓN FÍSICA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

BH QS PFH EGO

ECG RX ECO TAC

● Línea del psoas
● Patrón gaseoso intestinal: gas
intraluminal o extraluminal
● Calcificaciones
● Masas de tejidos blando
● Cuerpos extraños
 TRATAMIENTO
Hemodinámicamente

● Inestable: Reanimación con fluidos (suero NaCl al 0,9%, suero salino

hipertónico, o Ringer lactato), fx vasoactivas (NA, dopamina). Objetivos:
PVC = 8 y 12 mmHg, TAM)igual ≥65 mmHg y diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h
mediante la sonda vesical. Antibioterapia empírica intravenosa.

● Estable: Dieta absoluta, canalización de vía venosa, administración de

sueroterapia y reposición hidroelectrolítica, antibioterapia empírica si se
sospecha infección, analgésicos si el dolor es muy intenso, sonda NG,
sonda vesical
Abdomen agudo quirúrgico

Apendicitis, colecistitis, perforación de viscera hueca (úlcera péptica en la diverticulitis

perforada)

- Valoración por el cirujano

- Intervención quirúrgica

● Laparoscópica (Dx y Tx): Factores de riesgo: inserción de los trócares (obstrucción

intestinal con dilatación de asas). Contraindicado en px inestables.
● Laparotómia
 CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Traumatismos / Rotura de aneurisma / Rotura de embarazo ectópico /

Divertículo gastrointestinal sangrante / Malformación arterio-venosa
HEMORRAGIA
gastrointestinal / Fístula aorto-duodenal post injerto vascular / Pancreatitis
hemorrágica / Síndrome de Mallory-Weiss / Ruptura espontánea del bazo

Enfermedad de Buerger / Isquemia mesentérica / Torsión ovárica/testicular /

ISQUEMIA
Colitis isquémica / Hernia estrangulada

Apendicitis / Colecistitis / Diverticulitis de Meckel / Absceso hepático /

INFECCIÓN
Absceso diverticular / Absceso de psoas

Úlcera gastrointestinal perforada / Cáncer gastrointestinal perforado /

PERFORACIÓN Síndrome de Boerhaave / Divertículo de colon perforado

Obstrucción por adherencias / Vólvulo sigmoideo / Vólvulo cecal / Hernia

OBSTRUCCIÓN incarcerada / Enfermedad inflamatoria intestinal / Proceso maligno
intraluminal / Invaginación intestinal
APENDICITIS AGUDA
 DEFINICIÓN
Inflamación del apéndice cecal o
vermiforme, que inicia con
obstrucción de la luz apendicular, lo
que trae como consecuencia un
incremento de la presión
intraluminal por el acúmulo de
moco asociado con poca elasticidad
de la serosa.
 ANATOMÍA
Formación diverticular de 5-8 cm

Emerge en la convergencia de las tenias del colon (2-3 cm por debajo

de la válvula ileocecal)

Localización:

★ Ileocecal 80%
★ Retrocecal 16%
★ Pélvica 4%

Submucosa → Rica en tej linfoide.

Irrigación → Arteria apendicular: Rama de ileocólica → Mesent sup

Inervación → 10 vértebra torácica: Limita región periumbilical al ciego y parte terminal del íleon
FISIOLOGÍA

¿Vestigio embriológico?

Relación con Sist. Inmunológico → gran

cantidad de tejido linfoide + secreción activa
de IgA.

Principalmente en infancia → decrece en vida

adulta.
 FISIOPATOLOGÍA
1. Fragmento ovoide de 1-2 cm
1 2. Laminación delineada
70% Fecalitos
Inicio debido a 3. Radiopacos en placa de
obstrucción de la luz abdomen

Cuerpos extraños,
tumores, parasitosis,
bandas fibróticas

3
25-30% Infecciones
Compromiso de luz respiratorias o virales
Hiperplasia de
apendicular
folículos linfoides
4
★ Efecto de bario después de estud. Rx
★ Tumores
Otras causas
★ Obst. por semillas de fruta o verdura
★ Parásitos intestinales

2
Proceso inflamatorio en
Evolución rápida: Edema de
pared
● Gangrena pared
● Perforación
circulación venosa
12-24 hrs

Dolor tipo Aumento:

cólico Persitalsis
 Aumento en Compromiso Isquemia
la presión de de irrigación → Necrosis
pared arterial parte distal

Perforación
Antimesentérica

Obst.
apendicular acumulación Aumento de Migración de
predispone de gérmenes secreciones PMN

Aerobios
/anaerobios FIEBRE
Cap de Luz Apendicular 0.1 ml + Acúmulo de Vol. 0.5 mL = de presión intraluminal 60 cm H2O
 Estimulación de Dolor vago,
F. Nerviosas sordo y epigastrio

Distensión aferentes difuso

apendicular

Estimulación de
peristaltismo

Presión Presión venosa Obst de capilares Ingurgitación

intraluminal y vénulas vascular

La secuencia de procesos puede o no ser

evolutiva, o bien remitir de forma espontánea
Sistema de defensa abdominal
limitado

En casos de perforaciones muchas

veces en lugar de delimitar el
problema se complica con:

PERITONITIS

Absorción de gérmenes que viajan

hacia hígado provocando
trombosis bacteriana de la vena
porta

PIELEFLEBITIS / ABSCESOS
HEPÁTICOS
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
● Dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con incremento
rápido de intensidad, antes de 6-8 horas migra a cuadrante inferior derecho (CID).
● Náusea y vómitos no muy numerosos.
● Puede haber fiebre de 38° C o más + Taquicardia.
● El dolor se incrementa al caminar y al toser.

A la exploración física

● Irritación peritoneal (hipersensibilidad en CID, defensa y rigidez muscular involuntaria,

punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador, signo de
Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusión, signo de Dunphy).
 APENDICITIS APENDICITIS PÉLVICA A. DURANTE A. EN PACIENTE
RETROCECAL EMBARAZO ANCIANO

Dolor comienzo en Síntomas notorios de Urgencia abdominal Perforaciòn apendicular

zona periumbilical. náusea, vómito y diarrea. extrauterina más 50-70%.
frecuente que requiere
dx preciso y rápido. Rara vez inicia en plano
Rara vez se propaga a Dolor en CID no es periumbilical →
FID. habitual. Se inicia el dolor en hemiabdomen inferior
CID se refiere como en forma difusa.
“un dolor nuevo”.
Acompañamiento de Exploración digital de Elevaciòn èrmica y
síntomas como diarrea recto, dolor intenso. Dx con Ultrasonido. aumento en leucocitos.
y datos urinarios 2rio a
inflamación y Laparoscopia → 2.3 Recomendado
proximidad del Signos clínicos de riesgo de pèrdida fetal laparoscopia ( dismy
apéndice con el ciego y importancia el de comprada con complicaciones y
uréter derecho. Rovsing y Psoas. apendicectomía mortalidad).
abierta.
DIGNÓSTICO
Pbas de LAB Estudios Radiológicos Laparoscopía
diagnóstica
BH → No. de RADIOGRAFÍA SIMPLE Útil en mujeres, ancianos,
Leucocitos Normal → apéndice víscera que contiene aire, no presencia de
es perceptible en Rx. comorbilidades o sujetos
EGO → Retrocecal: inmunodeprimidos.
examen revela Visualización de fecalito -10% de apendicitis
eritrocitos y leucocitos Íleo se observa en la parte alta de la placa
en orina Borramiento de Psoas Se confirma el
Vidrio despulido → liq peritoneal rico en diagnóstico y
leucocitos. posteriormente se puede
Estudios con bario CONTRAINDICADOS instituir el tx por el mismo
método
ULTRASONIDO
Pared de la apéndice se encuentra engrosada.
Identificación de líq. periapendicular. En algunas
ocasiones se puede observar apendicolito.
 LAPAROSCOPIA

VIDRIO DESPULIDO BORRAMIENTO DE

PSOAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
APENDICECTOMÍA PUEDE REALIZARSE:

★ Cirugía
★ Laparotomía exploradora
★ Laparoscopia
★ NOTES ( Técnicas quirúrgicas de abordaje por orificios naturales)

Hiperplasia linfoide con cuadro de apendicitis catarral → Control conservador de la

apendicitis s/cirugía y con sólo antibióticos y tx de mantenimiento
 Cirugía
Incisiones

● Media
● McBurney
● Rocky Davis

Una vez situado el Px, se aísla el campo quirúrgico, se pinza, corta y liga el mesoapéndice (arteria
apendicular).

Se aconseja ligar la base del apéndice → Prevención de sangrado

No indispensable la invaginación del muñón apendicular → Sutura: Bolsa de tabaco, Técnica:

Parker Kerr → Dismy : Fístulas estercoráceas

Apéndice con base gruesa, proceso inf grave o perforación → ligadura de apéndice y usar tecnica
de Pouchet
APENDICECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA
Técnica quirúrgica es la misma, pero es menos invasiva

Se realiza con 3 tocares :

● A nivel de cicatriz umbilical → FII → FID, por encima de la regióm
inguinal

Disección de mesoapéndice y arteria apendicular → electrocoagulador,

grapas metálicas, tijeras ultrasónicas

Cuando se tiene disecado el apéndice se puede emplear recursos para su

sección:
● Suturas preparadas endo-loop
● endo-GIA
APENDICECTOMÍA POR ORIFICIOS
NATURALES (NOTES)
Se realiza mediante endoscopios flexibles de fibra óptica
los cuales se introducen por orificios

● boca (transgástricos)
● ano (transcolónico)
● vagina (por culdotomía)

No dejan cicatrices, procedimiento menos doloroso,

convalecencia corta ausencia de infección por heridas Qx