AUDITORIA DE ENFERMAGEM

DO HOSPITAL

Curso de Especialização em Auditoria em Serviços de Enfermagem

Disc.: Atendimento de Serviços Médicos Hospitalares
Profa. Ms. Angela Maria Lima Santos
Profa. Ms. Melissa Rodrigues de Lara

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 Auditoria de Enfermagem do Hospital
 A organização Pan-Americana de Saúde hospital é:
“todos os estabelecimentos com pelo menos cinco
leitos, para internação de pacientes, que garantem um
atendimento básico de diagnóstico, tratamento, com
equipe clínica organizada e com prova de admissão e
assistência permanente prestada por médicos.
Considerando a existência de serviço de enfermagem
e atendimento terapêutico direto ao paciente, durante
24 horas, com disponibilidade de serviços de
laboratório e radiologia, serviço de cirurgia e/ou parto,
bem como registros médicos organizados para a
rápida observação e acompanhamento dos casos”.

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 Auditoria de Enfermagem do Hospital
 A auditoria de enfermagem dentro da
instituição hospitalar é uma atividade que vai
muito além da simples conferência de
compatibilidade entre procedimentos
realizados e cobrança hospitalar.
 O enfermeiro auditor precisa conhecer e
dominar todos os processos que envolvem o
atendimento ao paciente desde sua
internação à alta, todos os procedimentos
realizados na instituição, sua filosofia, as
características das equipes médicas, de
enfermagem e demais serviços.

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 Auditoria de Enfermagem do Hospital

 A auditoria hospitalar deve ser preventiva.

 Desenvolver um trabalho de uniformização de condutas
e educação continuada é um modo de pro-atividade,
assegurando qualidade no atendimento, economia e
redução de custos.

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 Normas para o Trabalho da Auditoria de
Enfermagem do Hospital
 Conhecer as leis do exercício profissional de
enfermagem para atuar em conformismo com as
mesmas.
 Conhecer todos os contratos entre a instituição
hospitalar e operadora de planos de saúde.
 Acompanhar todos os procedimentos médicos
realizados dentro da instituição.
 Conhecer as rotinas da equipe médica e seus
protocolos para realização dos procedimentos.
 Conhecer os estudos atuais e experiências anteriores
de outros serviços com uma prática baseada em
evidências, fundamentando seu trabalho.
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 Normas para o Trabalho da Auditoria de
Enfermagem do Hospital
 Estar integrada com todas as equipes de trabalho do hospital.
 Desenvolver um trabalho de educação continuada no dia a dia de
todos os profissionais envolvidos com o atendimento ao paciente,
que têm acesso ao prontuário do paciente.
 Identificar as situações diárias que possam ser utilizadas na
melhoria e complementação dos acordos contratuais.
 Fazer uma análise geral do prontuário do paciente ao recebê-lo:
verificar o diagnóstico, período de internação, tratamento e
exames realizados, autorizações para procedimentos e materiais
específicos.
 Organizar o prontuário do paciente verificando se a documentação
está completa.
 Verificar se a quantidade de materiais, e os medicamentos
digitados são compatíveis com os dias de internação, diagnóstico
do paciente e procedimentos realizados.

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 Normas para o Trabalho da Auditoria de
Enfermagem do Hospital

 Verificar os valores praticados na cobrança dos materiais

e medicamentos em relação aos preços acordados
mediante acertos contratuais e tabelas com as operadoras
de planos de saúde.
 Saber interagir com as operadoras de planos de saúde
fazendo parcerias.

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 Rotinas para o Trabalho da Auditoria de
Enfermagem do Hospital
 Ter em mãos todos os protocolos de serviços médicos e de
enfermagem utilizados pela instituição, como CCIH (Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar), protocolos cirúrgicos,
protocolos de procedimentos de enfermagem e outros.
 Receber o prontuário médico do paciente após alta hospitalar ou
óbito que é um tipo de alta.
 Analisar a composição do prontuário, autorização de internação,
guias autorizadas de procedimentos médicos, prorrogações,
diárias, acomodações, procedimentos de enfermagem realizados,
anotações de enfermagem, histórico, diagnóstico, prescrição e
evolução de enfermagem, evoluções médicas, preenchimento de
folhas de débito, prescrições médicas em ficha anestésica e
demais, descrição cirúrgica, uso de materiais especiais.

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 Rotinas para o Trabalho da Auditoria de
Enfermagem do Hospital

 Analisar o prontuário de forma geral. Embora a

enfermeira auditora seja responsável pelo que
compete à enfermagem, é importante que conheça,
entenda e interprete todo o conteúdo do prontuário,
para que possa interagir com toda a equipe no
trabalho de orientação.
 Considerando que o prontuário médico é um
documento, ele deve estar devidamente preenchido.
Falhas no preenchimento, nas anotações, evoluções,
checagens devem ser detectadas para posterior
orientação.

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 Rotinas para o Trabalho da Auditoria de
Enfermagem do Hospital

 As falhas detectadas no prontuário jamais devem ser

preenchidas após a sua entrega ao serviço de
cobrança. Isso se chama “maquiagem de prontuário”,
que se trata de um ato ilegal. Esta é uma atividade
fundamental ao trabalho da enfermeira auditora do
hospital, detectar o erro e orientar, e não detectar e
encobrir o erro.
 Verificar se as folhas de débitos para cobrança dos
materiais estão de acordo com os procedimentos
realizados.
 Encaminhar o prontuário médico para o serviço de
digitação para que a conta hospitalar seja digitada.
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 Rotinas para o Trabalho da Auditoria de
Enfermagem do Hospital

 Verificar se a digitação dos materiais e dos

medicamentos está correta e de acordo com os
procedimentos médicos realizados.
 Receber a enfermeira auditora da operadora de planos
de saúde.
 Fazer a parceria com a enfermeira auditora com o
intuito de melhorar o serviço e corrigir erros por meio
de negociações.
 Cada instituição hospitalar, estabelece sua rotina de
controle para cobrança de materiais, medicamentos e
procedimentos.

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 OPERACIONALIZAÇÃO DO RECURSO DE
GLOSA

 Podemos definir a glosa como o não pagamento, por

parte das operadoras de planos de saúde, dos
procedimentos médicos cobrados, seja por motivos
técnicos e/ou administrativos.
 Essa “negativa” de pagamento pode ocorrer de forma
parcial ou total, dependendo da análise feita pela
enfermeira auditora diante da situação analisada.
 Por tratar-se de um procedimento que ocorre com
freqüência, principalmente no início da implantação
do serviço de auditoria nas instituições, é importante
que se estabeleça uma seqüência de ações com regras
claras e prazos, evitando com isso uma série de
contratempos e facilitando muito a relação.
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 MOTIVOS ADMINISTRATIVOS E TÉCNICOS QUE GERAM
GLOSAS

 Dados cadastrais inconsistentes;

 Cobranças excessivas em decorrência de erros de
digitação e falhas no sistema informatizado.
 Usuários de planos em carência para determinados
procedimentos.
 Ausência de autorizações prévias de procedimentos
cirúrgicos e OPMEs.
 Falta de padrão quanto ao uso de materiais similares e
menos onerosos sem queda da qualidade.
 Anotações incompletas, ilegíveis ou sem identificação
pelos profissionais da enfermagem.

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 MOTIVOS ADMINISTRATIVOS E TÉCNICOS QUE GERAM
GLOSAS

 Anotações de procedimentos realizados com soluções não prescritas. Ex.

soluções/pomadas para curativos.
 Ausência de prescrição de enfermagem.
 Fichas anestésicas sem preenchimento.
 Formulários com indicações de uso de medicamentos sem a identificação
do profissional responsável pelo débito.
 Procedimentos de enfermagem cobrados sem terem sido executados.
 Incompatibilidade entre materiais usados e procedimentos executados.
 Cobranças de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e outros exames
diagnósticos sem anotações no prontuário e laudos.
 Volume de gás incompatível ao registrado no prontuário.
 Exame cobrado incompativelmente com o realizado.
 Ausência de confirmação de uso de materiais especiais (invólucros).
 Uso de materiais, como curativos de alto custo, sem protocolo de
indicação.

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 ETAPAS SUGERIDAS PARA OPERACIONALIZAR O
RECURSO DE GLOSA

 O prestador de serviços médicos recebe a descrição

dos itens glosados em formulário destinado ao recurso
de glosa ou papel timbrado da operadora. Esse
formulário pode ser anexado à cobrança hospitalar e
encaminhado ao setor de faturamento do hospital. É
importante que esteja com a data da análise pela
auditoria e a identificação do profissional que o
executou.
 O hospital deve estar ciente do prazo para recusar a
glosa realizada, que deve estar definido em contrato
ou adendo contratual da operadora. Geralmente o
prazo não excede 30 dias.

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 ETAPAS SUGERIDAS PARA OPERACIONALIZAR O
RECURSO DE GLOSA
 O recurso de glosa deve ser enviado dentro do prazo
estabelecido para a operadora em formulário
destinado ao recurso de glosa ou papel timbrado do
hospital, com a data da análise pela auditoria e a
identificação do profissional que o executou.
 A operadora recebe os recursos de glosa, realiza
análise administrativa e técnica e envia uma resposta
positiva ou negativa ao hospital também num prazo
de 30 dias.
 Obs.: os prazos citados são sugestões, pois devem ser
estabelecidos contratualmente, de acordo com a
rotina das operadoras.

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 Sequência para o Processo de
Recurso de Glosa
Informar os itens Prazo para Prazo para Resposta ao
glosados recurso análise recurso
administrativa e
técnica

É importante ressaltar que se não houver consenso sobre as

glosas realizadas, é interessante realizar uma reunião entre a
operadora e prestador para esclarecimento de dúvidas e possível
acordo, chegando ao fim do processo sem necessitar prorrogar ou
novamente recursar a glosa, se esta regra for permitida
contratualmente pela operadora.

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 Planilha de Faturamento dos Serviços
Médico-Hospitalares (SADT)
Dados de Identificação
Nome completo do paciente:
Convênio:
Data da Internação: Hora:
Data da Alta: Hora:
Data do Óbito: Hora:

Código do Nome do Contagem Quantidade Valor Valor

Exame Exame Unitária Final Unitário Final

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 Planilha de Faturamento dos Serviços
Médico-Hospitalares – materiais e
medicamentos
Dados de Identificação
Nome completo do paciente:
Convênio:
Data da Internação: Hora:
Data da Alta: Hora:
Data do Óbito: Hora:
Material e Data
Medicamentos

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 Planilha de Faturamento dos Serviços Médico-Hospitalares
– taxas gerais e procedimentos de enfermagem
Dados de Identificação
Nome completo do paciente:
Convênio:
Data da Internação: Hora:
Data da Alta: Hora:
Data do Óbito: Hora:
Quantidade Descrição dos Equipamentos Quantidade Descrição dos Procedimentos

Respirador Instalação soro

Serra elétrica Sondagem gástrica

Tração esquelética S. Nasoenteral

Arco cirúrgico C. Vesical de demora

Aspirador Enteroclisma

Bomba de infusão Instalação de PVC

Cardioversor Irrigação Contínua

Capinógrafo Tricotomia

Monitor cardíaco Instalação de S. Ganz

Oxímetro Preparo de nutrição enteral

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 Planilha de Faturamento dos Serviços Médico-
Hospitalares – taxas gerais e procedimentos de
enfermagem

Quantidade Diárias Quantidade Taxas de Sala

Enfermaria Quimioterapia

Apartamento Cardioversão

Isolamento Endoscopia

UTI Colonoscopia

Quantidade Gases Quantidade Gases

Ar Comprimido Oxigênio

Protóxido de azoto Instalação de O2

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 Planilha de Faturamento dos Serviços Médico-Hospitalares
Taxas Gerais e Procedimentos de Enfermagem
Dados de Identificação

Nome completo do paciente:

Convênio:
Data da Internação: Hora:
Data da Alta: Hora:
Data do Óbito: Hora:
Quantidade Inalação Quantidade Aspiração

Quantidade Curativo Pequeno Quantidade Curativo Grande

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