Tiempos fundamentales de la técnica

quirúrgica

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona #1 Dr. Luis Ernesto

Miramontes Cárdenas

Residente 1er año cirugía general Jiménez robles Irving Iván

Contenido:

 Nomenclatura
 Conceptos de tiempos fundamentales
 Incisión
 Homeostasia
 Tiempos fundamentales de la homeostasia quirúrgica
 Disección y separación
 Nomenclatura
 Stome: (sufijo griego) boca o abocar: Gastrostomía, traqueostomía, colostomía,
ileostomía.
 Ectome: Extirpar o resecar, separar una porción de tejido u órgano, se usa también sus
sinónimos en castellano escisión, ablación o exceresis: Apendisectomia, colecistectomía,
nefrectomía.
 Rafia: (griego) sutura, aproximación y fijación de dos estructuras anatómicas una con
otra: Tenorrafia, neurorafia, artenorrafia, colpoperineorrafia.
 Plastia: (griego) Neoformar, dar de nuevamente la forma: Piloroplastia, rinoseptoplastia,
plastia ureteral.
 Pexia o pexis: Fijación, sujeción o fijación de un órgano en su mejor posición funcional:
Orquidopexia.
 Centesis: Punción de una cavidad o de un órgano generalmente para la evacuación
de liquido acumulado: Paracentesis, toracocentecis.
 Nomenclatura
 Anastomosis: formación quirúrgica de una comunicación entre dos espacios
separados: Entero-entero- anastomosis.
 Scopia: (observar) introducción de equipos ópticos en un órgano o estructura para
mirar en su interior: Gastroscopia, citoscopia, peritoneoscopia.
 Plicatura: Maniobra quirúrgica en que se forman pliegues en la pared de un órgano
hueco para reducir su volumen: Gastroplicacion.
 Trepanación: Perforación de una cavidad ósea para alcanzar su contenido
habitualmente en huesos craneales.
 Enucleación: Liberación de un tumor o del globo ocular de sus adherencias o
envolturas y extirpación total del mismo.
 Amputación: Separación de un miembro o parte del mismo.
 Injerto: Colocar en una persona, fragmentos u órganos de otro individuo o de su
propio cuerpo.
Incisión
 Del latín incidere, cortar. Se le dice
incisión a la sección metódica de las
partes blandas con instrumentos
cortantes; existen tres tipos de incisiones,
longitudinal cuando se sigue el eje
mayor de una extremidad o región
anatómica; transversa la que es
perpendicular al eje mayor y diagonales
que son las que tienen una disposición
oblicua.
Incisiones por región anatómica

 EN LA CARA se procura hacer coincidir la

incisión de la cicatriz con la de las arrugas
normales de la piel. Cuando el corte se hace
paralelo a estas líneas, se obtiene una cicatriz
delgada y nítida, por lo que la dirección que
sigue la misma es la misma de los fascículos
fibrosos del tejido conectivo, la herida se
abrirá poco limitando la cicatriz.
Incisiones por región anatómica
 EN EL CUELLO la más común es la transversal,
semicircular de concavidad superior situada
arriba de la horquilla esternal y se usa para
cirugía de tiroides. Así como las incisiones
oblicuas que siguen el borde anterior del
esternocleidomastoideo.
Incisiones por región anatómica

 EN TÓRAX las más frecuentes son la

toracotomía media longitudinal para
cirugía cardiaca. Las toracotomías laterales
y posterolaterales semicirculares que siguen
la dirección de los arcos costales para
cirugía de pulmón, mediastino y corazón.
Incisiones por región anatómica
 Incisiones abdominales
 Incisión media: Sigue la línea
media abdominal, puede ser
supraumbilical o infra umbilical,
en la que se acostumbra rodear
el ombligo sin interarlo.
 Incisión paramedia derecha o
izquierda: La derecha
infraumbilical o Jalaguier y pasa
a través de los rectos anteriores
para alcanzar los órganos
abdominales, (apéndice
ileocecal).
Incisiones abdominales
 Incisión de Mcburney: Es oblicua y sigue la
dirección del ligamento inguinal a 4 cm. Arriba y
por dentro de la espina iliaca anterosuperior
derecha.
 Incisión transversa suprapúbica: Es aciniforme y
de concavidad superior conocida como
Pfannenstiel.
 Incisión subcostal derecha de kocher: Se utiliza
con frecuencia en cirugía de hígado y vías
biliares.
 Lumbotomía: Incisión oblicua en los flancos
derecho o izquierdo para cirugía de riñón.
 Incisión para hernioplastía inguinal: Es oblicua
siguiendo el canal inguinal correspondiente.
Cuidados de los tejidos: incisiones

 Utilizar la hoja de bisturí mas pequeña posible, de preferencia un primer

bisturí para piel y un segundo bisturí para el resto de los tejidos, apoyarse
en las líneas de tensión de Langer para un mejor resultado funcional y
estético.
 Limitar el uso del electrocauterio.
 Limitar la disección de tejidos para evitar crear espacios muertos que
puedan convertirse en seromas o abscesos.
Bisturí
Hemostasia
 Consiste en detener el sangrado que se
produce al cortar los vasos superficiales, o al
seccionar los grandes vasos, esto para tener la
mínima perdida de sangre, para esto
intervienen factores:
 fisiológicos como la cascada de la
coagulación
 las acciones del cirujano el cual puede
emplear:
 Hemostasia temporal o transitoria: pinzas
arteriales, o mediante bandas de hule que
funcionan como torniquetes en las
extremidades.
 Hemostasia definitiva
Hemostasia definitiva

 Lograr al obliterar de manera directa o permanente los vasos sangrantes o

al reconstruir su solución de continuidad; se puede realizar por medio de la
técnica de LIGADURA que es la más empleada, se utiliza hilos de sutura
(de diferentes calibre dependiendo el vaso a sellar)para detener la
hemorragia.
Otros métodos de hemostasia

 Reconstrucción vascular o arteriorrafia

 Método de la torsión
 grapas metálicas o clips
 cera de huesos
 Hemostasia térmica
 Hemostasia por frio
 Laser
 Compresas de gelatina purificada
 Celulosa oxidada o maya
 Colágena microcristalina
Disección y separación

 Disección quirúrgica: Se define como la maniobra de dividir y separar

elementos anatómicos para fines de tratamiento. Cuando el tejido
conectivo es laxo, la separación de los elementos anatómicos se hace
con utensilios redondeados, esta técnica es llamada disección roma.
Disección y separación

 Disección digital: “Dedo enguantado del cirujano protegido con una gasa
= medio para separar elementos anatómicos” Se puede disecar con el
mango de bisturí en posición invertida; cuando el tejido por disecar esta
rodeado de tejido conectivo es necesario seccionarlo con instrumento
cortante.
Suturas

Absorbibles
 Unión de la herida temporal
 Naturales: Son digeridas por enzimas del organismo que degradan
el hilo de sutura
 Sintéticas: Son hidrolizadas

No absorbibles
No son digeridas, ni hidrolizadas
Cierre de piel, para ser retiradas después
Antecedentes de reacción a suturas absorbibles.
Tendencia a Keloide o hipertrofia
 Suturas
 ABSORBIBLES  NO ABSORBIBLES
NATURALES NATURALES
 Catgut: Simple  Seda
Crómico  Algodón
 Colágeno
SINTETICAS
SINTETICAS  Poliester: Dacrón, Mersilene, Ethibond,
Securex, Novafil.
 Acido Ploglicólico (Dexon)
 Nylon: Ethilón, Dermalón
 Acido poligláctico (Vicryl)
 Polipropileno: Prolene, Surgilene
 Poli-para-dioxanona (PDS)

Suturas

 NO ABSORBIBLES

SINTETICAS

 Esparadrapos quirúrgicos: Steri- Strip

 Adhesivo quirúrgico: Pegamento de fibrina autóloga, Cianocrilato,

Proteinas adhesivas de Moluscos (MAP)

 METALES
Acero
Grapas
Suturas

Absorbibles naturales
 Catgut simple
 Se absorbe rápidamente
 Tensión 7 a 10 días
 Absorción 70 días
 Para lig. vasos y tejido subcut.
 Catgut crómico
 Sales de cromo
 Resiste enzimas por mas de 90 días
 Tensión por 21 días
Suturas

 Absorbibles sintéticos
 Vicryl recubierto
 Paso fácil por el tejido
 Colocación precisa del nudo
 Se puede usar en infección
 Absorción completa entre 56 y 70 días
 A los 21 días fuerza tensil del 40 %
 Presentación: hilos trenzados violetas o sin color
Suturas

 Absorbibles sintéticos
 Vicryl no recubierto
 Copolimero de láctico y glicòlico
 El láctico tiene actividad repelente a el agua.
 Fuerza tensil a los 21 días del 30%
 Absorción entre 50 y 70 días
 Presentación: hilos de monofilamento color violeta
Suturas

 No absorbibles naturales
 Seda
 Filamento continuo
 Hilado por la larva del gusano de seda
 Los hilos trenzados se tiñen, limpian, estiran y se impregnan de ceras o silicón.
 Pierden fuerza en la humedad
 Aunque es no absorbible desaparece a los 2 años
Suturas

 No absorbibles sintéticas
 Nylon (Polímetro de poliamida)
 Útil para cierre y retención de piel
 Alta fuerza de tensión
 Buen manejo, pero con tendencia a regresar al edo. recto (memoria).
Suturas

 No absorbibles sintéticas
 Polipropileno (Prolene)
 Estéreo isómero isostàtico cristalino
 Alta flexibilidad y manejo
 Fuerza de tensión hasta por dos años
 Útil en cirugía vascular y plástica
 Causa mínima reacción
Suturas
 Catgut: la fuerza de tensión se pierde a los
7-10 dias (tejido celular subcutáneo, vaos
superficiales)
 Catgut cromico: resistencia a la tracción de
21 a 28 dias (mucosa del aparato digestivo,
cirugía ginecológica)
 Vicryl: 60% de resistencia a la tracción
original a los 14 dias y disminuye 30% a los
21 dias, se absorbe a los 90 dias, se puede
usar en sitios donde hay infección debido a
su estructura parecida al monofilamento, ,
sutura de fascias sin tensión, sutura de
mucosas, vías biliares.
 Seda: su resistencia se pierde al año.
 Prolene: polímero de polipropileno,
resistencia indefinida con reacción tisular
minima
 Tecnicas de sutura
Técnicas de sutura
 Bordes evertidos
 No espacios muertos
 Menor sutura de calibre y
aguja delgada
 No a tensión
 Por planos
Suturas

 Cierre de la herida quirúrgica

 Peritoneo: sujete continuo con suturas absorbibles 2-0 y 1-0
 Aponeurosis: material no absorbible o de absorción lenta de calibre 1 o 2,
sutura continua o puntos separados.
 Tejido celular subcutáneo: material absorbible 3-0 en puntos separados o
sujete continuo.
 Piel: se pueden utilizar monofilamentos no absorbibles 3 a 5-0 en puntos
separados cuando la piel es gruesa o no tiene gran importancia las
marcas de sutura, pero en lugares como la cara, el cuello o el abdomen
una sutura subdermica con los mismos materiales es lo adecuado.
Suturas

 Cuando retirar la sutura: El tiempo para la retirada de los puntos depende

del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado.
 Cuero cabelludo: grapas. 8-10 días.
 Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días.
 Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.
Bibliografia

 Tiempos fundamentales de la técnica quirurgica; Cirugia para el

estudiante y el médico general, de Luis Martín Abreu y Jorge Pérez Vela;
Tomo 1; Año de edición 2004;
 Hand Book of Plastic Surgery, Cap. 5 pgs. 19-25 Steven E. Greer
Laparoscopia generalidades
Historia

 Desde el año 1929 en que Heinz Kalk , publica las primeras 100
exploraciones laparoscópicas completadas en el año 1951 con una cifra
de mas de 2000 estudios con cero mortalidad.
 Los pioneros de la cirugía laparoscópica como Ruddok introductor de la
cirugía laparoscópica en los EEUU, confirma el interés de lo que el llama
peritoneoscopia para los estudios anatomopatológicos y citológicos de las
biopsias tomadas.
Historia

 Janos Veress diseña y perfecciona la aguja que lleva su nombre, que se

aplica para la realización del neumoperitoneo en la cirugía laparoscópica
actual.

 El trocar de Hasson, es diseñado por su autor M.H.Hasson en el año 1971,

consiste en un trocar dotado de una vaina en forma de tapón que impide
la salida del aire del neumoperitoneo.
 Historia

 Kurt Semm , alemán de nacimiento, que además de ginecólogo de profesión es ingeniero de

vocación, contribuye de una manera determinante al desarrollo de la cirugía laparoscópica en
el mundo, resuelve algunos problemas como: la presión abdominal del gas inventa, el montaje
de la luz fría que es el precursor del cable de fibra óptica en uso actualmente, el sistema de
irrigación aspiración, también es de su invención, así como la técnica para el desarrollo y
perfección del anudado extracorpóreo.

 En al año 1982 realiza la primera apendicetomía laparoscópica, siendo el maestro que enseña
sus técnicas en Europa y Estados Unidos.
Generalidades

 Es una técnica que permite la visión de la cavidad con

la ayuda de una lente óptica. A través de una fibra
óptica, por un lado se transmite la luz para iluminar la
cavidad, mientras que se observan las imágenes del
interior con una cámara conectada a la misma lente.

 El mismo método permite intervenciones quirúrgicas, por

lo que también se considera un sistema de cirugía de
invasión mínima cuyo objetivo es curar o corregir
enfermedades.
Generalidades

 Equipo: Para procedes a tratamientos quirúrgicos de cirugía de mínimo

acceso se requieres de un equipo compuesto de:
 Laparoinsuflador
 Fuente de luz
 Videocámara
 Monitor
 Videograbadora
 Unidad electro quirúrgica
 Unidad de hidrodisección ( no indispensable)
 Instrumental quirúrgico especifico y especializado
Neumoperitoneo

 La creación del neumoperitoneo puede practicarse mediante dos

técnicas:
 Aguja de Veress. Se trata de una aguja de calibre 14, con longitudes
variables, ya sea de 12, 15 o 18 cm y modificaciones.

 La técnica de Hasson o técnica abierta confiera mayor seguridad, el

trocar se introduce en la cavidad abdominal a través de una incisión, en
cuyos bordes se coloca una jareta o dos puntos de sutura con los cuales se
puede sujetar la cánula.
Neumoperitoneo

 Los gases mas utilizados son el CO2 y el N2O

 EL rango de 12 15 mm Hg de presión (promedio
10mmHg) es seguro con el fin de evitar
complicaciones tales como embolia gaseosa,
enfisema subcutáneo o mediastinal, inestabilidad
hemodinámica, e incluso restricción respiratoria.
Instrumental

 Trocares: también llamados “puertos” o “camisas”, permiten el paso del

instrumental quirúrgico (pinzas, engrapadoras, tijeras).
 Las mangas están disponibles en diámetros que van desde 3 mm a 30 mm,
siendo el más utilizado los de 5 mm y 10 mm .

 La orientación ideal de los trócares crea un triángulo equilátero entre las

manos del cirujano y el telescopio, con 10 a 15 cm en cada lado.
Instrumental

 Instrumental para agarre: el

instrumental para agarre, que
permite también la tracción de
tejidos es de diferentes tipos de
pinzas. Los hay de quijadas fuertes y
pequeñas, amplias y finas.
Ejemplos típicos son las pinzas de
Allis, de Babcock y de Duval.
Actualmente son giratorias incluso
en 360°.
Instrumental

 Disectores: el disector se puede catalogar como uno de los instrumentos

más utilizados en cirugía laparoscópica.
 El más conocido es el Maryland que se caracteriza por la curva y la fineza
de su asa terminal. Son conocidos también el disector de Kittener, que
cuenta con una cubierta de algodón en la punta para la disección roma.
 Instrumental

 Instrumental de corte: tijeras tienen la característica de que su bocado cortante puede cambiarse
para hacerlo recto, en gancho curvo, en pico de loro o de bocado fino. Las más utilizadas tiene
un diámetro de 5 mm.

 Instrumental de Separación: el más utilizado es el separador del hígado, del cual hay varios tipos.
Unos de los más usuales es el de tipo “abanico de cinco dedos”, que tiene un diámetro de 10
mm.

 Intrsumental de sutura
Ventajas de la cirugía laparoscópica

 Menor dolor posoperatorio, reflejado en menor requerimiento analgésico

 Posibilidad de restablecimiento precoz de la ingesta oral
 Acortamiento notable de la estancia hospitalaria
 Rápida reincorporación del paciente a sus actividad habitual
 Disminución de la incidencia de complicaciones de las heridas
abdominales sobre todo en pacientes de alto riesgo como los obesos.
 Mejor visibilidad
 Mejores resultados estéticos
desventajas de la cirugía laparoscópica

 Mayor costo de los equipos

 Complicaciones ocasionadas por introducción de los trocares, así como
por la guja de Veress
 No hay sensibilidad al tacto
 Complicaciones en cirugía
laparoscopica
 Complicaciones cardiacas: Isquemia e insuficiencia cardiaca, Hipertensión arterial,
Arritmias cardiacas, Estasis venosa y trombosis.

 Complicaciones relacionadas con el neumoperitoneo:

 Enfisema subcutáneo
 Neumotórax y neumomediastino
 Embolia gaseosa
 Hipercapnia
Complicaciones en laparoscopia

 Complicación de la colocación de la aguja de Veress o trocar: las

complicaciones que pueden presentarse al colocar la aguja de Veress o
trocar son sangrado masivo, perforación de grandes vasos, que ocurre en
3 de cada 10000 procedimientos.
Complicaciones de laparoscopia

 Dolor de hombros en el periodo posoperatorio.

 Hipotermia: puede presentarse ante todo procedimiento de larga duración

donde a la vasodilatación causada por los fármacos anestésicos, se suma la
perdida de temperatura de 0.05 por cada 4 lt de CO2 insuflado.

 Náuseas y vómitos posoperatorios.

Complicaciones en laparoscopia

 Complicaciones secundarias al abordaje


 Lesiones vasculares mayores
 Lesiones vasculares menores
 Lesión intestinal
 Lesión de la vejiga urinaria
 Hernia en orifico de trocar
Bibliografía

 Abreu, Luis M. Cirugia. Mendez Editores; Mexico 2004, tomo 1: cirugía

laparoscopica.
 Schwartz Principios de cirugía, McGraw-HilI, 9na edición Año 2010, Cirugia
de minima invasión.