Arritmias Oficial

UNIOESTE - Cardiologia e Cirurgia Cardíaca
Prof. Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida
ARRITMIAS
Tratamento cirúrgico
ACADÊMICOS:
 Andressa Maria de Oliveira  Leandro Tazima
 Denise Cardoso dos Santos  Sarah Sella Langer
 Fabrício Eduardo Adriano  Vinicius Canezin Galletto
 Ildo Tessaro Junior
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Anatomofisiologia
Sistema de Condução

CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA
http://www.youtube.com/watch?v=eh5U7cKsL0Q&feature=related

COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
1. Nó Sinoatrial
2. Feixes internodais
3. Nó Atrioventricular
4. Feixe de Hiss
5. Fibras de Purkinje
6. Ramo de condução para o VE

 3 Grupos de células marcapasso:
 Nó sinoatrial (NSA)
60 - 100 bpm
 Nó Átrio-Ventricular (NAV)
50 bpm
 His-Purkinje: frequência
35 bpm

- NÓ SINOATRIAL
 Composição
 Tecido Nodal
 Fibras musculares especializadas
 Tecido conectivo
 Função
 Marcapasso
 Inicia e regula os impulsos
MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica,
4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

- FEIXES INTERNODAIS
 Anterior (Bachmann)
 Médio (Wenckebach)
 Posterior (Thorel)
 4° Feixe (A.E)
www.nebraskamed.com

- NÓ ATRIOVENTRICULAR
 Localização: triângulo de Koch

 Sinais atriais chegam ao nó A.V.

- FEIXE ATRIOVENTRICULAR
 Penetra
 Margem posterior do septo membranoso
 Divide – se
 Septo interventricular muscular
Direito
Esquerdo : anterior / posterior
www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck
ARRITMIAS
Classificação
PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411

Tratamento Percutâneo
Ablação por cateter

Introdução
 Histórico:
 Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação

com cateter - correntes de choque direta;
 Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência

como fonte de energia.
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico
Conceito
 Técnica percutânea para destruição do tecido

miocárdico responsável pela geração / manutenção
da arritmia, utilizando a radiofreqüência como
forma de energia.
Lesão tecidual bem delimitada

4 a 6 mm de diâmetro
2 a 3 mm de profundidade
Proporcional ao tamanho do cateter.

Cirúrgico
Procedimento
 Internação: 1 a 3 dias;
 Sala de eletrofisiologia;
 Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma,

pressão arterial e oximetria;
 Anestesia geral pode ser dispensável;
 Duração: 30 a 120 segundos;
 Vias de acesso (venoso / arterial);
 É essencial realizar estudo eletrofisiológico.

Cirúrgico
Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um
estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos
utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado
digital).
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
Cirúrgico
Ablação por radiofrequência
termocontrolada por computador
ABLAÇÃO POR http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.htm

CATETER ARRITMIAS - Tratamento
l
Cirúrgico
Uma boa técnica exige a estabilização
adequada do cateter, evitando sua
movimentação além de permitir um
contato adequado com a superfície a
ser corrigida.
http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/CatheterForceSensing

Cirúrgico
Indicações
Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade

Brasileira de Cardiologia
Cirúrgico
Indicações
– Taquicardia sinusal inapropriada
 Recomendação A
 Nenhuma.
 Recomendação B2
 Nível 2 - Taquicardia sinusal inapropriada sintomática
refratária a drogas.
 Recomendação C
 Taquicardia sinusal inapropriada assintomática

Cirúrgico
Indicações
– Taquicardia atrial
 Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;
 Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável com
antiarrítmicos
 Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem evidência de
taquicardiomiopatia.
 Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e reversível.
O sucesso da ablação varia de 75-95%

com uma recorrência de 5 a 20%.
Cirúrgico
Indicações
– Ablação da junção AV
 Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com desenvolvimento
de taquicardiomiopatia e falha dos métodos terapêuticos.
 Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes com
estimulação cardíaca artificial.
 Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas pelo
paciente.
Necessidade de marca-passo definitivo;
Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.
Cirúrgico
Indicações
– Taquicardia por reentrada
nodal
 Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes.
 Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF
em paciente com documentação eletrocardiográfica;
 Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF
em paciente com suspeita clínica, mas sem documentação
eletrocardiográfica.
 Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita clínica de TRN.
Cirúrgico
Indicações
– Síndrome de Wolff-Parkinson-
White
 Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.
 Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita

(mesmo em assintomáticos).
 A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.
 A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em

aproximadamente 5 a 12%
 Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um
episódio de taquiarritmia.
Cirúrgico
Indicações
– Fibrilação atrial
 Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se

apresentam refratários às drogas antiarrítmicas.
 Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural

Cirúrgico
Indicações
– Flutter atrial
 Recomendação A
Nível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas
claramente relacionados à arritmia.
 Recomendação B2
Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência
ventricular controlada.

Cirúrgico
Tratamento Cirúrgico
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Indicações
FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.

Técnicas Cirúrgicas
 Isolamento do átrio esquerdo;
 Ablação do Feixe de His;
 Técnica do Corredor;
 Técnica do Labirinto;
 Crioablação;

Objetivos
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.

Cirurgia de COX-MAZE
– Técnica do Labirinto
• Bases Eletrofisiológicas da operação de Cox:
• Circuitos de Macroreentrada;
• Condução atrial passiva na porção do átrio não

envolvida no circuitos de macroreentrada;
• Condução Atrioventricular;
** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:

• destruir todo e qualquer circuito de
macroreentrada do átrio;
• realizar incisões que permitam, no pós-operatório,
que o estímulo sinusal seja propagado do nó
atrioventricular a ambos os átrios;
• Múltiplas incisões atriais, criando um trajeto definido para o estímulo
atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a contração atrial,
atingindo o nó atrioventricular e despolarizando os ventrículos de
forma regular.
• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;
VANTAGENS
• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);
• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal
• Ressincronização Atrioventricular;
• Complexidade da técnica;
DESVANTAGENS • Tempo prolongado de circulação

extracorpórea;
• Risco de sangramento (múltiplas incisões);
COX – MAZE I
Disfunção do nó sino atrial
Diminuição de contratilidade do
COX – MAZE II átrio esquerdo
Elevada complexidade na execução da

técnica
Técnica cirúrgica de escolha no

COX – MAZE III tratamento: de Flutter atrial, refratário
à fármacos, e fibrilação atrial;

COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.

COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.

Procedimento MINI-MAZE
– Crioablação
Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia

ao invés de incisões para a criação das lesões atriais do
procedimento de COX-MAZE.
VANTAGENS:
• Extubação precoce;
• Menos tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva;
• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;
• Menor necessidade de marcapassos pós-operatórios

– Crioablação
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.

– Crioablação
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.

Cirurgia de COX-MAZE IV
• Criotermia;
• Radiofrequência Bipolar;
• Incisões cirúrgicas;
OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO EM ATIVIDADE

Cirurgia de COX-MAZE IV

Marcapassos Cardíacos
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico
Definição
São sistemas que monitoram constantemente o

ritmo cardíaco, estimulando ininterruptamente
o coração, desde que a freqüência cardíaca
espontânea seja menor que a programada.

Cirúrgico
Componentes

http://www.algarvepress.net
Cirúrgico
Fontes de energia
 Biológicas;
 Energia mecânica / química - energia elétrica;
 São clinicamente inviáveis.
 Recarregável;
 A base de níquel-cádmio;
 Vida útil estimada entre 70 e 80 anos;
 Necessidade de recarga semanal.
 Nuclear;
 Pouco utilizados;
 Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e novas formas de
energia química.
 Química.
 Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais
 Lítio-iodo.
 Longevidade de 10 a 12 anos

Cirúrgico
Cirúrgico
Tipos de Marcapassos
De acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo
condutor e os eletrodos entram em contato com o paciente,
os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:
1. Marcapassos provisórios
 Transcutâneo;
 Transvenoso;
 Epicárdico.
2. Marcapassos definitivos
 Epicárdico;
 Endocavitário.
Cirúrgico
Marcapasso Endocavitário Definitivo
- BICAMERAL
MARCAPASSOS
http://sherweb.com/breakthroughs-from-prosthetic-limbs-to-robo-suits/
ARRITMIAS - Tratamento
Cirúrgico
Características Funcionais

Cirúrgico
Características Funcionais
Modalidades de marcação do ritmo comumente usadas

CÓDIGO DESCRIÇÃO
VVI Ventricular de demanda
AAI Atrial de demanda
DVI Seqüencial AV de freqüência fixa
VDD Atrial Sincrônico
DDD AV “universal”
ICHD, Inter-Society Commission for Heart Disease; De Sabibiston, D. C., Jr., e Spencer, F. C. (eds): Suygery of the Chest. 6ª ed. Philadenpuia, W. B. Saunders, 1996.

Cirúrgico
Procedimento de implante
 Monitoração eletrocardiográfica contínua;

 Anestesia local ou geral (conforme necessidade);
 Vias de acesso (levar em consideração):
 Local de implante do gerador;
 Cateter de infusão venosa central;
 Cirurgias prévias;
 Infecções de pele.
 Preferência pela veia subclávia ou dissecção de veia cefálica;
 A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície
da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
 A permanência no hospital deve ser de pelo menos 24 horas.

Cirúrgico
http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806

Cirúrgico
MARCAPASSO
Recomendações

Cirúrgico
Marcapasso definitivo
- Doença do Nodo Sinusal - DNS
 DNS espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.
 DNS irreversível ou induzida por fármacos insubstituíveis,
com sintomas não claramente associados à bradicardia.
 Em pacientes assintomáticos ou com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.
Cirúrgico
- Fibrilação Atrial Paroxística
 Nenhuma.
 Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à medicação,
relacionada a bradicardia.
 Recorrente com cardiomiopatia, refratária à medicação, não
relacionada a bradicardia.
 Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação; associada a causas
reversíveis.
Cirúrgico
- Bloqueio Atrioventricular (BAV)
1º GRAU
 Nenhuma;
 Recomendação B
 Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente da localização;
 Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à desincronização atrio-
ventricular;
 Pacientes assintomáticos.
Cirúrgico
2º GRAU
 Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado por
drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos, independente
do tipo e localização;
 Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático, permanente ou
intermitente e irreversível (tipos II e 2:1);
 Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a arritmias
ventriculares;
 Tipo I, assintomático, com normalização da condução atrio-
ventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.
Cirúrgico
3º GRAU
 Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local,
em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15
dias;
 Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem resposta
adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com cardiomegalia
progressiva.
 Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica e sem
cardiomegalia;
 Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão antes de 15
dias;
 Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e sem
cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível.
Cirúrgico
DESFIBRILADOR E CARDIOVERSOR
AUTOMÁTICO IMPLANTÁVEL
CDI
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Desfibrilador Automático Implantável -
CDI
- Conceito
Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a
um marcapasso, com funções adicionais de cardioversão e
desfibrilação, além de marcapasso antitaquicardia.
Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente

para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e
fibrilações ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes
súbitas.

https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm

Procedimento de implante
- Características
 Monitoração eletrocardiográfica contínua;
 Anestesia geral;
 Vias de acesso (levar em consideração):
 Local de implante do gerador;
 Cateter de infusão venosa central;
 Cirurgias prévias;
 Infecções de pele.
 Introdução dos condutores por punção da veia
subclávia;
 A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a
superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;

http www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
://

Indicações
Prevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada cardíaca):
 NÍVEL 2: Parada cardíaca por fibrilação ventricular / taquicardia ventricular
sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%).
 Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%;
 NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia
dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;

Indicações
Prevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):
 NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular esquerda (FE ≤
40%).
 NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica > 30 mm com síncope prévia,
história de morte súbita na família.
 Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem isquêmica, com
FE ≤ 40%.

RESSINCRONIZADOR CARDÍACO
RESSINCRONIZADOR CARDÍACO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Características
 Uso: Insuficiência Cardíaca refratária à terapia medicamentosa;
 Função: Corrigir disfunções eletromecânicas;
 Bloqueio de Ramo Esquerdo:
 Dissincronismo intra e interventricular;
 Retardo do VE em relação ao VD.
 Gerador: Posição pré-peitoral, semelhante ao gerador do

marcapasso;
 Implantação: Técnica semelhante à implantação do
marcapasso;
 Eletrodos: Estimulação atriobiventricular (Átrio direito +
Ventrículo direito + Ventrículo Esquerdo).

Recomendações
 IC (classe III) com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS > 120 ms,
refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo
comprovado por método e imagem.
 Nível 1: IC com FE ≤ 35% + fibrilação atrial permanente e
QRS > 120 ms, refratário ao tratamento clínico e com
dissincronismo comprovado por método e imagem.
 Nível 2: IC (classe III) com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS < 120
ms, refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo
comprovado por método e imagem.

http://www.hrspatients.org/patients/treatments/resync.asp

BIBLIOGRAFIA
 Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for
Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol
2007; 89 (6): e210-e238.
 Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V. Serrano Jr. Barueri, SP,
Manole 2005
 Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982.
 Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003.
 FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.
 FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA
REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
 COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
 COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular
Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
 HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US
Cardiology 2004.
 PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411

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UNIOESTE - Cardiologia e Cirurgia Cardíaca

Prof. Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

6. Ramo de condução para o VE

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

 3 Grupos de células marcapasso:

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

 Localização: triângulo de Koch

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

 Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação

 Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência

ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

 Técnica percutânea para destruição do tecido

Lesão tecidual bem delimitada

Proporcional ao tamanho do cateter.

 Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma,

 Anestesia geral pode ser dispensável;

 Duração: 30 a 120 segundos;

 Vias de acesso (venoso / arterial);

 É essencial realizar estudo eletrofisiológico.

ABLAÇÃO POR http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.htm

ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade

ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

O sucesso da ablação varia de 75-95%

 Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita

 A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.

 A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em

 Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se

 Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural

ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

 Isolamento do átrio esquerdo;

 Ablação do Feixe de His;

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

• Condução atrial passiva na porção do átrio não

** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:

DESVANTAGENS • Tempo prolongado de circulação

Elevada complexidade na execução da

Técnica cirúrgica de escolha no

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO EM ATIVIDADE

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento

São sistemas que monitoram constantemente o

MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento

MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento