Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

FARMAKOLO[KI MENAXMENT NA
HRONI^NATA BOLKA

Kostova E.
Institut za predklini~ka i klini~ka farmakologija
so toksikologija
Medicinski fakultet, S k o p j e
Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

Osetot za bolka redovno nastanuva preku NOCICEPTORITE I

NIVNITE SPROVODNI NERVNI VLAKNA, kade pri opasnost od
o{tetuvawe ili predizvikano o{tetuvawe na kletki i tkiva se stvara bolna
drazba koja se prenesuva preku SREDI[NIOT NERVEN SISTEM do
nivoto na SVESTA.

BOLKATA e eden od NAJ^ESTITE i PRIRODNO NAJRANITE

ZNACI NA BOLESTA i po toa lu|eto sami konstatiraat kaj sebe
postoewe na BOLEST **

NEPRIJATEN OSET (~uvstvo ) i EMOCIONALNO DO@IVUVAWE

asocirano so aktuelno ili potencijalno tkivno o{tetuvawe **
(Kaj pacientot se javuva asocijacija da opi{e takvo o{tetuvawe)
 Postcentralen
Front. lobus girus

KONDUKTIVNI
PATI[TA ZA NVPI
NL
BOLKA VO
MOZOK Vnatresna
Retikularna formacija kapsula
Globus palidus
Medialen lemniscus

Nucleus gracilis
Koza
Nucleus Mozocno steblo
cuneatus

Retikularna
formacija
Vn. organ
Zaden rog
Lateralen
spinotalamicen tract

Muskul Medialen
spinotalamicen tract

Ramus Preden
com. rog
Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

EPIKRITI^NA BOLKA
Akutna bolka, se javuva brzo
(Ostra , izrazito dobro ograni~ena , predizvikuva fleksorni
trzajni refleksi pr. opekuvawe, ostar ubod i dr.)

PROTOPATSKA BOLKA
Hroni~na bolka, se razviva sporo, trae podolgo od
voobi~aenoto vreme za sanirawe na o{tetuvaweto ili
lekuvaweto na bolesta
(taa e podmukla, so oset na `arewe ili re`ewe, ma~na za
podnesuvawe, so neodredena topika na podra`ajot, obi~no
gi prati hroni~nite bolesti)
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

GRUPI NA HRONI^NA BOLKA KLINI^KA

MANIFESTACIJA

Bolka so periferen mahanizam . Bolka od lokomotoren aparat

(tendinitisi, artritisi ,
fibromijalgija)

. Bolka od vnatre{ni organi

(hroni~en pankreatit),
bolka od krvni sadovi
(hroni~ni ishemii )

. Glavobolki

Bolka so periferno-centralen . Metabolni nevropatii,

mehanizam postzosterna bolka,

trigeminalna nevralgija
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

GRUPI NA HRONI^NA BOLKA KLINI^KA

MANIFESTACIJA

Bolka so centralen mehanizam . Sostojbi po insulti, povredi

na rbeten mozok i drugo
mozo~no tkivo, bolesti vo
sredi{en nerven sistem,
fantomska bolka
Bolka poradi psihi~ki pri~ini . Psihosomatska bolka
(emocionalen stres - stresna
bolka, koronarna ishemija,
ulkusna bolest)
. Psiholo{ka bolka (poradi
`alost , sre}a)
. Psihi~ka bolka (konverzivna)
. Bolka poradi du{evni bolesti
(depresija)
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

PRAKTI^NI PROBLEMI PRI TERAPISKIOT

PRISTAP
 Uspe{noto lekuvawe ~esto predizvikuva nesakani
dejstva koi go ograni~uvaat

 Pojava na placebo reaktori

 Ednosmerna obrabotka na pacientot

 Nedovolno iskustvo na terapevtot

 Pregolem entuzijazam na poedinci pri pristapot za

terapijata
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

SOVREMEN TERAPISKI PRISTAP ZA

HRONI^NATA BOLKA

Hroni~nata bolka ne e simptom tuku BOLEST***

Procenkata na bolkata treba da bide so
multidimenzionalana perspektiva
Koordinirana obrabotka na podatocite koi usmeruvaat
kon konceptot za lekuvawe na hroni~nata bolka
Pri utvrduvaweto na VRSTATA NA BOLKATA
obavezno se procenuvaat i nekoi fizi~ki, psihi~ki i
psihosocijalni aspekti, odnesuvaweto na bolniot,
vlijanieto na bolkata vrz normalnite `ivotni funkcii
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

TERAPIJA NA NEVROGENA BOLKA

(Hemisveralen senzoren ili motoren deficit pri cerebralni
o{tetuvawa, talami~ki sindrom, nevrolo{ki ispadi pri transverzalni
o{tetuvawa na rbeten mozok, nevropatski tip na distribucija na
senzornite i motornite ispadi, atrofi~ni pojavi na ko`a, muskuli,
svrzno tkivo i demineralizacija na koski so sadomotorni i
vazomotorni promeni na ko`a kaj refleksna algodistrofija)

Klini~kite iskustva pokazuvaat deka ~esto ANALGETICITE so

periferno i centralno dejstvo se neefikasni

Za terapija na nevrogenata bolka denes se preferira upotrebata na

ADJUVANTNITE ANALGETSKI SREDSTVA***
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

GRUPI NA ADJUVANTNI ANALGETICI

(NAJ^ESTO KORISTENI LEKOVI)
ANTIDEPRESIVI (Amitriptilin, Imipramin, Klomipramin, Doksepin,
Maprotilin, Fluoksetin, Dezipramin)
Go blokiraat nevronalniot “uptake”
Imaat posredni~ka funkcija vo jakneweto na NIVOTO NA
ENDOGENITE OPIOIDI
Deluvaat preku adrenergi~kiot i serotoninergi~kiot sistem

ANTIKONVULZIVI (Karbamazepin, Fenitoin, Klonazepam,

Na-valproat, Gabapentin )
(Nevralgija na trigeminus i glosofaringeus od paroksizmalen i
refrakteren neparoksizmalen tip )
Deluvaat preku prekin na posttetani~kata facilitacija, inhibicija na
nevronskata aktivnost , GABA ergi~en sistem i NMDA-receptori
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

AGONISTI NA alfa 2 adrenergi~ni receptori (Klonidin)

. Bolka od deaferentaciska geneza - monoterapija
. Nevralgi~na nevropatska bolka vo kombinacija so opioidni
analgetici
Deluva preku modulacija na noradrenalinski i serotoninski
“release“ vo zadni rogovi na rbeten mozok so {to se ko~i
prenosot na informacijata za bolkata

BLOKATORI NA N-metil-D -aspartatni receptori (NMDA-receptori)

(Ketamin, Dekstrametorfan)
. Sredi{na hiperalgezija (Sostojba na prenadraznetost na
nevronite vo rbeten mozok)
Gi blokiraat NMDA receptorite ~ija aktivacija e glavna pri~ina
za Sredi{nata hiperalgezija.
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

LOKALNI ANESTETICI I ANTIARITMICI (Lignokain, Meksiletin) .

Dijabeti~ka polinevropatija , Postapoplekti~na nevrogena bolka, Nevralgija
na trigeminus, Refleksna algodistrofija, Raynaudov sindrom
Deluvaat preku membranskite jonski kanali

BENZODIJAZEPINI I FENOTIJAZINSKI EVROLEPTICI

(Diazepam, Prazepam, Oksazepam, Lorazepam, Hlorpromazin,
Flufenazin, Levopromazin i dr. )
Tie se koristat kako adjuvantna terapija kaj nevrogenata bolka
Rizikot od nesakani dejstva od fenotijazinskite nevroleptici e golem*
Nemaat analgetsko dejstvo, no mo`at da go potenciraat
analgetskoto dejstvo na analgeticite**
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

KORTIKOSTEROIDI (Deksametazon, Prednizon,

Metilprednizolon, Triamcinalon i dr.)
 Nevrogena bolka od organska bolest
 Kompresivna nevropatija

NEMEDIKAMENTOZNI POSTAPKI ZA LEKUVANJE NA

NEVROGENATA BOLKA
 Stimulaciski metodi
 Ablativni hirur{ki metodi
 Nevromikrohirurski postapki
 Pogolemi hirur{ki zafati vo sredi{niot nerven
sistem
 Radiofrekventni lezii i dr.
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka
TERAPIJA NA REVMATSKATA BOLKA
Artropatii, Bolesti na svrznoto tkivo, Vertebralni sindromi, Mekotkiven
(Vonzgloben) revmatizam, Osteoporoza**, O{tetuvawa na meki tkiva**.

Za MODULACIJA na bolkata -DOMINANTNI SE:

Perifernite analgetici (Paracetamol, Metamizol, Rimazolium)
Golemina na doza
Interval na dozirawe
Na~in na aplikacija
(PREMA karakter i intenzitet na bolkata**)

OPIOIDNI ANALGETICI retko se primenuvaat vo

REVMATOLOGIJATA *** ( po~etok kaj OSTEOARTROZA **)

Nesteroidni antirevmatici ( Meloksikam ***, Nabumeton **,

Nimesulid * , Etodolak ** , Diklofenak *, Ketoprofen, Naproksen,
Ibuprofen, Indometacin, Acetilsalicilna kiselina, Piroksikam, Flurbiprofen)
COX2 / COX 1 (od 0.8 - 317)
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka
OSTEOARTROZA Prvo periferen analgetik, Nestroidni
antirevmatici vo mali analgetski dozi,
ako nema soodveten odgovor NSAR-ci vo
polni dozi (Pri intraartikularen
izliv - punkcija, metilprednisolon,
triamcinolon i.art., hijaluronan vo 3-5
nedelni inekcii, glukozamin,
hondroitin sulfat -inhibicija na
imunovospalitelnite mehanizmi )

REVMATOIDEN ARTRIT Nesteroidni antirevmatici

SPONDILOARTRITI Da se dade prednost na onie koi imaat
dolgo t/2el selektivni za COX2

URI^EN ARTRIT NSAR-ci vo maksimalni dozi na

po~etok, potoa dozite se smaluvaat
Prednost za NSAR-ci so kratko t/el i
brza resorpcija **
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka
VERTEBRALNI SINDROMI (Od vrat do lumbosakralna regija)
Analgestici i NSAR-ci se lekovi za izbor. Prednost se dava na tie so dolgo t/2el
selektivni za COX2. Pri prolaps na intervertebralen disk.
Kortikosteroidi -lokalno i per os
Antidepresivi i miorelaksansi ???***

VONZGLOBEN REVMATIZAM - Analgetici i NSAR-ci

Kaj akuten periartrit -lokalna infiltracija na kortikosteroidi.
Vo subakutna i hronicna faza -PREDNOST samo na analgetici i NSAR-ci
FIBROMIJALGII - Tricikli~ni antidepresivi (amitriptilin, maprotilin,
ciklobenzaprin i toa vo pomali dozi od tie za
antidepresivno dejstvo)

MIOFACILALNI BOLKI - Ponekoga{ se postignuva dobar uspeh so

Botulinum toksin (BTX) 10-300 edinici lokalno vo poedine~en muskul (do 3
inekcii na mesecen interval).
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

FIZI^KA
 tapa
EMOCIONALNA
 vospalitelna
 gr~evita anksioznost
 nevralgiska depresija

TOTALNA BOLKA

SOCIJALNA
gubitok na:
identitet EGZISTENCISKA
telesnost gri`a
prijateli
samokontrola strav od smrt
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka
ANALGETSKA SKALA NA SZO “TROSTEPEN” MODEL

I Stepen SZO
NEOPIOIDI
Lek doza traenje analgetik antipiretik antiflogistik spazmolitik
g h
paracetamol 0.5-1 4 + + - _
metamizol 0.5-1 4 ++++ ++ (+) +
ASA 0.5-0.7 4 ++ + ++ _
ibuprofen 0.4-0.6 4-6 ++ ++ ++ _
diklofenak 0.05 6-8 +++ ++ +++ _
indometacin 0.5-1 6-8 ++ _ + _

Napomena : kombinacijata na dva neopioida ne e opravdana**

Izbor prema efikasnosta

Kancer.
bolka
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka
ANALGETSKA SKALA NA SZO “TROSTEPEN” MODEL
III Stepen SZO Morfin
Jaki opioidi Hidromorfin Otstranuvawe na
Metadon bolkata
Fentanil
II Stepen SZO Buprenorfin
Slabi opioidi
Kodein 30-40 mg 3-4 h maks po
antitusik, opstipacija 240 mg

Dihidrokodein retrad 8-12 h maks po

60-90 mg 240 mg
opstipacija, antitusik

Tramadol 50-100 mg 3-5 h maks

240 mg po
retard 8-12 h maks pr.
120 mg iv
Pomalku upotrebuvani: tilidin, petidin, piritramid, pentazocin, dekstropropoksifen
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

ANALGETICI
NEOPIJATNI OPIJATNI
ANTIPIRETICI NSAR-CI SLABI JAKI
metamizol ASK (ASA) kodein morfin
paracetamol diklofenak dihidrokodein hidromorfin
petidin metadon
ibuprofen
tramadol fentanil
indometacin pentazocin sufentanil
ketoprofen nubain alfentanil
naproksen dipidolor
piroksikam buprenorfin

ADJUVANTNI LEKOVI
ketamin - i.v., i.m.
klonidin - i.m., i.v., PD
Lokalni anestetici - infiltracija, sprovodna., pleksus, IP, SP, PD
antidepresivi, antikonvulzivi, nevroleptici, relaksansi, kortizon,
metoklopramid
 Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

MODEREN PRISTAP ZA LEKUVAWE NA KANCERSKA BOLKA

Metamizol Kodein Morfin

NSAR Analgetici
Blokada na
Anestetski i periferni ili
Kortikosteroidi Adjuvantna nevrohirurski avtonomni
analgetska pristap nervi
Antidepresivi Kancer. Epiduralna
terapija
bolka primena na
Anksiolitici morfin,
bupivakain,
Miorelaksansi steroidi
Antikonvulzivi Fenol
intratekalno
Kordotomija
Hipofizekto-
Palijativna Hirur{ki Psiholo{ka potkrepa mija
radioterapija pristap na pacientot od semejstvoto
Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

MEDIKAMENTOZEN TRETMAN NA TENZISKATA

GLAVOBOLKA
(Glavobolka od hronicna napnatost)

Ako trae 0.5 ~asa - 1 nedela (Epizodi~na tenziska glavobolka )

Nesteroidni antirevmatici***
Eventualno kratkotrajno nevroleptici
OPASNOST! - Dolgotrajna upotreba na :

ANALGETICI
Kofein ( Hronicna tenziska glavobolka)
Sedativi ( Rezistencija kon profilaksa )

Ako trae so meseci (Hronicna tenziska glavobolka)

Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka
Medikamentozno lekuvawe na tenziona glavobolka
(Hroni~na psihi~ka tenzija)
MUSKULNI RELAKSANSI PSIHOTROPNI LEKOVI
baklofen Antidepresivi
karisoprodil amitriptilin
hlorzoksazon klomipramin
metokarbamol femoksetin
tolperison Anksiolitici
eperison diazepam
ostanati benzodiazepini (drugi)
meprobamat
STIMULANSI I DEPRESORI ostanati
kofein vo kombinacija so
paracetamol, kodein i OSTANATI
propifenazon i/ili acetilsalicilna k- Antiepileptici
na i/ili barbiturat
Na-valproat
Farmakolo{ki menaxment na hroni~na bolka

TERAPISKI PRISTAP NA PSIHOLO[KATA BOLKA

Slo`eno do`ivuvawe (so perceptivno-kognitivni, emocionalno-motivaciski i

karakterni karakteristiki)
Intenzitetot na bolkata zavisi od interakcijata megu nevrofiziolo{kite,
psiholo{kite i sociokulturnite aspekti.

(Glavobolka, nesonica, ma~nina, potewe, dijarea, depresija)

MEDIKAMENTOZEN PRISTAP: Analgetici, Antidepresivi vo pomali dozi

NEMEDIKAMENTOZEN PRISTAP: (Sovremeni tehniki)

Biofeedback, Relaksacija, Meditacija, Hipnoza,
Kognitivno-bihevioralna terapija, Duhovno i religiozni pristapi na
lekuvanje i Humor