UROPATIA OBSTRUCTIVA

HOSPITAL NACIONAL DOS DE

MAYO
SERVICIO DE NEFROLOGIA
2005
UROPATIA OBSTRUCTIVA
 Se refiere a interferencia estructural o funcional
con el flujo urinario normal en cualquier lugar a
lo largo de las vías urinarias desde los túbulos
renales hasta la uretra dependiendo el proceso
morboso subyacente.
 La obstrucción puede afectar un riñón o ambos.
 La obstrucción de los dos riñones regularmente
origina cierto grado de insuficiencia renal.
Continuación:
 Las consecuencias anatómicas de un proceso
obstructivo que afecta al sistema colector distal
a la pelvis renal es la HIDRONEFROSIS o
dilatación de los cálices y la pelvis renal.
 La hidronefrosis se puede acompañar de
hidrouréter(dilatación ureteral) cuando el nivel
de la obstrucción sea distal a la unión
ureteropélvica.
 Hidronefrosis en autopsias es un 3%.
FIBROSIS RETROPERITONEAL
PIELOGRAFIA RETROGRADO
HIDRONEFROSIS IZQUIERDA
 IRA POR NEFROLITIASIS
FIGURA 1

HIDRONEFROSIS POR LITIASIS RENAL
DILATACION PIELOCALICEAL
Clasificación y manifestación clínicas y de
laboratorio:
 La obstrucción de las vías urinarias se suele clasificar
en función de la duración, la localización y el grado
del proceso obstructivo.
 Aguda (horas o días ).
 Subaguda ( días a semana ).
 Crónica ( meses a años ).
 Grado de obstrucción puede ser parcial o completa.
 Los tres características determinan en ultimo termino
las manifestaciones clínicas y del laboratorio del
paciente.
 Cuando la obstrucción es unilateral en la pelvis o el
uréter, se observa un dolor intenso en el flanco,
descrito como cólico por un proceso intraluminal
 Si la obstrucción se localiza en la salida de la vejiga
se produce un dolor suprapubico y sensación de
plenitud. Acompaña de frecuencia y sensación de
urgencia miccional en la exploración física se puede
demostrar hipersensibilidad a la percusión en el flanco
o una masa suprapubica.

 Si obstrucción es intrínseca, se puede producir

hematuria microscópica o macroscópica.

 Cuando es intrísica o extrínseca, la infección

secundaria puede producir piuria y bacteriuria.
 Las características asociadas con la
obstrucción Subaguda o crónica suelen
ser menos aparentes y de naturaleza
insidiosa
 Loa pacientes pueden ser asintomático y
presentar, síntomas vagos, como plenitud
suprapúbico o en el flanco.
OBSTRUCCIÓN CRONICA
 ETIOLOGIA

 UROPATIA OBSTRUCTIVA ADQUIRIDA

 Causas adquiridas intrínsecas

 UROPATIA OBSTRUCTIVA ADQUIRIDA

 Causas Adquiridas extrínsecas

TUMOR URETERAL
 CAUSAS CONGENITAS
DILATACIÓN NO OBSTRUCTIVA DE LAS VÍAS
URINARIAS

 Las vías urinarias se pueden dilatar sin

evidencias de obstrucción. Sín embargo, si la
causa subyacente fuera crónica, puede
provocar una alteración de la función renal con
atrofia del parénquima.

 Este proceso se asocia con reflujo

vesicoureteral , pielonefritis aguda y estados de
alto flujo ( como la diabetes insípida o la
polidipsia psicógena ).
 FISIOPATOLOGIA
 DIVIDE EN DOS GRUPOS LAS
ALTERACIONES FUNCIONALES RENALES

 LAS QUE AFECTAN A LAFUNCIÓN

GLOMERULAR .

 LAS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN

TUBULAR
 FUNCION GLOMERULAR
 La TFG disminuye progresivamente después de una
obstrucción completa.
 Durante las primeras horas siguientes a la obstrucción
ureteral aguda aumenta la PRESIÓN TUBULAR
PROXIMAL, cuya magnitud depende del estado de
hidratación. Ocurriendo un descenso en la PRESIÓN
DE FILTRACIÓN NETA con el consiguiente
descenso de la TFG, incremento de la
PROSTACICLINAS Y PGE2 hace que se dilaten las
arteriolas aferentes(fase dilatadora)
 A las 4 a 5 horas de la obstrucción la presión
intratubular empieza a disminuir debido a la
progresiva reabsorción de sodio y agua por la
nefrona, dilatación del sistema colector y la
absorción de solutos y agau en los linfáticos.
 Después se produce un descenso en el flujo
sanguíneo renal por un aumento en la
resistencia de las arteriolas aferentes (fase
vasoconstrictora)
 Con la consiguiente disminución en la
presión de filtración glomerular
 El descenso progresivo de la TFG, que
puede llegar a ser sólo un 20% de la normal
en 24 horas.
 La fase constrictora mediada por la
ANGIOTENSINA II, EL TROMBOXANO A2,
LA HORMONA ANTIDIURÉTICA Y una
disminución en los factores relajantes
derivados del endotelio o en la producción de
óxido nítrico
 Se produce la recuperación completa de la
TFG CUANDO LA OBSTRUCCIÓN HA DURADO
HASTA 7 DÍAS
 DE UN 70% Cuando ha durado 14 días
 Del 30%Cuando ha durado 28 días
 Y no se suele producir ninguna recuperación
cuando la obstrucción persiste 56 días.
FUNCIÓN TUBULAR
 Se caracteriza por alteraciones en la
reabsorción del sodio y el agua y en la
excreción de potasio e hidrogeniones.
 En la practica clínica este mecanismo
determina unos índices urinarios de
aspecto prerenal con un sodio
urinario<20meq/l, FENa< 1% y una
osmolaridad urinaria>500mosm
 Cuando la obstrucción se prolonga o
cronifica. Aparece un sodio urinario >
20meq/l, FENa> 1% y una
osmolaridad<350mosm.
 Cuando se libera una obstrucción crónica(> o
igual 24Hras) se reduce la reabsorción de Na
por las nefronas con aumento FENa ,
excreción de calcio,fosfato y magnesio
 Se altera la capacidad de concentrar la orina
cuando se libera la obstrucción con el
consiguiente incremento en la fracción de
excreción de agua.resultado gran diuresis
MORFOLOGIA RENAL
 La morfología de la hidronefrosis es la misma
independientemente de la causa de obstrucción
asociada
 En las primeras fases el riñón está aumentado de
tamaño y edematoso con una cavidad pélvica de
mayor tamaño y acortamiento de las papilas renales
 Posteriormente se observa retracción de las papilas
más importante en el polo superior5 e inferior.
 Histológicamente la corteza es normal, pero los
túbulos están dilatados, una lesión principal en la
medula y la papila es la atrofia isquémica con
aplanamiento y atrofia del epitelio tubular y fibrosis
DIAGNOSTICO
 Historia detallada
 Exploración física completa
 Estudios de laboratorio adecuados
 Radiologia. Urografia intravenosa
 Ecografia sensibilidad 50 y 90%
 TAC
TRATAMIENTO:
 Determinado por la causa asociada y su
localización
 IRC O IRA asociada a una obstrucción urinaria
requiere de asistencia inmediata
 La urgencia y la intensidad con las que se trata
la uropatía obstructiva viene determinadas por
la gravedad de los síntomas y por la presencia
de infecciones.
 Cambios irreparables de la parte baja
de las vías urinarias como cáncer de
cuello uterino, vejiga y próstata se
necesita derivación nefrostomia
percutanea
NEFROSTOMIA PERCUTANEA
LITIASIS RENAL
 Es una enfermedad común con una incidencia
anual de 7 a 21 casos/10000 habitantes.
 Responsables de aprox. 1 de cada 100 ingresos
hospitalarios
 Varones afectados 4 veces mayor que las
mujeres.
 Mayores de 70 años tuvieron un episodio de
litiasis 20% de varones y 7 % de mujeres.
 Pico de incidencia edades de 20 y 30 años.
 Eliminación del calculo puede determinar
hematuria microscópica o macroscópica.

CLASIFICACIÓN
 Los cálculos renales son de las principales
causas de morbilidad debido a los cólicos
renales asociados, obstrucciones de vías
urinarias, infecciones urinarias y daño de
parénquima renal.
 EU el 90% son conformados por cálculos de
calcio sobre todo de oxalato de calcio.
 El 10% restante están compuestos de ácido
úrico,estrubita-carbonatos y cistinas.
 Los cálculos suelen recidivar y después
de presentar un primer calculo de calcio,
un 40% de los pacientes no tratados
tendrán otro episodio en los 5 años
siguientes. Y otro 40% lo tendrán en 25
años.
 PATOGENIA
 Se puede atribuir la formación de los cálculos a una
mayor concentración urinaria de cristaloides, a una
reducción en los inhibidores o un aumento de las
sustancias promotoras
 Formación del cálculo empieza con la nucleación, la
asociación de pequeñas cantidades de cristaloides
para formar partículas submicroscópicas.
 Nucleación se produce sobre una superficie
existente(nucleación heterogénea), como el el epitelio
papilar.
 Crecimiento del cálculo sucede por agregación, o por
crecimiento del cristal.
 Saturación urinaria con respecto al oxalato cálcico es
 VALORACIÓN METABOLICA DE LA
NEFROLITIASIS
TRATAMIENTO UROLOGICO
 La mayoría de los cálculos sintomaticos
90% se eliminan espontáneamente, pero
la probabilidad de que esto suceda
depende de la longitud, la anchura y la
localización del cálculo.
 Los cálculos uretrales de 4mm o menos
de díametro pueden ser eliminados con
más facilidad(más del 70%) en un año.
 Improbable que se elimine los cálculos de
8mm o más (menos del 10%)
 Se debe aliviar la obstrucción completa en
2 semanas y la parcial en 4 a 6 semanas
según la gravedad de la hidronefrois para
evitar lesiones renales permanentes.
Calculo renal radioopaco
NEFROCALCINOSIS CORTICAL
NEFROCALCINOSIS MEDULAR