DIABETES

MELLITUS

Dra. Mariely Suárez

Médico Internista
 Diabetes mellitus

Páncreas
 Diabetes mellitus
Insulina
 Hormona anabólica por excelencia

 Acciones metabólicas: La insulina promueve:

- La captación de glucosa y aminoácidos por parte de los tejidos muscular
cardíaco y esquelético y del tejido adiposo
- La formación de glucógeno y la síntesis de proteínas en el hígado, el
músculo esquelético y el tejido adiposo
- La producción de triglicéridos y lipoproteínas (VLDL) en el hígado
- La lipogénesis en los adipocitos

 Acciones mitogénicas: La insulina promueve:

- La iniciación de la síntesis de ADN en determinadas células
- La estimulación del crecimiento y la diferenciación

 El estímulo más importante para su secreción es el aumento de la glucosa

plasmática
 La unión de insulina a su receptor activa vías de señalización de
MAPK(PROTEINCINASAS ACTIVADAS POR MITOGENOS) y PI3 (INOSITOL
TRIFOSFATO).
Qué es la Diabetes?
 Diabetes mellitus

 LaDiabetes Mellitus es un grupo de

enfermedades metabólicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de un defecto
en la secreción de insulina, en la acción de la
insulina o en ambos mecanismos.
 Diabetes mellitus
CLASIFICACIÓN

DIABETES MELLITUS TIPO 1

- mediada inmunológicamente
- idiopática

DIABETES MELLITUS TIPO 2

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES

- Defectos genéticos en la función de las células β: diabetes mellitus tipo MODY
- Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, neoplasias, fibrosis quística, etc
- Endocrinopatías: síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, otros
- Inducida por drogas o agentes químicos: corticoides, diuréticos, hormona tiroidea
- Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus
- Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con la diabetes: de Down, de
Klinefelter, de Turner, otros

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 Diabetes mellitus

CARACTERÍSTICAS DIABETES DIABETES

TIPO 1 TIPO 2

Prevalencia en la 0,5-1 % 5-8%

población general

Prevalencia en la 5-10 % 90-95 %

población diabética

Edad de debut 5-15 años >40 años

Cuadro clínico de debut Agudo, severo Leve

Autoinmunidad presente ausente

Asociación HLA presente ausente
Familiares de 1er grado < 15 % >50%
con diabetes

Herencia poligénica poligénica

Patogénesis insulinopenia Insulinorresistencia y

por destrucción autoinmune defecto secretorio de
de las células beta insulina
 Diabetes mellitus

Manifestaciones clínicas: Las 5 “P”

 Poliuria:provocada por la glucosuria –

diuresis osmótica -
 Polidipsia: respuesta hipotalámica a la
deshidratación tisular
 Polifagia: consecuencia de la falta de
aprovechamiento de nutrientes por parte
de los tejidos.
 Pérdida de peso.
 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 1

 Diabetes mellitus tipo 1

Características generales

 Se produce por la destrucción autoinmune progresiva

de las células β pancreáticas

 Generalmente esta destrucción es idiopática, pero a

veces puede ocurrir luego de una infección viral

 La secreción de insulina es mínima o nula

 Se presenta durante la primera infancia y la

adolescencia
 Diabetes mellitus tipo 1

Fisiopatología
 Diabetes mellitus tipo 1

Predisposición genética
Población en estudio Riesgo de DM1 (%)

Población general 0,5

Familiares con DM1: madre/padre 2-6

Familiares con DM1: hermanos 8

Familiares con DM1: mellizo 20-50

monocigótico

Genes HLA clase II

 Diabetes mellitus tipo 1

Autoanticuerpos asociados a DM1

ICA (anti-célula del islote)

GADA (anti-decarboxilasa del ácido glutámico)

IA-2A (anti-tirosina fosfatasa)

IAA (anti-insulina)
 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 2

 Diabetes mellitus tipo 2

Características generales
 Se caracteriza por insulinorresistencia asociada a
insulinopenia de grado variable (resistencia insulínica +
disfunción de la célula β)

 El riesgo de desarrollar DM2 aumenta con la obesidad y la

inactividad física

 Presenta una importante predisposición genética

 Se presenta en adultos mayores de 30-40 años obesos o

con distribución preferencial de la grasa en la región
abdominal (grasa visceral)
 Diabetes mellitus tipo 2

Fisiopatología

Acción
de la
Resistencia Disfunción Secreción
insulina a la insulina célula b de insulina

Diabetes mellitus
tipo 2
 Diabetes mellitus tipo 2

Fisiopatología
Patrón Evolutivo DM 2

Aparición de IR con Acentuación de IR con Disfunción de célula beta e

normoglicemia hiperglicemia postprandial hiperglicemia en ayuno
 Diabetes mellitus tipo 2

Tejido adiposo y resistencia insulínica

 Eltejido adiposo pardo ejerce un papel central
en la génesis y mantenimiento de la resistencia
insulínica por la producción de substancias
proinflamatorias.
 Diabetes mellitus tipo 2

Tejido adiposo y resistencia insulínica

Adipoquinas

 Resistina:aumenta resistencia a la insulina

 Adiponectina: disminuye resistencia a la insulina
 Leptina: disminuye ingesta alimentaria
 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo MODY

 Diabetes mellitus tipo MODY

Maturity-Onset Diabetes of the Young

(Diabetes de la madurez de aparición en la juventud)

 Varias formas de diabetes asociadas a

defectos monogénicos de la función de la
célula β
 Anormalidades
en 6 locus de distintos
cromosomas: MODY 1 – 6
 Herencia autosómica dominante
 Se
presenta generalmente antes de los 25
años
 Alteración en la secreción de insulina
 Hiperglicemia moderada
 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo LADA

 Diabetes mellitus tipo LADA

Latent Autoimmune Diabetes of the Adult

(Diabetes autoinmune latente del adulto)

 Es una forma lenta y progresiva de

diabetes autoinmune que se presenta en adultos

 El diagnóstico de se basa en tres criterios clínicos:

 diabetes de inicio en la edad adulta

 no requiere tratamiento con insulina al momento
del diagnóstico
 presencia de autoanticuerpos circulantes
(a-GAD65)

 Prevalencia en no insulino requirientes: 10%

 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus gestacional

 Diabetes mellitus gestacional

 Es una intolerancia a la glucosa de severidad

variable que comienza o se reconoce por
primera vez durante el embarazo en curso.

 Criterios Diagnòsticos:

Ayunas: ≥ 92 mg/dl.
1h: ≥ 180 mg/dl.
2h: ≥ 153 mg/dl

Semana 24-28 : Carga Oral de Glucosa 75gr

 Diabetes mellitus gestacional

Características generales

 Prevalencia: 1 - 14% de las gestantes

 Más común durante el 3er trimestre de

embarazo

 La mayoría de los casos se resuelve

espontáneamente, pero un 50-60% de los
mismos desarrollará una DM en los años
posteriores al parto

 Podría estar asociada a un mayor riesgo de

anormalidades fetales
 Diabetes mellitus

Criterios diagnósticos de DM
 Criterios diagnósticos

1. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl*

Se define como ayuno a la ausencia de ingesta calórica
durante por lo menos 8 hs.
ó
2. Glicemia ≥ 200 mg/dl a las 2 hs durante una PTOG*
La prueba debe realizarse como establece las OMS utilizando
75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 ml de agua.
ó
3. HbA1c >6,5%*

ó
4. Síntomas de hiperglicemia y glucosa plasmática al azar ≥
200 mg/dl
Al azar significa en cualquier momento del día sin considerar el
tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas
clásicos de diabetes incluyen: poliuria, polidipsia y pérdida de
peso.

*Los criterios 1-3 deben ser confirmados por repetición en días subsiguientes.
 Criterios diagnósticos

Glicemia en ayunas PTOG

 Diabetes mellitus

Complicaciones de la DM
 Complicaciones de la DM

Agudas

Complicaciones
de la DM

Crónicas
 Complicaciones de la DM

Complicaciones agudas

DM1
 Cetoacidosis diabética (CAD)

 Estado hiperglicémico hiperosmolar no cetósico (EHHNC)

DM2

 Hipoglicemia DM1/ DM 2
 Complicaciones agudas

Fisiopatología
EHHNC

Deficiencia relativa
de insulina

Proteólisis
Cetogénesis
Lipólisis mínima
o ausente

Hiperosmolaridad

Función renal

CAD

Características generales
CAD
 Hiperglicemia: > 300 mg/dl
(400-800 mg/dl)
 Glucosuria: elevada
 Cetonemia: positiva
 Cetonuria: positiva
 Acidosis metabólica
 pH:
 HCO3-:
 pCO2:
 Urea: normal o aumentada
Complicaciones agudas
EHHNC
 Hiperglicemia: 600-1000 mg/dl
 Glucosuria: elevada
 Ausencia de cetosis
 Ausencia de acidosis
 Hiperosmolaridad plasmática
(> 320 mOsm/l)
 Hematocrito: aumentado
 Urea: aumentada
 Hipoglicemia

Concepto
- Síntomas que aparecen con glucemia inferior a 50 mg%
en plasma en el hombre (40 en sangre capilar) o 40 mg%
en la mujer.
- Hipoglicemia Nocturna (1:00 – 3:00 am).
- sospechará si el paciente sufre pesadillas, inquietud, sudación nocturna
y cefalea matinal.
- Fenómeno del Alba (3:00 – 8:00 am).
- liberación de hormonas contrarreguladoras.
- Efecto Somogyi:
- síndrome de hiperglucemia posthipoglucemia debido a la respuesta
contrainsular a la hipoglucemia.
 Hipoglicemia:
Clasificación

A) De ayuno
- Disminución de producción de glucosa
Déficit hormonas contrainsulares (GH,cortisol..)
Déficit de sustrato: desnutrición.Hepatopatía
Drogas (alcohol, propranolol; salicilatos)
- Uso excesivo de glucosa
* Con hiperinsulinismo
Insulinoma
Fármacos: Insulina exógena, sulfonilureas
Sepsis (citoquinas)
* Sin hiperinsulinismo
Tumores extrapancreáticos
B) Reactiva (postprandrial)
- Idiopatica o funcional
- Alimentaria: intolerancia fructosa, leucina, galactosemia
- Diabetes Mellitus tipo 2 de comienzo
 Hipoglicemia:
Síntomas
a) Simpatoadrenales
- Sudor, temblor, hambre, ansiedad, palpitaciones,
hipertensión
- Por activación adrenal, simpático y parasimpático
- Preceden a los neuroglucopénicos
- Puede no aparecer (hipoglucemias inadvertidas)
b) Neuroglucopenia
- Con glucemia < 40 mg/dl (umbral variable).
- Síntomas progresivos según nadir de glucemia y duración:
1).- Trastorno cognitivo
Irritabilidad, confusión, cefaleas, somnolencia,
visión borrosa (simula embriaguez)
2).- Descoordinación motora, espasmos tonicoclónicos
convulsiones. Puede aparecer focalidad neurológica.
3).- Bradicardia, hipotermia coma y muerte
Si la hipoglucemia no se trata en 20 minutos, deja secuelas
irreversibles
Hipoglicemia
 Complicaciones de la DM

Complicaciones crónicas

Coronaria
 Macrovasculares Aterosclerosis Cerebral
Periférica (pie diabético)

Nefropatía diabética
 Microvasculares Retinopatía diabética
Periférica
Neuropatía diabética
autonómica
 Complicaciones crónicas

Fisiopatología

 Aumento en la vía de los polioles

 Aumento en la formación de productos de glicosilación
avanzada
 Activación de la proteinquinasa C (PKC)
 Complicaciones crónicas

Vía de los polioles

Aldehídos
Aldosa reductasa Alcoholes inactivos
tóxicos

Glucosa Fructosa

NADPH NADP+
GSSG GSH

Glutation-reductasa
Formación de productos de glicación avanzada
(AGE)
 Complicaciones crónicas

Activación de PKC
HIPERGLICEMIA

DAG

PKC

TGF-b
eNOS ET-1 VEGF Fact Tumor Crecim
PAI-1 NF-kB NADPH
Ox nitric sintasa Endotelina 1 Fact Crec vascul Inh Activ Plasmi Fact Nucl Kapa B
oxidasas
Colágeno
Fibronectina
ROS
Espec Reac Oxig
Anormalidades Fibrinolisis
del flujo sanguíneo

Permeabilidad Expresión
vascular Oclusión Oclusión genes
angiogénesis capilar vascular proinflamatorios
 Complicaciones crónicas

Complicaciones macrovasculares:
Fisiopatología
Hipercoagulación

Hipertensión Liberación de citoquinas Activación

plaquetaria
Proliferación celular Expresión de moléculas
músculo liso vascular de adhesión celular Fibrinólisis disminuída

Vasoconstricción Inflamación Trombosis

ATEROSCLEROSIS
 Complicaciones crónicas

Complicaciones microvasculares:
Nefropatía diabética
Características generales
 Complicaciones crónicas

Complicaciones microvasculares: Nefropatía diabética

Etapas Evolución Histopatología Filtración Excreción
glomerular urinaria de
albúmina
Hipertrofia 0-3 años Aumento de la Aumento normal
Hiperfunción renal superficie 20-40%
glomerular
Lesiones renales 3-7 años Alteraciones Aumento Normal o aumento
mínimas hemodinámicas 20-30% transitorio
Nefropatía 7-15 años Expansión Aumentada
diabética mesangial Normal 30-299 mg/mg Cr
incipiente Engrosamiento de 30-299 mg/24 hs
la membrana basal
Período clínico 15-20 años Lesiones difusas < 50 ml/min > 300 mg/24 hs
Lesiones nodulares < 30 ml/min > 500 mg/24 hs

Período urémico > 20 años Esclerosis renal < 20 ml/min Declinación

eventual por la
glomeruloesclerosis
 Complicaciones crónicas

Complicaciones microvasculares: Neuropatía diabética

Anormalidades en la conducción y función nerviosas por degeneración
mielínica y daño axonal
Generalmente afecta nervios periféricos, sensitivos o motores
Se manifiesta como adormecimiento, dolor y disfunción, generalmente
en miembros inferiores. También puede haber disfunción intestinal y
vesical, por afectación de SNA.

Generalmente progresiva e irreversible

Complicaciones microvasculares: Retinopatía diabética

No proliferativa: hemorragias, edemas, engrosamiento de capilares
retinianos y microaneurismas
Proliferativa: neovascularización y fibrosis de la retina
La consecuencia más importante es el daño progresivo en la retina
que conduce a ceguera