Determinantes Sociales

DETERMINANTES SOCIALES
DE LA SALUD
Dr. Victor Serna Alarcón
Escuela Profesional de Medicina Humana
UPAO-PIURA
De que sirve un acceder a un buen tratamiento para
las personas enfermas………
…..si ellas vuelven a

las condiciones que
generaron su
enfermedad ?
Nuevos Perfiles Nuevos Problemas
Nuevos
Contexto Temas Emergentes DESAFIOS
• Globalización
• Descentralización  Problemas Perinatales
• Democratización  Desarrollo infantil temprano
• Modelo Económico
 Necesidades especiales
• Inequidad
• Perfiles Transición  Enfermedades crónicas NT
epidemilógicos y  Violencia y accidentes
demográficos
 Problemas de Salud Mental
• Familias diversas
• Mujer jefa de hogar y  Abuso de sustancias
trabajadora  Salud y ambiente
• Reforma del Sector Salud  Infecciones emergentes y
y Educación
reemergentes
 Abuso y negligencia
La salud es parte del proceso vital de las
personas y los colectivos, es la condición de
bienestar pleno dado por las condiciones de
vida, los soportes para vivir y la posibilidad
de desarrollo de capacidades.
¿Qué es inequidad en salud?
Inequidad :
Equidad en salud
Diferencias sistemáticas de
Ausencia de diferencias oportunidades para individuos
en el nivel de salud entre y grupos. Estas diferencias
personas o grupos definidos tienden a pasar de una
de acuerdo a su nivel social generación a otra; inhiben el
o económico. desarrollo humano, el
crecimiento económico y
reducen el bienestar.
Inequidad no es sinónimo de desigualdad

Inequidad lleva implícita la idea de injusticia y de no haber actuado
para evitar diferencias prevenibles
Interacciones de los principales determinantes de la salud y los senderos
que resultan en inequidades
... Algunas preguntas para el país.. la región, la provincia o el
distrito?
• ¿Cuál es la esperanza de vida en su comunidad? ¿en relación a
la región y el país?
• ¿Existen grupos marginados por condición económica, el
género, religión, etnia, idioma, orientación sexual u otras
características sociodemográficas?
• ¿quiénes son, qué tamaño tienen esos grupos, cuál es la
naturaleza de la discriminación/marginalización?
• ¿cuál es la gravedad de la misma, qué evidencia hay de ella y
cuáles son sus raíces históricas? ¿está empeorando la situación?
• ¿cuáles son las causas de morbilidad y mortalidad de la
comunidad? Existen grupos sociales más expuestos a riesgos
para la salud?
• Existen grupos sociales que son mas vulnerables a algún riesgo
de salud?
Las preguntas plantean aceptar que los
factores biológicos y hereditarios son sólo
una parte de la determinación de la
enfermedad en las poblaciones
Modelo
ALGUNOS MODELOS TEORICOS DEL Histórico-
PROCESO SALUD Y ENFERMEDAD Social
Modelo
Epidemiológico
Modelo
Multicausal
Modelo
Unicausal
Modelo
Modelo
Sanitarista Económico
Modelo
Mágico-
Religioso
Teoría psicosocial
• Cassel: El stress debido a vivir en un ambiente social
desfavorable altera las funciones neuroendocrinas que a su vez
llevan a mayor vulnerabilidad para enfermar.
• Wilkinson: La percepción de las personas en relación a su lugar

en la jerarquía social se asocia a su estado neuroendocrino y
afecta su nivel, de salud
– En el individuo: A través de respuesta de stress crónico en

aquellas personas con mas desventaja social.
– En las comunidades afectadas: A través de disminución de

procesos de cohesión social
Teoría materialista
• Explícitamente se focaliza en los determinantes
estructurales
• La interpretación de los mecanismos causales de
inequidades en salud debe partir desde el análisis de las
causas estructurales de las inequidades y no solo en el
análisis de la percepción de los individuos y
comunidades.
– El efecto de los DSS en salud refleja la falta de recursos real en las
personas y comunidades vulnerables.
– Los procesos económicos y políticos condicionan los recursos
disponibles y su distribución y se expresan en infraestructura,
educación, servicios de salud, transporte, ambiente, alimentos,
vivienda, regulaciones laborales, etc. y no solo en recursos económicos
per-se.
Diferencias entre ambas teorías
• Fundamentalmente en el enfoque para la

acción
– Individuo
– Sociedad
Framework for proximate risk factors and upstream determinants of TB. K. Lönnroth et al. / Social
Science & Medicine 68 (2009) 2240–2246
DiezRoux 2012, Annuals Review of Public Health: cuatro modelos conceptuales explican las desigualdades en salud,
integrando la relación de diferentes variables (sociales, genéticas, culturales…):
(a) Modelo genético: concepto de la estratificación poblacional en estudios genéticos;
(b) Modelo de causas fundamentales: condiciones sociales estructurales;
(c) Modelo de Pathways y
(d) Modelo de interacción entre genes-entornos.
Las dimensiones
sociales del cambio
climático
 El 10% de la determinación estimada de la salud
es de origen en el Medio Ambiente Físico
 Desastres naturales
 Condiciones geográficas y/o climáticas
 CONTAMINACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE
SOCIAL
 El 75% de la determinación estimada de la Salud
es SOCIAL
 Allí se incluye un 25% asociado al determinante

sistemas de atención de salud-enfermedad
Relaciones entre estructura social y salud
LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD hace
referencia a aquellos factores y mecanismos por los
cuales las condiciones sociales afectan el nivel de
salud y que es posible intervenir a través de políticas
sociales y de salud.
Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community

Health 2001; 55;693-700
 (…) Las expresiones biológicas de la desigualdad
social hacen referencia a como la población
literalmente incorpora en su cuerpo y expresa
biológicamente experiencias de desigualdad,
desde el útero hasta la muerte produciendo
desigualdades sociales en la salud en una amplia
variedad de indicadores.
Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community
Health 2001; 55;693-700
“La investigación médica se ocupa de las causas “cercanas”,
relativas a los agentes infecciosos, las deficiencias o excesos
nutricionales, el hábito de fumar, la exposición a tóxicos, etc.
A su vez, existen las “CAUSAS DE LAS CAUSAS”, es decir,

aquellas que determinan la exposición a esas infecciones,
a esa dieta inadecuada, o a esos tóxicos.
Estas causas son objeto de la investigación social, económica y
política.”
Fuente: Rose G. The strategy of preventive medicine. New York: OUP, 1992:98.
 Este Marco teórico implica:
 Salirse de la conceptualización de los “Factores de Riesgo”

individuales
 Dejar de ver los factores sociales como simples variables

“socio-económicas demográficas”
 Verificar el rol fundamental de la categoría “poblacional” a la

hora de analizar la situación de salud de las personas
 Verificar la profunda relación causal entre la determinación

social y la inequidad
Determinantes Sociales
• Los determinantes sociales en la salud se

refieren a las características específicas y las
vías mediante las cuales las condiciones
sociales afectan a la salud.
Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700
Determinantes Sociales
 Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias

en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen. Son el resultado de la distribución del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que
dependen a su vez de las políticas adoptadas. Los
determinantes de la salud explican la mayor parte de las
inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y
evitables observadas en y entre los países en lo que respecta
a la situación sanitaria
 “Las condiciones sociales en que transcurre la vida.” (Tarlov
1996).
 “Conjunto de factores personales, sociales, económicos y
ambientales que determinan el estado de salud de los
individuos o poblaciones”.
Concepto de determinantes de la salud
 Nueva definición:
Los factores que influyen en la salud son múltiples e interrelacionados.
La promoción de la salud trata fundamentalmente de la acción y la

abogacía destinada a abordar el conjunto de determinantes de la
salud potencialmente modificables; no solamente aquellos que
guardan relación con las acciones de los individuos, como los
comportamientos y los estilos de vida saludables, sino también con
determinantes como los ingresos y la posición social, la educación, el
trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios
adecuados y los entornos físicos. Combinados todos ellos, crean
distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto sobre la
salud.
Los cambios en estos estilos de vida y condiciones de vida, que

determinan el estado de salud, son considerados como resultados
intermedios de salud.
Marcos conceptuales
Modelo conceptual muestra mecanismos y procesos causales
que intervienen sobre desigualdades en salud .
 Modelo de Krieger: concepto de incorporación

(embodiment): se refiere a cómo las personas incorporan
biológicamente el mundo social en que viven desde la vida
intrauterina hasta la muerte.
 El modelo de Arber describe la influencia de la posición en el

mercado de trabajo, los recursos materiales y los roles
familiares en la salud de la mujer, pero a su vez señala la
influencia de la posición en el mercado de trabajo de su
pareja y de la división del trabajo doméstico en el hogar.
Modelos conceptuales. Incorporación de Krieger
Marcos conceptuales
El modelo de Comisión de la OMS: como el género, que es un estratificador

social, y sus intersecciones con la clase social, la casta o la raza, y también con
los procesos estructurales en conjunto, constituyen los determinantes
estructurales de género.
 Algunos de estos factores son, p.e, el menor nivel educativo de las

mujeres, la explotación doméstica de las mujeres, la desigual repartición
del poder en todos los niveles de la sociedad, etc.
 Este modelo también considera factores intermediarios, que

habitualmente perjudican a las mujeres, como las prácticas y los valores
discriminatorios, la exposición diferencial a la enfermedad, la discapacidad
y la lesión, los sesgos en los sistemas de salud y los sesgos en la
investigación, ya que se ha investigado mucho más sobre la salud y la
enfermedad de los hombres.
Antecedentes de Modelos de los determinantes de salud
• Modelo de Lalonde (1974):

 Determinantes más influyentes:
 Estilo de vida
 Ambiente
 Biología humana
 Servicios de salud
 Primer acercamiento al concepto de que la salud es más que un
sistema de atención
 Énfasis en la distribución de recursos y esfuerzos sociales
destinados a los determinantes.
Marcos conceptuales
 Modelol clásico de Dalghren y Whitehead, ampliamente

utilizado muestra los determinantes de la salud en capas
concéntricas, desde los determinantes estructurales (capa
externa) hasta los estilos de vida individuales (capa
interna), reservando en el centro para las carácterísticas
de las personas que no se pueden modificar, como la
edad, el sexo o los factores constitucionales. Este modelo
fue conceptualizado para poder diseñar políticas ́ e
intervenciones para mejorar la salud.
Modelo multinivel de Dahlgren & Whitehead (1991)

 Incorporó los factores mencionados por Lalonde y
agregó otros nuevos (condiciones sociales)
 Clasifica los determinantes en capas o niveles según
su capacidad de influencia a los individuos y/o
comunidades
 Inequidades en salud son el resultado de las
interacciones entre los distintos niveles de
condiciones causales, desde el individuo hasta las
comunidades
Macrodeterminantes
Microdeterminantes
Modelo de Dahlgren y Whitehead – 1991
Antecedentes de Modelos de los determinantes de
salud
PRIMER NIVEL
 Centro del diagrama
 El individuo y factores que afectan su salud,
los cuales no son modificables, estos son:
 Edad
 Sexo
 Factores Constitucionales
SEGUNDO NIVEL: Estilos de vida del individuo

• Variables que se pueden modificar
• Representan los diferentes hábitos de vida y los
comportamientos personales.
• Personas más desfavorecidas tienden a presentar más
conductas de riesgo asociadas (ej: fumar) como también
tienen mayor cantidad de barreras económicas para poder
llegar a tener un estilo de vida más saludable.
Antecedentes de Modelos de los determinantes
de salud
TERCER NIVEL: Redes sociales y comunitarias
 Todas las influencias sociales y de la comunidad
 Las interacciones sociales y la presión de los
pares cobra gran poder, siendo capaces de influir
sobre los mismos comportamientos y hábitos de
vida de los individuos
 Las personas más desfavorecidas en la escala
social poseen menos redes sociales y sistemas de
apoyo.
CUARTO NIVEL: Condiciones de Vida y Trabajo
• Agricultura y producción de alimentos

• Educación
• Ambiente Laboral
• Desempleo
• Agua y saneamiento
• Servicios de atención de Salud
• Vivienda
En este nivel, ya sea por malas condiciones de la vivienda, exposición a

condiciones de trabajo más rigurosas y acceso limitado a servicios, se
crean algunos riesgos para las personas desfavorecidas.
Antecedentes de Modelos de los determinantes
de salud
QUINTO NIVEL: Condiciones Generales,

Socioeconómicas, Culturales y Medioambientales
Abarcan en su totalidad los demás niveles
Modelo de Diderichsen y Hallqvist – 1998
Modelo de Diderichsen, Evans y Whitehead – 2001
Modelo de Graham y Kelly – 2004
EL MARCO CONCEPTUAL ADOPTADO
POR OMS SE BASÓ EN:
 Valores centrales: Derechos Humanos; Justicia Social;

Distribución del poder; Equidad en salud.
 Que existe una jerarquía de los Determinantes

Sociales.
 Que las inequidades sociales comienzan en la etapa

temprana de la vida y tienden acumularse a lo largo de
la vida.
Factores que influyen
en la salud mental
Modificaciones epigenéticas y epigenómicas, e influencias medioambientales en la fisiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2 y las
enfermedades cardiometabólicas.
EL MARCO CONCEPTUAL ADOPTADO POR OMS SE BASÓ EN:
 Que diferentes factores determinantes tienden a

acumularse y concentrarse en determinados grupos sociales
y geográficos.
 Facilitar la identificación de acciones y políticas para

enfrentar y eliminar las inequidades en salud.
 El Modelo de F. Diderichsen, Experiencia M. Whitehead

Componentes centrales del
marco teórico propuesto
Determinación Social estructural de las

inequidades en salud. (Determinantes
Distales)
a. Contexto socioeconómico y político.
b. Posición socioeconómica / Jerarquía social
 Determinación Social estructural de las

inequidades en salud. (Determinantes Distales)
 El contexto socioeconómico y político: se refiere a los
factores que afectan de forma importante a la estructura
social y la distribución de poder y recursos dentro de ella.
 La estructura social: incluye los distintos ejes de

desigualdad que determinan jerarquías de poder
en la sociedad, como son la clase social, el género,
la edad, la etnia o raza y el territorio.
Marco Teórico propuesto
Determinación social intermedia: la estructura social
determina desigualdades en los recursos materiales, que a
su vez influyen en procesos psicosociales y conductas, los
cuales determinan las desigualdades en salud
(Determinantes sociales de la salud o Proximales):
a. Circunstancias materiales de vida y trabajo;
b. Circunstancias Psicosociales de vida y trabajo;
c. Conductas / estilos de vida y/o factores
biológicos;
d. Sistema de Salud en sí mismo es un determinante
social
e. Cohesión social / capital social.
¿Dónde tienen su origen las diferencias en salud entre los diferentes grupos
sociales ( inequidades en salud)?
Contexto Politico y Socioeconómico
• Es un conjunto de factores y variables sociales que

no pueden ser medidos a nivel individual.
• El contexto incluye la amplia gama de aspectos

estructurales culturales y funcionales de una
sociedad que definen la escala de estratificación
social y económica de las personas. Esta
estratificación genera exposición vulnerabilidad y
efectos en salud diferentes de acuerdo al lugar en la
jerarquía social que las personas ocupan .
Contexto sociopolítico
1. Gobernabilidad en amplio sentido incluye definición de

necesidades, patrones de discriminación, participación
de la sociedad civil y accountability/transparencia en la
administración pública
2. Políticas Macroeconómicas, incluyendo balance fiscal, y

monetario, deuda fiscal y balanza de pago, tratados y
políticas sobre el mercado laboral
3. Políticas Sociales que afectan factores como el trabajo, la

propiedad y la distribución de las tierras y vivienda
Contexto sociopolítico
4. Políticas Públicas en áreas como la educación,
bienestar social, salud, agua y saneamiento
5. Condiciones Epidemiológicas, particularmente en

los casos de epidemias como HIV/AIDS, que afecta
en forma relevante las estructuras sociales y por
ende deber ser un factor a considerar dentro del
escenario global y nacional.
6. Cultura y valores de la sociedad

Concepto de Cultura y Diversidad Cultural
Rasgos distintivos, espirituales y

materiales, intelectuales y
Cultura
afectivos que caracterizan a una
sociedad o un grupo social
Artes y Letras,
Modos de vida
Derechos
Valores
Tradiciones
Creencias
Surge de las vivencias y se va adquiriendo

desarrollo del individuo en esa sociedad en
particular
Cultura y Diversidad Cultural
manera como los seres humanos

desarrollamos nuestra vida y
Cultura
construimos el mundo o la parte
donde habitamos.
Entidad dinámica que se adquiere,

transforma y reproduce a través de un
continuo proceso de aprendizaje y
socialización.
Cultura y Diversidad Cultural
Interacción de diversas culturas

Diversidad Cultural que se pueden dar en una región
en particular y como estas logran
relacionarse entre sí.
UNESCO Intelectual
Moral
Base del desarrollo
Afectiva
Económico
Espiritual
Distintas culturas pueden tener maneras muy

diferentes de concebir la relación entre el individuo
y la sociedad
Salud intercultural
-Sistema teórico de
Culturas Sistemas la enfermedad
respuestas médicos
organizadas -Sistema de cuidado
de la salud
Histórica
Dinámica
En construcción
Patrones jerárquicos de
pluralismo médico Enfoque
intercultural
-Rechazo y falta de adhesión a prácticas Mejorar procesos de
médicas occidentales comunicación y diálogo.
-Conflictos de poder entre agentes Desarrollo de procesos de
terapéuticos validación y negociación
-Desarticulación de la estructura social cultural entre pacientes y
de la comunidad profesionales.
Posición Socioeconómica (SEP)
 Se refiere a los factores sociales y económicos que

influencian la posición que los individuos o grupos
sostienen dentro de la estructura de una sociedad.
 Se entiende como un concepto agregado que incluye la

medición integrada de acceso a recursos y prestigio en
las sociedades, vinculándose a la clase social.
(Marx; Weber; Krieger, Williams Moss)

Posición Socioeconómica (SEP)
a. Medición basada recursos se refiere al acceso a
recursos materiales y sociales , incluyendo ingreso,
salarios. Los términos usados asociados a
inadecuados recursos incluye pobreza y deprivación.
b. Medición basada prestigio se refiere a un ranking

individual o de estatus en la jerarquía social,
típicamente evaluado en referencia al acceso y
consumo de bienes, servicios y conocimiento, así
como el vinculo con su prestigio ocupacional,
ingreso y nivel educacional.
Cuales son las causas estructurales de las
inequidades en nivel de salud?
• Las inequidades de salud se producen a través de

procesos de estratificación social que generan
distribución desigual de poder, prestigio y
recursos entre individuos y grupos en una
sociedad.
• Estos se denominan determinantes estructurales

¿A través de qué mecanismos o vías, los patrones de estratificación
social influyen sobre la salud de las personas y generan las diferencias
de ellas y entre los grupos sociales (inequidades salud)?
La determinación intermedia está dada
por:
a. Circunstancias materiales de vida y trabajo;

b. Circunstancias psicosociales de vida y trabajo;
c. Conductas / estilos de vida y/o factores
biológicos;
d. Sistema de salud en sí mismo
e. Cohesión social / capital social.
Circunstancias materiales de vida y trabajo
1. Incluye determinantes vinculados a los ambientes
físicos , como:
1. la vivienda( incluyendo las condiciones de ella misma, como la
localización de ella, y el tipo de vecindario),
2. las condiciones de trabajo
3. el ambiente físico del vecindario
2. El consumo potencial , por ejemplo se ve en el financiamiento
para comprar alimentos saludables, ropa de abrigo.
3. Dependiendo de la calidad de estos aspectos, estas
circunstancias llegan a constituirse en recursos para el acceso
a salud o por el contrario constituirse en riesgo para la salud .
Sistema de Salud
 Puede intervenir directamente sobre las diferencias de

exposición y vulnerabilidad a través del acceso equitativo al
sistema de atención y a la promoción de acciones
intersectoriales que permitan mejorar el estado de salud .
 También, el sistema de salud actúa como mediador o buffer de

las consecuencias de una enfermedad o discapacidad en la vida
de las personas, al asegurar que el problema de salud no se
traduzca en un deterioro en su estatus social, y a la vez, facilite
la reintegración social de las personas con discapacidad o
enfermas.
Capital Social/ cohesión social: ENFOQUES
Aproximación comunitaria, los cambios se focalizan a

nivel de los individuos a través de sus organizaciones :
facilitar la coordinación y cooperación para beneficios
mutuos.
( R. Putnam y R. Wilkinson.)
Aproximación de redes son recursos que surgen y

emergen desde la redes sociales y son las estructuras
sociales las que definen los procesos a través de las
jerarquías de poder en ellas y el acceso a recursos para
la población.
(J. Coleman y Pierre Bourdieu.)
Capital Social/ cohesión social
Aproximación de distribución de recursos
a. No adoptan el concepto porque este tiende a
enfatizar el desarrollo de capital social en ausencia
de la necesidad de cambios estructurales, donde
los mediadores de cohesión social y capital social
pasan a tener más importancia en la inequidad en
salud que la asociación entre el ingreso y acceso a
recursos .
b. Los aspectos psicosociales que afectan la salud de
la población son consecuencias de las condiciones
materiales de las condiciones de vida y trabajo.
Relación entre pobreza, enfermedades no transmisibles y
desarrollo Tomado de: Genau R et al. 2010.
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DETERMINANTES DE LA SALUD CARDIOVASCULAR:
PSICOSOCIALES CONDUCTUALES BIOLÓGICAS GENETICAS
•Nivel socioeconómico •Tabaquismo •Edad, sexo

•Obesidad •Antecedentes
•Apoyo social y familia •Nutrición
•Hipertensión Familiares,
•Percepción de control •Ejercicio físico alteraciones
•Hostilidad •Ingesta de Arterial
•Lípidos séricos genéticas
•Desesperanza, depresión, alcohol
angustia •Glicemia
•Estrés •Niveles séricos de
•Eventos vitales estresantes ciertos factores de
•Afrontamiento (coping) coagulación e
•Autoestima, Auto eficacia inflamación. AMBIENTE
•Alexitimia •Factores vasculares
•creencias subjetivas y valores •Otras Patologías
•Representaciones sociales en salud Concomitantes
SALUD
ENFERMEDADES CRÓNICAS: DETERMINANTES SUBYACENTES
Los factores determinantes de las enfermedades

crónicas - las "causas de las causas" - son un
reflejo de las principales fuerzas que impulsan el
cambio social, económico y cultural :
 la globalización,
 la urbanización,
 el envejecimiento de la población y
 el entorno político general
 La globalización se refiere a la creciente interconexión de los

países y la apertura de las fronteras a las ideas, las personas,
el comercio y el capital financiero.
 La globalización impulsa riesgos de la población de las
enfermedades crónicas en formas complejas, tanto directa
como indirectamente.
 Las ventajas relacionadas con la salud de la globalización
incluyen la introducción de tecnologías modernas, como las
tecnologías de información y comunicación para los
sistemas de atención de salud.
 Los efectos negativos relacionados con la salud de la globalización

incluyen la tendencia conocida como la "transición nutricional": las
poblaciones en los países de bajos y medianos ingresos están ahora
consumiendo dietas con alto contenido de energía total, grasas, sal y
azúcar.
 El aumento en el consumo de estos alimentos en estos países se debe
en parte por los cambios en los factores de la demanda, como el
aumento de ingresos y la reducción del tiempo para preparar la
comida.
 Determinantes de la oferta incluyen aumento de la producción,
promoción y comercialización de los alimentos procesados y los altos
en grasa, sal y azúcar, así como el tabaco y otros productos con efectos
adversos en el estado de salud de la población.
 Una proporción significativa de la comercialización global está dirigida a
niños y subyace al comportamiento poco saludable.
 La creencia generalizada de que las enfermedades crónicas

son sólo "enfermedades de la opulencia" es incorrecta.
 Los riesgos de enfermedades crónicas se generalizan
mucho antes en el desarrollo económico de un país que por
lo general se realiza.
 Por ejemplo, los niveles de población con índice de masa
corporal y de colesterol total aumentan rápidamente tanto
en los países pobres como en los más ricos y también con el
aumento de la renta nacional.
 Permanecen estables una vez que se alcanza un cierto nivel
de renta nacional, antes de finalmente declinar.
 En la segunda mitad del siglo 20, la proporción de

personas en África, Asia y América Latina que viven en
zonas urbanas aumentó del 16% al 50%.
 La urbanización crea condiciones en las que las personas
están expuestas a nuevos productos, tecnologías y
comercialización de bienes no saludables, y en la que se
adoptan los tipos de empleo físicamente menos activos.
 La expansión urbana no planificada puede reducir aún
más los niveles de actividad física, al desalentar la
caminata o el ciclismo.
 Así como la globalización y la urbanización, el

envejecimiento acelerado de la población se está
produciendo en todo el mundo.
 Se espera que el número total de personas de 70 años o
más, en todo el mundo aumentará de 269 millones en el
año 2000 a un billón en el año 2050.
 Los países de altos ingresos verán que su población de
edad avanzada (definido como las personas de 70 años y
mayores) aumentará de 93 millones a 217 millones en
este período, mientras que en los países de bajos y
medianos ingresos, el incremento será de 174 millones a
813 millones - más de 466%
 El entorno de política general es otro factor determinante

crucial de la salud de la población.
 Las políticas por parte del gobierno central y local en los
alimentos, la agricultura, el comercio, la publicidad en los
medios, transporte, diseño urbano y construcción de
espacios libres para que la gente elija opciones
saludables.
 En un entorno de política insolidaria es difícil para las
personas, especialmente para las poblaciones
desfavorecidas, beneficiarse de los conocimientos
existentes sobre las causas y la prevención de las
principales enfermedades crónicas.
Hay que entender el “Cáncer” con un
concepto global en salud...
DETERMINANTES SOCIALES DEL CÁNCER
El incremento de los casos de cáncer en nuestro país puede

ser explicado por determinantes como:
 la transición demográfica,
 la transición epidemiológica,
 la pobreza,
 la urbanización,
 los cambios en la dieta,
 el género,
 la raza/etnia,
 entre otros.
 Transición demográfica: disminución de la mortalidad

infantil por una reducción de las enfermedades infecciosas,
de la tasa de fecundidad y de la tasa de mortalidad, lo que
trae como consecuencia el envejecimiento poblacional.
 Estos cambios en la dinámica demográfica han generado

modificaciones en la estructura de la población
determinando transformaciones en las necesidades y
demandas de la sociedad en su conjunto.
 El concepto de transición demográfica ha sido útil para explicar la

evolución de la mortalidad y fecundidad de los países actualmente
desarrollados, no ha podido explicar por completo lo que ocurre en los
países latinoamericanos.
 En estos, los indicadores de mortalidad y natalidad se han modificado de

manera distinta, más por el efecto de la diseminación de los avances
tecnológicos en el campo de la salud en general, que por un desarrollo
sostenido y equitativo.
 Asimismo, se ha dado en tiempos diferentes, más rápida que en los

países desarrollados y con cierta independencia de las crisis económicas,
sociales y políticas por las que ha transitado Latinoamérica durante
varias décadas.
 Transición epidemiológica: Proceso a largo plazo de cambio de las

condiciones de salud de una población que incluye cambios en los
patrones de enfermedad, invalidez y muerte.
 Las características principales de este proceso son el paso de una
situación en el que predominaban las enfermedades infecciosas a
otro en el que las principales causas de muerte son las enfermedades
crónico- degenerativas.
 Dirección General de Epidemiología: El año 1990, nuestro país se
encontraba en fase de transición epidemiológica y que para el año
2006, todas las regiones habían superado la transición y se
encontraban en fase post transición.
 La transición se produjo con mayor velocidad en los departamentos
de la costa, pero los efectos también pudieron observarse en las
regiones de la sierra y selva.
 La pobreza empeora el acceso de las personas con cáncer a los servicios

de salud.
 En la región de las Américas, dentro de un mismo país, las personas
pobres tienen mayores probabilidades de desarrollar enfermedades no
transmisibles que aquellas con mayores recursos
 El costo derivado de las enfermedades no transmisibles como el cáncer
merma significativamente los presupuestos familiares reduciendo el
dinero para necesidades básicas tales como comida, vivienda y
educación, requisito básico para escapar de la pobreza.
 La globalización ha ocasionado que las regiones que antes eran rurales se
urbanicen con lo que terminan adoptando los estilos de vida de las
grandes ciudades lo que ha determinado un incremento de las
enfermedades no transmisibles y dentro de ellas el cáncer.
 La urbanización, ha traído como consecuencia la generación de mayor
número de puestos de trabajo, en gran parte de carácter sedentario
 El crecimiento económico junto con las innovaciones tecnológicas y las

modernas técnicas de marketing han traído como consecuencia
modificaciones mayores en la dieta de las poblaciones a nivel mundial, en
primera instancia en los países desarrollados y luego en los países en vías
de desarrollo
 El régimen alimenticio moderno es muy rico en grasas y azúcares y la
ingesta de sal es muy superior a los 5g/día recomendados.
 La comida rápida así como los alimentos procesados con alto contenido
en grasas, azúcares, sal y bajo contenido en nutrientes esenciales se están
convirtiendo en las opciones alimentarias preferidas y más baratas en la
Región.
 Estas modificaciones en la alimentación conllevan graves consecuencias,
las más visibles de ellas son el sobrepeso y la obesidad (Ambos factores
de riesgo para diversos cánceres) los cuales no sólo se observan en
población adulta sino también en población en edad escolar
 Otra categoría que genera importantes inequidades en salud

es el género, asumido este más allá de la diferencia biológica
entre sexos, sino como el significado social de esa diferencia
que refleja la construcción social de la actividad masculina y
femenina, cuya diferencia se traduce en asimetrías entre
hombres y mujeres en el acceso a recursos y en el poder
sobre ellos.
 La inequidad de género en salud no se refiere a toda

desigualdad entre hombres y mujeres; se refiere a las que son
innecesarias, evitables e injustas.
 En asociación con otros determinantes como el género, la discriminación

racial y étnica fomenta desigualdades en salud entre los individuos y
grupos, y dificulta el acceso a los servicios.
 En algunos países existe gran desventaja entre las mujeres y hombres
afrodescendientes en comparación con la población blanca.
 Los indígenas en Latinoamérica y el Caribe habitan generalmente en zonas
rurales en las cuales no se ha generado un desarrollo equitativo en
materia de infraestructura en el área de salud.
 Cuando estas poblaciones pueden disponer de los servicios en sus propias
comunidades éstos resultan de menor calidad o no se otorgan consultas y
hospitalizaciones de segundo o tercer nivel de complejidad.
 Una concepción amplia en las políticas y programas gubernamentales que
incorpore los temas de empoderamiento y derechos, difícilmente alcanza
a las poblaciones afrodescendientes e indígenas y cuando lo hace, no se
ajusta a los contextos culturales específicos.
Salud oral y determinantes de la
salud:
Nuevo modelo causal de caries

Modelo causal de caries
 Antiguamente el modelo causal de caries era

entendido de la siguiente manera:
TIEMPO
DIENTES
CARIES
DIETA BACTERIAS
Estatus socio-
demográfico
Saliva
Educación Ingresos
Agentes
antibacterianos Proteínas
Diente
Sellantes
Compor Azúcar
Dieta Tiempo Cobertura
tamiento de seguro
Chicle dental
Fluoruros Bacterias Ca2+ y P043–

Educación en Biofilm
para la pH placa y especies
salud oral microbianas
Conocimiento
Actitudes
Footer Text 4/23/2019

Determinantes sociales y el estado de
salud oral: inequidades en la salud oral
en Perú.
• Determinantes sociales de la salud:

1.Ingresos (nivel socioeconómico)
2.Estudios
3.Agua y saneamiento
4.Calidad de la vivienda
5.Entorno en el que habita
6.Ambiente laboral y tipo de trabajo
7.Acceso a servicios de salud
8.Comportamientos o calidad de vida
Indicadores de salud bucal en Perú y cómo la inequidad influye en ellos
 Prevalencia de daño por caries según edad y NSE
 Prevalencia de Gingivitis según edad y NSE

EJEMPLOS DE DETERMINANTES SOCIALES Y SALUD ORAL
• *1 MINSAL, Soto L, Tapia R y col. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal de los niños de 6 años. Chile, 2007.
• *2 Soto L, Tapia R y col. Chile, 2007. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12 años y
Evaluación del Grado de Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de Salud Bucal 2000-2010. Chile 2007
The ‘new’ tuberculosis: a typology of contributory factors
M. Gandy, A. Zumla / Social Science & Medicine 55 (2002) 385–396
Tres enfoques para disminuir inequidades en
salud:
(1) Mejorar la salud de los grupos o individuos mas

vulnerables o con mayor riesgo a través de políticas o
programas focalizados;
(2) Disminuir las brechas de salud entre grupos

socioeconómicos extremos;
(3) Intervenir con un enfoque de disminuir la gradiente de

salud asociada a condiciones socioeconómicas
Estrategias específicas al contexto para abordar
determinantes claves: estructurales e intermediarios
Acción Participación
intersectorial empoderamiento
Políticas sobre estratificación Educación

Nacional
Trabajo, Género
(Protección Social)
Políticas para reducir exposición a Vivienda, riesgos
factores dañinos laborales, tabaco
Comunidad
Políticas para reducir vulnerabilidades Vacunación,
de grupos en desventaja PNAC, A. Mayor
Políticas para reducir consecuencias Atención de
Individual
desiguales de salud salud
Monitoreo y seguimiento de equidad en salud y DS

Evidencia de efectividad de intervenciones
Incluir objetivos de equidad en salud en todas las políticas
Fuente: Equipo Equidad, OMS

Puntos de entrada para politicas y programas:
• A: Disminuir estratificación social (ej: Protección social,
cambios en mercado de trabajo)
• B: Disminuir exposición diferencial (ej: regulación laboral,

regulación venta cigarrillo)
• C: Disminuir vulnerabilidad diferencial (ej.: vacunación,

promoción, cohesión social)
• D: Disminuir consecuencias sociales de enfermedad (ej:

atención de salud con equidad, rehabilitación, disminución
pago de bolsillo)
• E: Mejorar contexto de promoción de salud

Dónde y cómo intervenir para reducir las inequidades
en salud?
• Las intervenciones y políticas deben buscar influir tanto

determinantes intermedios como estructurales
• Las intervenciones y políticas deben preferentemente usar

enfoque de gradiente y por lo tanto ser de tipo universal.
• La focalización solo debe ser usada cuando hayan bolsones

de excluidos y la estrategia debe ser hacia los grupos de alto
riesgo.
• Las intervenciones sobre DSS deben ser en lo posible

poblacionales. Solo usar estrategia individuales para grupos
específicos de alto riesgo.
Determinantes Factores
Sociales Servicios Equidad
de riesgo en salud
Análisis de las causas Análisis de la Análisis asociado

de la distribución de causalidad de a mitigar las
los problemas de los problemas consecuencias de
salud y/o de su de salud los problemas de
prevalencia e salud.
incidencia
Factores que influencian en la salud
Prepared for the Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier
America by the Center on Social Disparities in Health, University of California San
Francisco
Enfoque de intervención es integrado y múltiple
Considerando que: Todas las líneas de acción

• La mala salud entre los más importan:
pobres es evidente e impide el • Mejorar los determinantes
crecimiento y desarrollo. estructurales (protección social
con enfoque de derechos)
• La salud de los más ricos
• Mejorar el nivel social y económico
mejorará más rápidamente que la (condiciones de vida) de la
de los pobres sin intervención población
específica. • Modificar conductas relacionadas
• Un enfoque que integra la con la salud
promoción social, económica, • Asegurar el acceso a servicios de
cultural y de salud pública con salud y sociales de calidad
políticas de atención de salud es • Focalizar intervenciones en grupos
esencial. en desventaja, pero hacerlo
sistemáticamente.
"El objetivo prioritario de la política nacional de salud es crear las
condiciones que aseguren salud para toda la población". Navarro et al
IJHS 37(1); 1-14 2007
La responsabilidad primaria en generar políticas de salud

integrada recae en las instituciones que representan a los
ciudadanos, esto es el gobierno.
Una política de salud pública integral tiene 3 componentes:
– Intervenciones de salud pública orientadas a mantener y reforzar los

determinantes sociales estructurales de salud. Estas son las más
efectivas a nivel poblacional
– Intervenciones de salud pública focalizadas en los estilos de vida de las

personas. Orientadas a mejorar los determinantes intermedios.
– Intervenciones de salud pública orientadas a empoderar a la población

Estrategias adecuadas a los DIMENSIONES CLAVES Y DIRECCION DE POLITICAS
contextos específicos para enfrentar
los Determinantes estructurales e
Intersectorialidad Participation social y
intermedios
empoderamiento
Globalización Politicas que actuan sobre la generacion de la estratificación y/o

mitigan los efectos de la estratificación
Macro :
Politicas que reducen la exposicion a factores que afectan la
Políticas Publicas salud, sobre todo para grupos de mayores desventajas.
Meso: Politicas que reducen la Vulnerabilidad de los grupos de mayores

Comunitario desventajas
Politicas que reduzcan la consecuencias económicas, sociales y de

salud por perder la salud o enfermarse.
Micro :
Individual
• Monitoreo de la equidad en salud y de los DSS

• Evidencias de intervenciones sobre los DSS
• Inclusión de la equidad dentro de la Política de
salud y otras políticas sociales
TRES VISIONES PREDOMINANTES EN EL SECTOR SALUD
Foco de Acción:
Intervención
preventiva o
promocional Foco de Acción :
PREVENCIÓN / Intervencion sobre la
Foco de Acción: PROMOCIÓN producción social de salud
(DSS) implicando la reducción
Intervención sobre el
de inequidades en salud
daño o la enfermedad
CURACIÓN CAUSAS DE LAS
CAUSAS
TRES VISIONES PREDOMINANTES EN EL SECTOR SALUD :
INTERSECTORIALIDAD
• Patrón predominante de
Foco de Acción: relación intersectorial:
Intervención preventiva o Integración - Salud en
promocional todas las Políticas
Foco de Acción:
PREVENCIÓN /
Intervención sobre el PROMOCIÓN
daño o la enfermedad Foco de Acción :
• Patrón Intervención sobre la
CURACIÓN predominante de producción social de
relación salud (DSS)
intersectorial: implicando la
Cooperación - reducción de
• Patrón predominante de
Coordinación inequidades en salud
relación intersectorial:
Información - CAUSAS DE LAS
Cooperación CAUSAS
ESTO TIENE UNA GRAN IMPORTANCIA AL MOMENTO DE CONTRUIR INTERSECTORIALIDAD .
Estas tres visiones coexisten en nuestras realidades cotidianas
PARTICIPACIÓN SOCIAL
Foco de Acción: • Participación con

Intervención preventiva o deliberación y
promocional empoderamiento
Foco de Acción:
PREVENCIÓN /
Intervención sobre el PROMOCIÓN
daño o la enfermedad Foco de Acción :
• Participación Intervención sobre la
CURACIÓN enfocada en producción social de
colaboración y salud (DSS)
consulta para implicando la
• Participación enfocada sólo alcanzar objetivos y reducción de
en informar o en metas del sector inequidades en salud
colaboración salud.
comunitaria a acción
CAUSAS DE LAS
específica del sector salud CAUSAS
Determinantes Sociales y Condicionantes de la Situación de
Salud en el Perú
• Altos índices de pobreza y desigualdades

• Insuficiente acceso, cobertura y calidad de los servicios
básicos
• Bajo nivel de financiamiento del sector salud
• Alto número de viviendas no saludables (agua y saneamiento
básico)
• Barreras sociales, culturales y de oportunidades para las
poblaciones pobres, rurales e indígenas
• Déficit de instrucción (analfabetismo y baja calidad de la
educación
• Violencia social, doméstica y accidentes de tránsito
• Alta vulnerabilidad a los desastres
Cambios económicos, demográficos y epidemiológicos
profundos.
Mejoras en el estado de salud de la población.
Descenso en la mortalidad infantil y general.
Incremento en la esperanza de vida.
 Ejemplos de éstas mejoras, son los programas de salud y programas

sociales que se han implementado recientemente como:
Plan Esperanza.
Plan de Salud Familiar.
Programas de salud escolar y de alimentación .
Lamentablemente, no todos los grupos
socioeconómicos se han beneficiado
igualmente de estos avances.
Las autoridades de salud ya han tomado

conciencia de la importancia de trabajar
en esta línea, agregando los
determinantes sociales como una
preocupación del sistema de salud, lo que
permitirá potenciar aún más lo realizado
y orientarán políticas y programas
futuros
Prioridades definidas para la Estrategia de Cooperación con
el País (ECP) en Perú
1. Reducir la desnutrición crónica infantil

2. Mejorar la salud de la mujer
3. Mejorar la salud y el desarrollo de la niñez y la adolescencia
4. Prevenir y controlar las enfermedades transmisibles (TB, Malaria,
Dengue, VIH/Sida, Chagas, Peste)
5. Prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles (HT,
Diabetes mellitus, Cáncer) y accidentes
6. Mejorar la salud mental
Organización
Panamericana
de la Salud 2010
Organización
Panamericana
de la Salud 2010
Organización
Panamericana
de la Salud 2010
Organización
Panamericana
de la Salud 2010
Organización
Panamericana
de la Salud 2010
Organización
Panamericana
de la Salud 2010
Organización
Panamericana
de la Salud 2010
Realidad epidemiológica y social desafía
acciones de salud pública a:
• Disminuir la brecha de inequidad en salud entre los

distintos grupos sociales y según distribución geográfica.
• Fomentar desarrollo humano y cohesión social.
• Enfasis en bienestar y calidad de vida.
• Enfoque en políticas de salud integrales.
• Trabajo con otros sectores.
Muchas Gracias !!

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DETERMINANTES SOCIALES

…..si ellas vuelven a

Inequidad no es sinónimo de desigualdad

• Wilkinson: La percepción de las personas en relación a su lugar

– En el individuo: A través de respuesta de stress crónico en

– En las comunidades afectadas: A través de disminución de

• Fundamentalmente en el enfoque para la

 Allí se incluye un 25% asociado al determinante

Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community

A su vez, existen las “CAUSAS DE LAS CAUSAS”, es decir,

 Salirse de la conceptualización de los “Factores de Riesgo”

 Dejar de ver los factores sociales como simples variables

 Verificar el rol fundamental de la categoría “poblacional” a la

 Verificar la profunda relación causal entre la determinación

• Los determinantes sociales en la salud se

 Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias

Los factores que influyen en la salud son múltiples e interrelacionados.

La promoción de la salud trata fundamentalmente de la acción y la

Los cambios en estos estilos de vida y condiciones de vida, que

 Modelo de Krieger: concepto de incorporación

 El modelo de Arber describe la influencia de la posición en el

El modelo de Comisión de la OMS: como el género, que es un estratificador

 Algunos de estos factores son, p.e, el menor nivel educativo de las

 Este modelo también considera factores intermediarios, que

• Modelo de Lalonde (1974):

 Modelol clásico de Dalghren y Whitehead, ampliamente

Modelo multinivel de Dahlgren & Whitehead (1991)

SEGUNDO NIVEL: Estilos de vida del individuo

• Agricultura y producción de alimentos

En este nivel, ya sea por malas condiciones de la vivienda, exposición a

QUINTO NIVEL: Condiciones Generales,

 Valores centrales: Derechos Humanos; Justicia Social;

 Que existe una jerarquía de los Determinantes

 Que las inequidades sociales comienzan en la etapa

 Que diferentes factores determinantes tienden a

 Facilitar la identificación de acciones y políticas para

 El Modelo de F. Diderichsen, Experiencia M. Whitehead

Determinación Social estructural de las

 Determinación Social estructural de las

 La estructura social: incluye los distintos ejes de

• Es un conjunto de factores y variables sociales que

• El contexto incluye la amplia gama de aspectos

1. Gobernabilidad en amplio sentido incluye definición de

2. Políticas Macroeconómicas, incluyendo balance fiscal, y

3. Políticas Sociales que afectan factores como el trabajo, la

5. Condiciones Epidemiológicas, particularmente en

6. Cultura y valores de la sociedad

Rasgos distintivos, espirituales y

Surge de las vivencias y se va adquiriendo

manera como los seres humanos

Entidad dinámica que se adquiere,

Interacción de diversas culturas

Distintas culturas pueden tener maneras muy

 Se refiere a los factores sociales y económicos que

 Se entiende como un concepto agregado que incluye la

(Marx; Weber; Krieger, Williams Moss)

b. Medición basada prestigio se refiere a un ranking

• Las inequidades de salud se producen a través de

• Estos se denominan determinantes estructurales

a. Circunstancias materiales de vida y trabajo;

 Puede intervenir directamente sobre las diferencias de

 También, el sistema de salud actúa como mediador o buffer de

Aproximación comunitaria, los cambios se focalizan a

Aproximación de redes son recursos que surgen y