MONONUCLEOZA INFECTIOASA

Boala sarutului
Boala studentilor
Febra glandulara

Conf. Dr. Cristiana Oprea

 Definitie
Boala infectioasa produsa de virusul Epstein- Barr (EBV)
termenul de mononucleoza infectioasa - Sprunt si Evans in 1921
virusul EBV izolat de la un pacient cu limfom Burkitt
:
se caracterizeaza prin
- febra, faringita, limfadenopatie
leucocitoza cu limfomonocitoza
limfocite atipice

- boala autolimitanta – benigna

- multe cazuri inaparente

Dupa episodul acut virusul poate persista in celulele mucoasei

faringiene sau in limfocitele B
 Etiologie
Virusul Epstein-Barr (EBV)

- familia - gamaherpesvirus
miez ADN liniar dublu-
catenar
nucleocapsida icosaedrica
anvelopa virala –
glicoproteine

- asociat cu:
• carcinomul nazofaringian
• limfom Burkitt
• b. Hodgkin cu celularitate
mixta
• limfom cu celule B
Virusul Epstein - Barr

anvelopa proteica
genom viral- ADNdc
structura amorfa - tegument
nucleocapsida

nucleocapsida
 Epidemiologie
• raspandire universala
• la adolescenti si adulti tineri (15-25 ani)
• >90% dintre adulti (35-40 ani) au anticorpi protectori antiEBV
• rezervor = strict uman: 75-90% din pacientii seropozitivi HIV
sau cu alte cauze de imunodepresie excreta virusul EBV prin
secretiile oro-faringiene
• infectii acute aparente sau inaparente
• contagiozitate: 2-3 saptamini – incepe din ultimile 3-4 zile ale
perioadei de incubatie
• transmitere prin :
secretii oro-faringiene (contact intim, sarut)
transfuzii, transplante
 Patogenie (1)
• infecteaza epiteliul orofaringian si glandele salivare
• pe suprafata Lf B exista un receptor CD21 pentru virusul
EBV
• replicare + viremie + infectarea limfocitelor B
• proliferarea limfocitelor B infectate + limfocite T reactive
hipertrofia tesutului glandular: adenopatie + limfocitoza
activarea policlonala limfocite B cu eliberarea de anticorpi
impotriva proteinelor virale
= inversare raport ↑LT CD8 - ↓LT CD4 =
deficit Lf T → proliferare Lf B
Lf B circulante disemineaza infectia in SRE ( ficat, splina,
ganglioni limfatici)
 Patogenie (2)
Faza acuta
1/100 limfocite B infectate in sangele periferic

Activare policlonala Lf B cu producerea de anticorpi impotriva

proteinelor virale
Proliferare reactiva Lf T = inversare ↓CD4/↑CD8
Lf T supresoare - NK, Lf T citotoxice (LTC) au rol in controlul proliferarii
Lf B infectate cu EBV
Raspuns rapid si eficient al Lf T → control al replicarii EBV
Raspuns ineficient al Lf T –proliferarea necontrolata a Lf B- boli maligne

Faza cronica
1/1.000.000 limfocite B infectate in sangele periferic
Replicare virala mult redusa in Lf B
Lf B infectate exprima pe suprafata EBNA
Apar LTC care recunosc antigenele specifice anti EBNA si favorizeaza
distrugerea celulele infectate
In timpul replicarii EBV este exprimata si o proteina BCRF1 care inhiba
sinteza γ IFN de catre celulele MN
Ciclul replicativ al EBV
 Manifestari clinice
Copii mici = asimptomatici, faringita usoara ± tonsilita
PERIOADA INCUBATIE : 4 - 6 saptamini
PRODROM: 1-2 saptamini: stare de rau, astenie, mialgii
PER. DE STARE: FEBRA sapt 1-2
ANGINA (50% din cazuri pseudo-membranoasa)
ADENOPATIE: LATEROCERVICALA- GENERALIZATA
SPLENOMEGALIE s 2-3
HEPATOMEGALIE
RASH MORBILIFORM rar spontan (5%), frecvent
dupa administrare de ampicilina,
mai frecvent pe brate si trunchi
ENANTEM la limita intre palatul dur si moale
EDEM PALPEBRAL
 Angina pseudo-membranoasa din MNI
primele 2 saptamini
hipertrofie tesut amigdalian cu
exsudat abundent
Angina pseudo-membranoasa din MNI
ENANTEM la limita intre palatul dur si moale
 Adenopatia din MNI
• primele 2 saptamini
• ggl. laterocervicali
• uneori generalizata
ggl. mariti de volum
sensibili
simetrici
neaderenti
Rash spontan si dupa administrarea de
ampicilina
Eruptie dupa ampicilina
Probe biologice MNI
Leucocitoza 10.000 – 20.000 /mmc
s 2-3
Limfomonocitoza cu > 10% “limfocite
atipice” -“celule albastre”
• limfocite mari, citoplasma abundenta,
vacuole, nc tendinta la lobulare,
cromatina densa
• cel mai frecvent Lf T CD8+ reactive
neutropenie si trombopenie usoara
afectare hepatica
↑ TGP + ↑FAL
uneori hiperbilirubinemie (30-40%)
 Diagnostic serologic EBV (1)

Ac heterofili- reactia Paul - Bunnell – Hanganutiu – de tip IgM

ser uman adsorbit pe rinichi de cobai
aglutineaza eritrocite de oaie/cal/ vaca
Titru > 40 x N la adult cu simptomatologie caracteristica MI
40% in prima saptamana, 80-90% in a 3-a saptamina
Test + timp de 3 luni, pot persista ~ 1an
Nedetectabili la copii < 5 ani, varstnici, pacienti fara simptome
tipice
TEST MONOSPOT
 Testul Paul-Bunnell-Davidsohn
Aglutinare dupa Aglutinare dupa
absorbtie absorbtie

Tipul de ser Rinichi de cobai Hematii de bou

Mononucleoza ++ -
Ser normal - +

Boala serului - -
 Diagnostic serologic EBV (2)
Ac specifici anti EBV
Ag capsida virala
IgM anti VCA = MI acuta, in primele 2 luni
IgG anti VCA = expunerea la EBV in antecedente, persista nedefinit,
titrul creste in recaderi, carcinom nazofaringian + limfom Burkitt
IgA anti EBV = pacienti la risc pt carcinom nazofaringian
Antigene timpurii EBV
Ac anti EA - D = 3-6 luni, 70% MI acuta, forme severe,
Infectie cronica activa cu EBV, carcinom nazofaringian
Ac anti EA - R = ocazional MI acuta,
infectie cronica activa cu EBV, limfom Burkitt african
Antigen nuclear EBV
Ac anti EBNA = pozitivare in dinamica - MI acuta (3-6 sapt)
persista nedefinit

PCR-ADN EBV in LCR la pacientii cu limfom primar cerebral

 Raspunsul in anticorpi in infectia cu EBV

Incubatie Infectie Convalescenta

acuta
Anticorpi anti EBV

Luni de boala
 Diagnostic serologic in MNI
Ac IgM anti IgG anti anti anti anti
heterofili VCA VCA EA-D EA-R EBNA
MI acuta
+ + + + - -
Convalescenta
± - + - ± +
Infectie EBV in
antecedente
- - + - - +
Reactivare prin
imunosupresie
- - ++ + + ±
Limfom Burkitt
- - +++ ± ++ +
Carcinom
- - +++ ++ ± +
nazo-faringian
 Complicatii in MNI (1)
1. Complicatii SNC: la copii in primele1-2 saptamini
• MENINGITA, ENCEFALITA, evolutie benigna
cefalee, ataxie cerebeloasa
• rar hemiplegie acuta, psihoza
• paralizie nerv VII, sd. Guillain-Barre, mielita acuta
transversa, nevrita acuta periferica

2. Ruptura splenica:
0,5%, mai ↑barbati care fac efort fizic
durere abdominala iradiata in umarul stg

3. Obstructia CRS
hipertrofia tesut limfoid, inflamatie
+ edem epiglotic
 Complicatii in MNI (2)
4. Complicatii hematologice
Anemie hemolitica autoimuna: 2% din cazuri MI - primele 2 s
test Coombs pozitiv cu aglutinine la rece (anti Ag eritrocitar)
rar evolutie fulminanta: anemie grava, Hb urie + icter
Sinteza Ac nespecifici: FR, ANA, anti fibra musculara neteda,
Ac antitrombocitari, crioglobuline
MI a fost asociata cu trombocitopenie, purpura trombopenica
granulocitopenie severa, pancitopenie si sd hemofagocitic
limfohistiocitar
5. Suprainfectii bacteriene
Faringita streptococica: 10% din MI, dupa vindecarea faringitei MI
Boala Duncan = sdr. limfoproliferativ X-linkat
afectiune recesiva a baietilor, evolutie nefavorabila, fatala dupa
infectia cu EBV
 Afectiuni asociate EBV (1)
• limfom Burkitt
15% limfom Burkitt asociaza infectie EBV in SUA
90% limfom Burkitt asociaza infectie EBV in Africa
niveluri inalte Ac anti EBV, tumorile tisulare contin ADN viral
• carcinom anaplastic nazo-faringian
tesuturile afectate contin ADN viral sau antigene EBV
• boala Hodgkin – celularitate mixta
50% ADN - EBV si antigene EBV in celulele
Reed-Sternberg
50% din limfoamele non-Hodgkin la pacientii cu infectie HIV au
anticorpi anti EBV
• limfom primar cerebral la pacientii cu infectie HIV
• granulomatoza limfomatoida
 Afectiuni asociate EBV (2)
• leucoplakia paroasa a limbii
copii, adulti seropozitivi HIV
leziuni reliefate, neregulate, albe, la nivelul
limbii ce contin ADN-EBV
copiii seropozitivi HIV pot dezvolta
pneumonie interstitiala limfoida (LIP)

• infectie cronica activa cu EBV

boala cu durata > 6 luni, titruri crescute
de Ac anti EBV in sange, afectare de organ:
hepato-splenomegalie, limfadenopatie,
pneumonie, uveita, boala neurologica
 Diagnostic diferential in MNI
Etiologie febra adenopatie angina limfocite Observatii
atipice
EBV + + + +
CMV + ± ± + febra durata ↑, varsta ↑

HIV + + + ± rash difuz, ulcere orale si

genitale, meningita aseptica
Toxoplasmoza + + ± ± expunere la pui de pisica,
carne cruda
HHV6 + + + + varsta ↑
Angina stp + + + - fara splenomegalie
Hepatita virala + ± - ± ALT ↑↑

Rubeola + + ± ± rash maculo-papulos, fara

splenomegalie
Limfom + + + + adenopatie aderenta
Medicamente + + - ± la orice varsta
 Tratament
Masuri nespecifice de sustinere: odihna, analgezie, antitermice,
AINS, se evita eforturile fizice
Corticoterapie: fara beneficiu in formele necomplicate, risc de
suprainfectii
Indicatii corticoterapie
- previne obstructia CRS in caz de hipertrofie amigdaliana
severa
- anemia hemolitica autoimuna, trombocitopenia severa
- afectare severa SNC, cardiaca
Splenectomie de urgenta: in ruptura de splina
Antibioterapie: in cazuri confirmate de faringita bacteriana
supraadaugata
Aciclovir, Valaciclovir - reduc eliminarea de EBV
In studiu: IFNα, Ac anti CD20, LT specifice antiEBV, vaccin anti EBV