Cancer

Cervicouterino:
Generalidades
DR. NÚÑEZ CERRILLO JOSÉ GUSTAVO
RESIDENTE DE PRIMER AÑO ONCOLOGÍA MEDICA
DRA. MARTÍNEZ MARTÍNEZ GLORIA
MEDICO DE BASE ONCOLOGÍA MEDICA - ASESORA
INDICE

 DEFINICION
 EPIDEMIOLOGIA
 FACTORES DE RIESGO
 PATOLOGIA
 CUADRO CLINICO
 VIAS DE DISEMINACION
 DIAGNOSTICO
 ETAPIFICACION
 PRONOSTICO
 VACUNACION
 DEFINICION

 Es una alteración celular que se origina

en el epitelio del cérvix que se
manifiesta inicialmente a través de
lesiones precursores de lenta y
progresiva evolución, las cuales
progresan a un cáncer in situ (
confinado a la superficie epitelial) o un
cáncer invasor en donde las células
con transformación maligna traspasan
la membrana basal.
INTRODUCCION

 2da causa muerte por causa maligna en mujeres

 TASA DE LETALIDAD 50%

 2da neoplasia maligna mas frecuente a nivel mundial en la mujer

 500000 nuevos casos cada año

Rizo R., Gonzalez R., et al. Tendencia de la mortalidad por cáncer en México:1990-2012. Vol. 8, Núm. 1. Medigraphic. 2015
INTRODUCCION

Rizo R., Gonzalez R., et al. Tendencia de la mortalidad por cáncer en México:1990-2012. Vol. 8, Núm. 1. Medigraphic. 2015
 EPIDEMIOLOGIA
Disminución en incidencia

2do lugar en diagnostico y muerte

Asiáticas Indias
Todas Blancas Negras Hispanas
Americanas Americanas

INC 7.8 7.8 9.4 6.4 7.6 10.2

MOR 2.3 2.1 4.1 1.8 3.4 2.8

Gillison, M. L. et al. J. Natl Cancer Inst. 100, 407–420 (2016).

 At a Glance % of All New Cancer
Cases 0.8%
EPIDEMIOLOGIA
Estimated New Estimated Deaths in
Cases in 2016 12,990 2016 4,120
% of All New Cancer % of All
Cases 0.8% Cancer Deaths 0.7%

Estimated Deaths in
Edad
2016 4,120 mas
de diagnostico común: 35-44 años

% of All
Cancer Deaths
Edad de muerte 0.7%
mas común: 45-54 años

Gillison, M. L. et al. J. Natl Cancer Inst. 100, 407–420 (2016).

 Estimated Estimated
Common Types of New Deaths
Cancer Cases 2016 2016 Cervix uteri cancer
represents 0.8% of all new
1. Breast Cancer (Female) 246,660 40,450
cancer cases in the U.S.
2. Lung and Bronchus Cancer 224,390 158,080
3. Prostate Cancer 180,890 26,120

4. Colon and Rectum Cancer 134,490 49,190

5. Bladder Cancer 76,960 16,390

6. Melanoma of the Skin 76,380 10,130

7. Non-Hodgkin Lymphoma 72,580 20,150

8. Thyroid Cancer 64,300 1,980

Kidney and Renal Pelvis

9. 62,700 14,240
Cancer 0.8%

10. Leukemia 60,140 24,400

- - -

21. Cervix Uteri Cancer 12,990 4,120

In 2016, it is estimated that there will be 12,990 new cases of cervix uteri cancer and an estimated 4,120 peo
Percent of new cases by age group: Cervix uteri cancer*

Infection of the cervix with human papillomavirus (HPV) is the most common
cause of cervical cancer, although not all women with HPV infection will develop
cervical cancer. The number of new cases of cervix uteri cancer was 7.8 per
100,000 women per year based on 2007-2011 cases. CervixGillison, M. L. et al. J. cancer
uteri Natl Cancer Inst. 100, 407–420 (2016).
is most
Percent of deaths by age group: Cervix uteri cancer

US 2007-2011, All races, Females.

Gillison, M. L. et al. J. Natl Cancer Inst. 100, 407–420 (2016).
FACTORES DE RIESGO
FR RR
BAJO NIVEL SOCIOCULTURAL 3.4
IVSA TEMPRANA ( <17 AÑOS) 5
MULTIPLES PAREJAS SEXUALES 4
INFECCION POR VPH ALTO RIESGO 12-16.5
TABAQUISMO ( 10 C/DIA) FUMADORAS ACTIVAS: 3.42
FUMADORAS PASIVAS: 2.96
INFECCION VIH 11
MULTIGESTA 6
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES 3.4
DESNUTRICION 2.1
DEFICIENCIA DE ANTIOXIDANTES 1.3

Arbyn M, Sasieni P,et al. Incidence and mortality of cervical cancer in Latin America. Salud Pueblica. 2011 ; 3: s306-S314
FACTORES DE RIESGO

Edad de inicio •18-20 años RR2.5

.<18 años RR 3.0

• < 1 año  RR 13
Tiempo de inicio • 1- 5 años  RR 7

post menarca • 6-10 años  RR 3

• > 10 años  RR 1

•2 parejas = doble riesgo

Número de 4 ó mas parejas = triple riesgo
• Pareja de alto riesgo (múltiples parejas o infección por VPH
parejas sexuales • Infección por VIH

Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2012

Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and
adenocarcinoma of the cervix: Collaborative reanalysis of individual data on 8,097
women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma
from 12 epidemiological studies

 Conclusiones:
 No existen diferencias entre los dos tipos histológicos más comunes
de cáncer de cuello uterino, en relación con el número de parejas
sexuales, la edad al inicio de la vida sexual, la edad al primer parto,
y el uso de anticonceptivos orales
 Tabaquismo positivo muestra un riesgo aumentado de cáncer
escamoso

Int J Cancer. 2007 Jun 1;120(11):2525

 ETIOLOGIA 80%

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

VPH
16 6
18 11
31 42
40
100
AFECTAN 33 43
SEROTIPOS
CERVIX 35 44
39
45
52

ALTO BAJO
RIESGO RIESGO

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO

VT: SEXUAL,
VERTICAL,
ADN PAPILLOMAVIRIDAE
CONTACTO,
TRANSPLACENTARIA

ASINTOMATICA TRANSITORIA

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
GENERALIDADES VPH
INFECTA ESPECIFICAMENTE CELULAS BASALES DEL EPITELIO ESCAMOSO
CAPA SUPERIOR DE EPITELIO - COILOCITOS
PAPANICOLAOU
IMPLICACION: CACU, CA DE PENE, CA ANAL, CA VAGINA, CA FARINGE Y CAVIDAD ORAL
100 GENOTIPOS ( 40 AREA GENITAL Y ANAL)

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
GENERALIDADES VPH
• 16 59%
• 18  13%
Epidermoide • 58  5%
• 33  5%
• 45  4%

• 16  36%
• 18  37%
Adenocarcinoma • 45  5%
• 31 2%
• 33  2%

Dis Markers. Clinical applications of HPV. 2009;23(4):213-27

VPH - ESTRUCTURA

VIRUS DNA: 50 -55 nm

GENOMA CIRCULAR: 8000 PARES DE BASES

CUBIERTO POR UNA CAPSIDE

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
ESTRUCTURA

Region E: expresión temprana (E 1 –E7)

Region L: expresión tardia ( L1-L2)

Region reguladora: no codificadora (LCR)

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
ESTRUCTURA

E6

E7

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
ESTRUCTURA
VPH
 4 PASOS

Infección por VPH oncogénico del epitelio  La mayoría de las infecciones

metaplasico en zona de transformación son transitorias (50% resolución
6-18 meses y 80-90% en 2-5
Persistencia de la infección años) y el virus por sí solo no es
suficiente para causar el cáncer
Progresión clonal
cervicouterino.
Desarrollo de carcinoma e invasión a través de
la membrana basal

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
VPH - CLASIFICACION

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
 LESION BAJO GRADO

CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO LESION ALTO GRADO

INVASIVAS

13 – SIN LESION
 TRANSVERSAL 20 – LESIONES DE BAJO GRADO
15 – LESIONES DE ALTO GRADO
19 – LESIONES INVASIVAS
 DESCRIPTIVO

KIT HPV LINEAR

 OBSERVACIONAL AIRWAY ( ROCHE)

 2 DE FEBRERO 2008 – 20 DE MAYO DE 2010

 COLPOSCOPIA Y BRAQUITERAPIA DE LA CLINICA DE COLPOSCOPIAY

HOSPITAL DE ONCOLOGIA CMN SIGLO XXI
ANALISIS

 16 TIPOS DE VPH

PORCENTAJE
INFECCIONES MULTIPLES
VPH 16 – 36%
42% - INVASORES
30% LIEBG VHP 52 – 21%
8% LIEAG
NINGUNA EN PACIENTES SIN LESION
VPH 45- 17%
VPH 18- 14%
 HISTOLOGIA
3-5% Otras variantes.

CANCER DE CELULAS
ADENOCARCINOMA
ESCAMOSAS ( 69-
( 15-25%)
75%)
Histopathology of cervical cancer

A. Squamous cell carcinoma

Large cell, keratinizing squamous cell carcinoma

Large cell, non-keratinizing squamous cell carcinoma

Verrucous carcinoma

Papillary squamous and transitional cell carcinoma

Lymphoepithelioma-like carcinoma

B. Adenocarcinoma

Mucinous, endocervical variant

Mucinous, intestinal type, signet ring variant

Mucinous, adenoma malignum (minimal deviation variant)

Mucinous, villoglandular adenocarcinoma (well differentiated)

Endometriod type

Clear cell type

Papillary serous type

Mesonephric type

C. Adenosquamous carcinoma

D. Adenoid cystic carcinoma

E. Neuroendocrine (carcinoid, small cell, large cell)

F. Undifferentiated carcinoma

G. Mixed epithelial and mesenchymal tumors

Adapted from data in: Ngan HYS, et al. Int J Gynecol Obstet 2000; 70:207.
HISTOLOGIA

• Representa el 80% de los casos

Epidermoide • Se origina en union escamocolumnar
• Asociado a lesiones in situ precursoras

• 10-20% de los casos

Adenocarcionoma • Parte alta de región endocervical, glándulas
• Dificulta el diagnóstico

• Carcinoma neuroendrócrino
Histologías raras • Tumores mesodérmicos mixtos
• Linfomas

Mclintyre S, Lesnock J., et al. Decision Making in Radiation Oncology . 2014 Vol. 2
 CUADRO CLINICO
SINTOMATICAS : EXTENSION DE LA ENFERMEDAD
TEMPRANAS Precursoras: asintomáticas o infecciones concomitantes
Perdida de peso ( 9%)

TARDIAS Necrosis tumoral: Flujo seroso o sanguinolento fétido ASINTOMATICAS

Invasor: Hemorragia transvaginal ( poscoital,
In situ 100%
intermenstrual o posmenopáusica)
Ataque al estado general EC IA 70%
Adenopatias inguinales
EC IB 35%
Edema de miembros inferiores
Perdida de peso – Síndrome anémico EC II 8%
Infiltración a vejiga o rectos: fistulas, Hematuria,
hematoquezia; dolor pélvico, dolor en territorio del
nervio ciático

Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
EVALUACION PRE- TRATAMIENTO
•Exploración pélvica y rectovaginal
Exploración física •Extensión a vagina y parametrios
•Exámen abdominal, supraclavicular

•Colposcopia
Procedimientos •Papanicolaou (método principal)
•Conización en frío

Laboratorio •Biometría hemática para valorar niveles de hemoglobina

•Química sanguínea para valorar función renal

•Radiografía de tórax o tomografía

Imagen •TAC abdominopélvica y RMN, para involucro ganglionar y metástasis
•PET o PET-CT mayor sensibilidad

•Cistoscopia
Invasivos •Rectosigmoidoscopia
•Paliación vía urinaria

MRRO Decision Making in Radiation Oncology Vol. 2

EVALUACION PRE- TRATAMIENTO

EC IB2 a IVa •PFH

•CT

EC IIIB o IVa
•Resonancia Magnetica – evitar nefotoxicidad
•Podria obviarse urografia excretora, ya que CT o RM permiten evaluar
estado ganglionar asi como caracteristica del Sistema urinario

Cistoscopia •Sospecha clinica o por CT de afeccion vesical

•Rectosigmoidoscopia: sospecha de afeccion rectal

CT •Cuando por TAC se evidencian adenopatias retroperitoneales se

consideraria realizer una biopsia dirigida para confirmacion histologica.

MRRO Decision Making in Radiation Oncology Vol. 2

ESTUDIOS DE IMAGEN

TAC
• IB-IIA  Sensibilidad 67% Especificidad 100%
• IIB-IV  Sensibilidad 75% Especificidad 100%

PET-TC
• IB2-IIA  Sensibilidad 33.3% Especificidad 94.2%
• IIB-IVA  Sensibilidad 50% Especificidad 83.3%

RMN
• Tamaño tumoral sensibilidad 90%
• Parametrios sensibilidad 94%

Pérez Brady´s Principles and Practice of Radiation Oncology

DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer- Principles & Practice of Oncology 10 edition 1026-1035
VIAS DE DISEMINACION

 Invasión directa: Cuerpo uterino, vagina, parametrios, cavidad peritoneal, vejiga o recto, ovario

 Diseminación ganglionar: Relación a invasión estromal; En orden: paracervicales,

parametriales, paraureterales, obturatrices, hipogástricos, iliacos externos y comunes,
paaraorticos; finales: mediastinicos y supraclaviculares

 Hematógena: pulmón, hueso e hígado

Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
DISEMINACION LINFATICA
Estadio GL pélvicos + GL para aórticos +

In situ 0 0

IA1 0.6 0

IA2 4.8 <1

IB 15.9 2.2

IIA 24.5 11

IIB 31.4 19

III 44.8 30

IVA 55 40

Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
NOMENCLATURA

NIC 1 DISPLASIA LEVE Presenta maduración de los 2/3 superiores del

epitelio; las células superficiales poseen un grado
leve de atipia citológica que casi siempre
corresponde a cambios coilocíticos, y las mitosis
se encuentran confinadas a la capa basal.

NIC 2 DISPASIA MODERADA Evidencia maduración sólo del 1/3 superior y se

observa atipia citológica y mitosis en los dos
tercios inferiores del epitelio

NIC 3 DISPLASIA GRAVE No muestra maduración; los cambios atípicos y

las mitosis se reconocen en todo el espesor de!
epitelio.

Mclintyre S, Lesnock J., et al. Decision Making in Radiation Oncology . 2014 Vol. 2
SISTEMA BETHESDA
 Lesión Intraepitelial escamosa de Bajo Grado:
(LIEBG): cambios celulares por infección de VPH. Displasia Leve NIC I.

 Lesiones Intraepiteliales escamosas de alto Grado: displasia

moderada NIC II. Displasia Grave Ca in situ NIC III.

 Células escamosas atípicas de significado indeterminado: células

que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios como
respuesta a infecciones.

 25-50% tendrá displasia cervical.

 50% desarrollará lesiones de alto grado.

Abraham J., James J. et al. Clinical Oncology. 4ta ed, Lippincott. Pp: 410-423
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)
ESTADIO I: CARCINOMA ESTA ESTRICTAMENTE LIMITADO A CERVIX
IA Carcinoma invasivo identificado solo en forma microscópica. La
invasión esta limitada a una invasión estromal medida con un máximo
de 5 mm de profundidad y no mayor de 7 mm de amplitud

IA1 La invasión medida no es mayor de 3 mm en profundidad y no mas

de 7 mm en extensión superficial.

IA2 La extensión medida de la invasión estromal es mayor a 3 mm, pero

no mayor de 5 mm en profundad; y la extensión horizontal es menor
de 7 mm.
IB Lesión clínica confinada al cervix o lesiones preclínicas mayores al
estadio IA
IB1 Lesiones clínicas no mayores a 4 cm
IB2 Lesiones clínicas mayores a 4 cm
American Journal Committe on Cancer 2012
American Journal Committe on Cancer 2012
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)
ESTADIO II: CARCINOMA SE EXTIENDE MAS ALLA DE CUELLO
UTERINO, PERO NO A PARED PELVICA. EL CARCINOMA
COMPROMETE LA VAGINA PERO NO HASTA EL TERCIO INFERIOR

IIA Extensión hasta 2/3 superiores de la vagina

IIA1 Lesión clínicamente visible igual o menor de 4 cm

IIA2 Lesión clínicamente visible mayor a 4 cm

IIB Afección parametrial evidente sin llegar a la pared

pélvica
American Journal Committe on Cancer 2012
American Journal Committe on Cancer 2012
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)

ESTADIO III: CARCINOMA SE EXTIENDE A LA PARED PELVICA. EN EL EXAMEN RECTAL NO HAY ESPACIO
LIBRE ENTRE EL TUMOR Y LA PARED PELVICA, O EL TUMOR AFECTA EL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA;
O SON CASOS CON HIDRONEFROSIS O EXCLUSION RENAL.

IIIA No se extiende hasta la pared pélvica, pero si alcanza 1/3 inferior de la vagina

IIIB Extension hasta la pared pélvica o hidronefrosis o insuficiencia renal o todas ellas
American Journal Committe on Cancer 2012
 ETAPIFICACION (FIGO 2009)

ESTADIO IV: SE EXTIENDE MAS ALLA DE LA PELVIS VERDADER O CLINICAMENTE COMPROMETE LA

MUCOSA DE LA VEJIGA O RECTO.

IVA Diseminación a órganos adyacentes

IVB Diseminación a órganos distantes

American Journal Committe on Cancer 2012
American Journal Committe on Cancer 2012
CRIBADO

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
CRIBADO

Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
Mateos M, Perez S., et al Diagnostico Microbiologico de la infeccion por virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. Elsevier.
Sheets: Cervix Uteri Cancer
urvival by Stage at Diagnosis: Cervix Uteri
PRONOSTICO
a Glance 5-Year Relativ e Survival

6%)

990 Percent Surviving

%)
onal 5 Years
.8%

67.5%
)
120

%)
.7%
2006-2012

ummary Stage 2000 Home Statistical Summaries Cancer Stat Fact Sheets

SEER Stat Fact Sheets: Cervix Uteri Cancer

More Cancer Types Cancer of the Cervix Uteri
Sobrevida por Etapa Clínica

American Journal Committe on Cancer 2012

Sobrevida a 5 años por Histología

ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90%

ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIO II EPIDERMOIDE 45%-80%

ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIO III EPIDERMOIDE 60%

ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y
ADENOCARCINOMA <15%

M.D. Anderson. Oncología.2014

Pronóstico por tratamiento

• Histología, tamaño tumoral, profundidad de la invasion

Tumores stromal, invasion linfovascular.
• Involucro de ganglios pélvicos y para-aórticos
resecados • Involucro parametrial
• Márgenes quirúrgicos

Tumor intacto • Etapa clínica y tamaño tumoral, invasion linfovascular

tratado con • Involucro de ganglios pélvicos y para-aórticos
• Hemoglobina previa y durante el tratamiento
Radioterapia

MRRO Decision Making in Radiation Oncology Vol. 2

PRONOSTICO

 FACTORES CLINICOS DE PEOR PRONOSTICO

 ETAPA AVANZADA
 ENFERMEDAD GANGLIONAR
 GRAN VOLUMEN TUMORAL
 POBRE GRADO DE DIFERENCIACION
 PROFUNDIDAD DE INVASION MAYOR A 50% DEL ESPESOR TOTAL DE CERVIX
 TIPO HISTOLOGICO DISTINTO A CA EPIDERMOIDE
 PERMEACION VASCULAR Y LINFATICA
PRONOSTICO
 FACTORES CLINICOS DE PEOR PRONOSTICO ETAPA I
 ENFERMEDAD GANGLIONAR
 INVASION DE ESPACIO VASCULAR Y LINFATICO
 TAMAÑO DESARROLLADO DE TUMOR
 CRECIENTE PROFUNDIDAD DE PENETRACION A ESTROMA CERVICAL

 FACTORES CLINICOS DE PEOR PRONOSTICO ETAPA II,III,IV

 ENFERMEDAD METASTASICA A GANGLIOS PELVICOS Y PARAAORTICOS
 TAMAÑO CRECIENTE DEL TUMOR
 BAJOS NIVELES DE HEMOGLOBINA AL DIAGNOSTICO
 POBRE ESTADO FUNCIONAL
PREVENCION

Comprehensive cervical cancer prevention and control, WHO 2013

 PREVENCION
NOMBRE GARDASIL (4)
ENFERMEDAD Condilomas genitales, displasias y Cancer
BLANCO
ESQUEMA Y DOSIS 0,2, 5 MESES ; 0.5 ML IM

VPH QUE PROTEGE 6,11,16,18 ( CUADRIVALENTE)

CANTIDAD DE VLP 20/40/40/20 ug

ADYUVANTE Hidroxisulfato fostato de aluminio amorfo

SISTEMA DE Levadura ( saccharomyces cerevisiae)

PRODUCCION
SEGURIDAD Bien tolerada

INMUNOGENICIDAD Seroconversion 100%

TITULOS DE 1-19 veces mayor que infección natural ( 3 años)

ANTICUERPOS
PROTECCION NINGUNA
CRUZADA
EFICACIA - 89%
PERSISTENCIA
OTROS 5 SEROTIPOS: 31, 33, 45, 52 y 58
 PREVENCION
NOMBRE CERVARIX
ENFERMEDAD Displasia cervical y cáncer
BLANCO
ESQUEMA Y DOSIS 0,1,6 meses ; 0.5 ml IM

VPH QUE PROTEGE 16,18 ( Bivalente)

CANTIDAD DE VLP 20/20 ug

ADYUVANTE Hidroxisulfato fosfato de aluminio

SISTEMA DE Celulas de insecto (SF9)/ Baculovirus

PRODUCCION
SEGURIDAD Bien tolerada

INMUNOGENICIDAD Seroconversion 100%

TITULOS DE 14-17 veces mayor que la infección natural ( 4.5

ANTICUERPOS años)
PROTECCION VPH 35 (95%), VPH 31 (54%)
CRUZADA
EFICACIA - 100%
PERSISTENCIA