RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE

SALUD ANTE BROTES DE DENGUE

Eric Ricardo Peña Sánchez MD MSc

Equipo Técnico – Dirección Ejecutiva de Enfermedades Metaxénicas y Zoonosis
Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública
Ministerio de Salud del Perú
 State of dengue global epidemic

Low JGH, Ooi EE, Vasudevan SG. Current Status of Dengue Therapeutics Research and Development. J Infect Dis. 1 de marzo de
2017;215(suppl_2):S96-102.C
Low JGH, Ooi EE, Vasudevan SG. Current Status of Dengue Therapeutics Research and Development. J Infect Dis. 1 de marzo
de 2017;215(suppl_2):S96-102.C
 Prevenir el choque o tratarlo
precoz y efectivamente significa
prevenir las demás
complicaciones del dengue y
evitar la muerte.
 Evaluación clínica
¿Procede de una zona endémica de dengue?

¿Cuáles son los antecedentes?

¿Tiene dengue?

¿En qué fase está?

¿Tiene signos de alarma?

¿Cuál es el estado hemodinámico? 8

 Manejo clínico del Dengue
Dengue sin signos de alarma
GRUPO A • Manejo ambulatorio
(Centros sin internamiento)

Dengue sin signos de alarma

mas afección asociada o riesgo
GRUPO B1
Dengue con signos de alarma • Internamiento*
GRUPO B2
(Centros con internamiento:
UVICLIN)

Dengue grave
• UCI
GRUPO C

* B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgosocial.

Manejo en Puestos y Centros de Salud:
Grupo A. Unidad de febriles

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 Grupo A. Pacientes que pueden ser
tratados ambulatoriamente
• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.

• Orina por lo menos una vez cada 6 horas

• No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que

baja la fiebre.

• No tiene comorbilidades o riesgo social

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para

determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Cuando baje la fiebre se deben explorar los signos de alarma.
 Manejo ambulatorio: Evaluación diaria

 Hasta 48 horas afebril.

 Vigilar signos de alarma.

 Medición de funciones
vitales, incluyendo
Presión arterial media.

 Valorar la necesidad de
hematocrito y plaquetas.
 Monitoreo en consulta externa de
pacientes sin signos de alarma.
REGISTROYSEGUIMIENTODEPACIENTESCONDENGUE
IMPORTANTE:BUSQUEUNOOMASDELOS
DISA/DIRESA/GERESA SIGUIENTESSIGNOSCLÍNICOSDEALARMA
DOLORABDOMINALINTENSOYSOSTENIDO
RED/ MICRORED IRRITABILIDADY/OSOMNOLENCIA
SANGRADOS
ESTABLECIMIENTODESALUD VÓMITOSPERSISTENTES

MONITOREO DIARREASABUNDANTES

SEGUIMIENTODELPACIENTE:
* 0:NoVino
EDAD DIAGNÓSTICO CONDICION
SA:SinAlarma
CA:ConAlarma
Fechade Díasde
N° APELLIDOSYNOMBRES DNI DIRECCIÓN TELÉFONO

HOSPITALIZADO
Atenc Enferm

REFERIDO
Dengue Con Dengue Sin
ión edad

ALTA
M F Señalesde Señalesde 1Día 2°Día 3Día 4Día 5Día 6Día 7Día
Alarma Alarma

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 UVICLIN: Unidad de vigilancia clinica
intensiva. GRUPO B

HOJA DE 1. MÉDICO
MONITOREO MOSQUITERO
2. ENFERMERA
3. AUXILIARDE
ENFERMERÍA

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Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN): Grupo B1 y B2

Dengue con signos de alarma:

 Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar

la vía oral lo más rápido posible.

 Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además

con hidratación vía oral.

 Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO

0.9% según esquema de hidratación.

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 Esquema de hidratación: Grupo B1
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.

5-7ml/Kg./h 2-4h.

3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.

2-3 ml/Kg./h. 24h
Mantenimient
o
Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma.

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 Esquema de hidratación: Grupo B2
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.

5-7ml/Kg./h 2-4h.

3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.

2-3 ml/Kg./h. 24h
Mantenimient
o
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
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Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN)

 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los

signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.
 Se debe monitorear constantemente:
– 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
– 4 - 6 horas: gasto urinario.
– 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros
órganos, si fuera posible.
– Balance hídrico

18
Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN)

Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:

 La diuresis > 1 mL/Kg/h
 La ingesta oral de fluidos son adecuadas

Evitar sobrehidratación
 Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 hr.

19
Acción "encimática" en pacientes internados:
INSTRUMENTO de monitoreo
HOJADIARIA DEMONITOREO CLÍNICO DEPACIENTESHOSPITALIZADOS PORDENGUE CON SIGNOSDEALARMA
Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica
Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso :
Presión Arterial Media Normal: - Frecuencia CardiacaNormal Co-Morbilidad

Fechas/Días de Enfermedad
Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Evolución

Presión Arterial
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis

Signos y Síntomas a Evaluar

Dolor Abdominal Intenso y Sostenido
Irri tabi l i da d y/o Somnolencia
Sangrados
Vómitos Persistentes
Di arreas Abunda ntes
Fal ta de Apeti to
Dol or torá cico/Di fi culta d respi ratori a.
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural

Indicaciones Terapéuticas
Fluidoterapia EVencc/kg

CRITERIOS DEREFERENCIA CRITERIOS DEALTA (Todas presentes) RECOMENDACIONES AL ALTA DELPACIENTE

_ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento _ Ausencia de fiebre por más de 48 horas _ Reposo por una semana
_ Sangrado Profuso - Grave _ Ausencia de Signos deAlarma _ Dieta Completa
_ Compromiso Grave deÓrganos _ Tolera Vía Oral _ Líquidos a libre demanda
_ Daño Hepático:Ictericia _ Recupera el Apetito _ Citar para control
_ Alteración Marcada de la Conciencia _ Diuresis adecuada
_ Alteración del ritmo cardiaco _ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000
_ Dificultad respiratoria.
20
 Criterios de alta
 Presión arterial media
estable por al menos 48
horas.
 Ausencia de sangrado activo.
 Afebril un tiempo mayor o igual
a 48 horas.
 Tolera adecuadamente la vía
oral.
 Diuresis adecuada.
 Estancia no mayor a 4 días.
49
Características clínicas tempranas
de sobrecarga de volumen

• Dificultad respiratoria
• Taquipnea
• Tiraje intercostal
• Estertores crepitantes y
sibilancias
• Grandes derrames pleurales
• Ascitis a tensión
• Ingurgitación yugular

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 Manejo en la
gestante

Debe ser atendida cuidadosamente y

hospitalizada, aunque no presente signos de
alarma.

Mayor mortalidad

Mayor riesgo de parto prematuro y

hemorragias
No se reportan malformaciones

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CLINICAL INDICATORS OF FATAL DENGUE IN TWO ENDEMIC AREAS OF COLOMBIA: A HOSPITAL-BASED CASE CONTROL STUDY
CALI – BUCARAMANGA 2009 - 2015
*

*El 100% de los graves no reciben un tratamiento oportun

 TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
 Historia clínica y
examen físico ¿Es dengue?
completo, ¿En qué fase está?
antecedente CLASIFICACION
DE PACIENTES
epidemiológico.
 Signos Vitales.  Febril
 PAM - FC - Peso.

A B C
 Crítica
 Dx - DxD.
 Evaluar y clasificar  Recuperación
 Disponer y
manejar ¿Presenta signos de alarma?
soluciones orales y
parenterales.
DINÁMICA ¿Cual es el estado hemodinámico?
 Tratamiento y (FLUJOGRAMA)
 Estable (PAM rango normal)
Monitoreo estricto.  Hipovolemia (PAM < 70 mm
 Notificación Hg)
inmediata.  Shock

¿ Es dengue grave?
CASOS CLINICOS
 CASO CLINICO 2
21 Febrero 2016 P.A.: 100/70
90
Mujer 34 años, procedente de Sechura. P.A.M.: 80 N: 70 – 110
T.E.: 03 días Pulso:
Clínica: Fiebre – Artralgias - F.R.: 22
Vómitos – Diarrea - T°: 38.8°C
Dolor abdominal. Peso: 59 Kg

SITUACION HEMODINAMICA????
1. ES DENGUE???? HEMODINAMIA NORMAL
2. QUE FASE??? MANEJO???
3. SIGNOS DE ALARMA??? CLORURO DE SODIO 0.9% EV
4. ESTADO HEMODINAMICO??? DOSIS???
MANTENIMIENTO
5. SHOCK???
5 - 7 cc/Kg en 2 – 4 horas
CÁLCULO: 413 cc = 69 got/min
***Dx: Síndrome Febril EAD ***CLORURO DE SODIO 0.9%: 30 got x’
Dengue RANITIDINA 50 mg c/8 horas
 CASO CLINICO 2
22 Febrero 2016: P.A.: 80/50
90
No hay datos en HC P.A.M.: 60 N: 70 – 110
Alta??? Pulso: 90
23 Febrero 2016 F.R.: 18
Hora: 04:45 am T°: 38.5°C
- Vómitos 5 veces Peso: 59 Kg
- Diarrea 5 veces s/m - s/s
SITUACION HEMODINAMICA????
1. ES DENGUE???? HIPOTENSION ARTERIAL
2. QUE FASE??? MANEJO???
3. SIGNOS DE ALARMA??? CLORURO DE SODIO 0.9% EV
4. ESTADO HEMODINAMICO??? DOSIS???
10 cc/Kg en 1 – 2 horas
5. SHOCK???
CÁLCULO: 590 cc = 98 got/min
***Dx: GECA ***CLORURO DE SODIO 0.9%: I a chorro – II a 60 got x’
Dengue c/s Alarma CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
 CASO CLINICO 2
23 Febrero 2016: P.A.: 100/70
90
Hora: 07:30 am P.A.M.: 80 N: 70 – 110
- LOTEP Pulso: 80
- Estable F.R.: 16
- Evolución favorable T°:
- Reporte a Médico de turno Peso: 59 Kg

SITUACION HEMODINAMICA????
1. ES DENGUE???? HEMODINAMIA NORMAL
2. QUE FASE??? MANEJO???
3. SIGNOS DE ALARMA??? CLORURO DE SODIO 0.9% EV
4. ESTADO HEMODINAMICO??? DOSIS???
5 – 7 cc/Kg en 2 – 4 horas (3)
5. SHOCK???
CÁLCULO: 590 cc = 66 got/min

***Dx: GECA ***CLORURO DE SODIO 0.9%: ??? got x’

Dengue c/s Alarma CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
 CASO CLINICO 2
23 Febrero 2016: P.A.: 80/50
90
Hora: 12:00 am P.A.M.: 60 N: 70 – 110
- Dolor precordial Pulso: 42
- 1 deposición diarreica F.R.:
- “Síncope” mientras va al baño T°:
Peso: 59 Kg

SITUACION HEMODINAMICA????
1. ES DENGUE???? SHOCK COMPENSADO
2. QUE FASE??? MANEJO???
3. SIGNOS DE ALARMA??? CLORURO DE SODIO 0.9% EV
4. ESTADO HEMODINAMICO??? DOSIS???
20 cc/Kg en 15 – 30 minutos
5. SHOCK???
CÁLCULO: ........ SEGUIR PROTOCOLO SHOCK

***Dx: DH MODERADA ***SPE: 300 cc a chorro, luego 30 got x’

HIPOGLICEMIA CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
 CASO CLINICO 2
23 Febrero 2016: P.A.:
90
Hora: 14:30 horas P.A.M.: N: 70 – 110
- Ansiosa Pulso:
- Dolor abdominal F.R.:
T°:
Peso: 59 Kg

1. OMEPRAZOL 1 amp EV/24 h

2. CIPRO 200 mg c/12 h
3. HIOSCINA 20 mg EV STAT
15:00 horas
HAEMACEL 600 ml EV
 CASO CLINICO 2
23 Febrero 2016: P.A.: 120/80
20:00 horas P.A.M.:
- Sumamente pálida Pulso: 78
- Ventila rápidamente F.R.: 38
- Tendencia al sueño T°:
Peso: 59 Kg

1. DENGUE C/S ALARMA

2. METRORRAGIA
REFERENCIA URGENTE A HOSPITAL PIURA
 PACIENTE
FALLECIÓ
25 FEB 2016

Ig M DENGUE: +

HISTORIA CLINICA
MONITOREO ESTRICTO???
 ¿Cuál era el pronóstico del paciente?

Si no se restaura la volemia de manera

oportuna y correcta , “pocas horas después”
esos pacientes suelen presentar signos clínicos
de hipoperfusión tisular y shock hipovolémico…

DENGUE: Guías para la Atención de Enfermos

en la Región de Las Américas (página 5)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

epena@minsa.gob. 64