MECANISMOS

HEMOSTATICOS

Departamento de Patología Clínica H. U.

Dr. Raúl Ramos Vázquez

Septiembre 2006
Respuesta al daño tisular
Coagulación

Fibrinólisis

Inflamación

Respuesta Inmune

Curación de herida
 COAGULACION

FASES DE LA HEMOSTASIA

CELULAR Vascular
Plaquetaria

PLASMATICA Plasmática
(líquida) Fibrinolítica
 Sistema de coagulación
Depende de:

Hemostasia 1°:

Pared vascular (fase vascular): Vasoconstricción refleja.

Plaquetas (fase celular): formación de un coagulo.

Hemostasia 2°:

Factores de la coagulación (fase plasmática): malla de fibrina.

Otro:

Fibrinólisis: eliminación del coagulo de fibrina.

 SISTEMA DE COAGULACION

En condiciones normales mantiene la sangre en

estado líquido

Endotelio NO activado  características

anticoagulantes:

Antiplaquetarias  PG12 y óxido nítrico

Antihemostáticas  AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT
Profibrinolíticas  aTP, IaTP-1
 HEMOSTASIA
Primaria  Vasoconstricción y activación plaquetaria
Secundaria  Formación de fibrina en fase plasmática

VASOCONSTRICCION

Músculo liso vascular

Reduce flujo sanguíneo a la zona dañada
Facilita fases hemostáticas siguientes
Serotoninas plaquetarias y TxA2
Endotelina
Bradicinina: ↑ permeabilidad vascular
ENDOTELIO

Tono vascular

Activación plaquetaria, de fase plasmática y

fibrinolisis

ACTIVADO  Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV)

Adhesión de plaquetas

Se adhieren F IX, IXa, X

Factor tisular
FLUJO SANGUINEO

Despeja la circulación de componentes activados

Componentes con diferente densidad y velocidad

Se crea la fuerza de rozamiento

Contacto de PLT y factores con el endotelio

 PLAQUETAS Y HEMOSTASIA
Fragmentos citoplasmáticos del megacariocito
2 a 3 µm de Ө
Circulan 10 días
Gránulos  y densos

COAGULO

Adhesión
Depende de receptores específicos
FvW
Activación  Esferas con pseudópodos
Agonistas plaquetarios:

- Estimulan unión interplaquetaria

- Reclutamiento de más plaquetas
- Crecimiento del coágulo

Todos terminan en una vía agonista común que ↑ Ca+

intracitoplásmatico

Colágeno, epinefrina  activan fosfolipasas

COX  TxA2

AGREGACION: Fibrinógeno y GPIIb/IIIa

Membrana plaquetaria

Fosfolípidos

Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, Xa

Superficie ideal para reacciones hemostáticas

Fibrinógenos plaquetario

FXI, FV
 FASE PLASMATICA

1960  Primer modelo de coagulación

Cascada secuencial

Activación de proenzimas

Vías: Intrínseca y Extrínseca

Concentración mínima necesaria de los
factores para su función normal

I ........................................ 100 mg/dl

II ........................................... 40%
V ........................................... 40%
VII ........................................... 25%
VIII .......................................... 40%
IX .......................................... 20%
X .......................................... 40%
 Cascada de la Coagulación

Históricamente se han descrito 2 vías:

- Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM

- Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular.

- Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías.

Se observó que algunos factores tenían más de 1 acción:
MODELO CELULAR DE LA
COAGULACION

En el sitio de daño el FT entra

en contacto con la sangre

FT actúa como receptor para

el FVII

El complejo activa FX y FIX

FX y FVa forman un complejo

protrombinasa
 Poca cantidad de trombina

Suficiente para desencadenar el proceso y generar más trombina

Inhibición por el IVFT (TFPI)

 ROL DE LA PLAQUETA ACTIVADA

Se adhieren y agregan en el mismo

sitio donde se expone FT

Al estar ya activadas, en su superficie

se colocan los FVa y FVIIIa

FXI (activado por trombina) activa al

FIX

El FIX se une a la superficie

plaquetaria y se forma el complejo
FIXa/FVIIIa

Activan el FX plasmático
Trombina 
Generación de
fibrina

Trombina 
activa FXIII

Estabilización
del cóagulo

Deficiencia de
FIX no es
clínicamente tan
severa como la
de FVIII o FIX
ROL DE LA CELULA ENDOTELIAL

Evitar la oclusión trombótica en la vasculatura

2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas

En respuesta a la generación de trombina se activa el

complejo PC/PS/Tm

Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparán

sulfatos expresados en la superficie

El endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGI2 y

óxido nítrico y degradando ADP
ROL DE LA CELULA ENDOTELIAL
 FIBRINÓLISIS
Previene deposito de fibrina en la vasculatura y
obstrucción

Lisis prematura  hemorragia

Plasmina  principal enzima

Plasminógeno  Precursor de plasmina

Plasmina  hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y a

los FV y FVIII
ACTIVADORES DEL PLASMINOGENO

Intrínsecos
- FXIIa
- CAPM
- Calicreína
- PUC

Extrínsecos
- aTP (endotelial)
- UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)
- Estreptocinasa
Inhibidores de fibrinólisis

Mantenimiento de un coágulo de fibrina

resistente a la plasmina

IaTP-1 (endotelio, plaquetas)

2-antiplasmina
 LABORATORIO
PRUEBAS DE COAGULACION

Pla: Cuenta plaquetaria.

Ts: Tiempo de Sangrado.

TTPa: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.

TP: Tiempo de Protrombina.

TT: Tiempo de Trombina.

CUENTA PLAQUETARIA:

Trombocitopenia  Causa mas frecuente de sangrado no traumático

Dx debe corroborarse en frotis. Evaluar cantidad y calidad.

TIEMPO DE SANGRADO:

• Tiempo en que deja de sangrar una herida

• Valora la interacción de las plaquetas y el vaso

•Prueba de Duke:
Pinchazo en oreja
•Prueba de Ivy:
Incisión (5 x 1 mm) en fosa antecubital con presión contínua en
mmHg
ALTERACION

Trombocitopenia

Plaquetas disfuncionales

Deficiencia de FvW, fibrinógeno, FV

Medicamentos
CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA
PARA PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Coagulada
Diluida con liquido I.V.
Hemolizada
Tubos demasiado llenos
Tubos con poca muestra
Muestra contaminada con heparina
 Mediciones de Laboratorio - TP

TP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a

partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca).

Se requiere:

- Calcio

- Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)

 TIEMPO DE PROTROMBINA
Explora vía extrínseca de la coagulación

El plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferencia

entre el testigo y el problema de 5” o mas.

Valora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de la

coagulación están ligados a la vitamina K

La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el

máximo efecto en 3-5 dias

Warfarina Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)

 INR (International normalized ratio)

Fue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizado

para reportar el TP
ISI, determinación de la sensibilidad de cada reactivo de
tromboplastina (referencia= 1.0)

TP paciente (seg)
ISI
TP control (seg)

Se reporta TP e INR
INR permite saber la intensidad de la anticoagulación oral
 Mediciones de Laboratorio - TTP

TTP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde

la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).

Se requiere:

- Ca

- Fosfolípidos

- Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).

 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL

Explora la vía intrínseca de la coagulación

Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin,

celita y vidrio

Fuentes de fosfolípidos: cerebro de conejo y de vaca,

cefalina, frijol de soya

Se utiliza en la monitorización de la heparina

Referencia menor a 39” (no > de 10” del testigo)

Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTP.

Deficiencias de factores VII, II, V y X: alargan TP sin alterar TTP.

Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.

TIEMPO DE TROMBINA

Es deseable, pero no escencial

A una solución de trombina se adiciona plasma

anticoagulado con citrato

Se prolonga en 4 situaciones:

1) Fibrinógeno plasmático bajo

2) Disfibrinogenemias
3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno
4) Existe heparina en el plasma