CASE BASED

DISCUSSION
Sindy Helda Putri
30101407330

Advisor :
dr. H.M Saugi Abduh, Sp.PD, KKV,
FINASIM
 2

 Name : Mr. J

DENTITAS  Age : 62 yo
 Gender : Male
PASIEN  Religion : Islam
 Occupation : Farmer
 Address : Sembung Harjo, Semarang
 MR Number : 01191372
 Room : Baitul izzah
 Entry Date : 20th April 2019
 3

History Taking
keluhan utama : Batuk

Patient came to the sultan agung Islamic hospital ER, Complained that
he had shortness of breath (dypneu) since 2 weeks ago, it is become
worsened these days until it disturb his daily activities. The symptom
become worse when did heavy activity and coughing. He also
complained that he had a productive cough ( with yellow mucus , no
blood ) 3 weeks before he admitted to the hospital blood and he felt
chest pain when is coughing. He also complaindes nausea, vomiting,
headache and fatique
Chief Complains : Dyspneu
Onset : 2 weeks ago
Chronology : The symptoms appear about 2 weeks ago when he started any physical activity
brings on discomfort and symptoms occut at rest
Quality : Symptoms become worse when coughing and doing heavy activity
Quantity : Persistant (continouos) and become worse these days
Modification factor : Resting comorbid
Comorbid complains : Nausea, vomiting, abdominal pain, and fatique
HISTORY OF ILLNESS
○ HISTORY OF PREVIOUS ILLNESS
• Same symptom / illness (+)
“
o Family’s history of disease
5

• Pulmonary tuberculosis (+) • Hypertension history (-)

• Hypertension history ( +)
• Dm history (-)
• Asthma history (-)
• DM history (-)
• Asthma and alergy history (-)
o Sosio Economic History :

• Alergy history (-) • Hospital cost certified by “Non PBI”

• Colesterol history (-)

o Patient Drug’s History
• Urid acid history (-) • Amlodipine 10 mg 1x1
• Cardiac disease (-) • Tuberculosis treatment 6 month + 2
month
 6

 General Appearance

PHYSICAL ◦ Awereness : compos mentis

EXAMINATION ◦ Anthropometric status

(height = 167 cm, weight = 52kg)

◦ BMI = weight (kg) / height (m)² = 18,6

Interpretation : Normoweight
 7

o Blood Presure : 174/110 mmHg ( ER )

VITAL SIGN o Heart Rate : 98x/menit

o Respiratory Rate : 24x/minutes
o Temperature : 36,2o C

Interpretation : Hypertension grade

  Head : Mesocephal, alopesia (-) 8

 Eyes : Anemic Conjuntiva(-/-),Icteric sclera(-/-)

 Nose : symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)

 Ears : Normal Shape, discharge (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
 Esophagus : Hyperemic (-), pain devour (-)

 Mouth : Cyanosis (-), dry lips (-),

 Neck : Trakhea deviation (-), Lymph Hypertropy (-)

 Extremity : Oedem of lower extremity / upper extremity (-)

Interpretasi : Normal
 “
LUNG EXAMINATION 9

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 26x/min, Hyper pigment (-), spider nevi RR : 26x/min, Hyper pigment
(-), atrophy Pectoral Muscle (-), Hemithoraks D=S, ICS (-),spider nevi (-), Hemithoraks D=S,
Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, abdominothorakal Up and down of hemitoraks D=S, abdominothorakal
breathing, (-), muscle retraction of breathing (-), breathing (-), muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain(-), tumor (-), Arcus costae angle < 900, Palpable pain (-), tumor (-), Arcus costae angle < 900,
enlargement of ICS (-), Stem fremitus D=S enlargement of ICS (-), Stem fremitus D=S
Percution Dull sound Dull sound

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (+) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (+)

Interpretation :
 CARDIAC EXAMINATION

Inspection : Ictus cordis isnt seen.

Palpation
“
: thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-),
10

sternal lift (-).

Percussion : dull sound

Upper borderline of heart : ICS II left sternal line
Waist of heart : ICS III left parastern line
Lower right borderline of heart : ICS V right sternal line
Lower left borderline of heart : ICS VI, 3 cm medial from midclav
Auscultation
 Aortal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Pulmonary valve: S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Tricuspid valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (- ) Interpretasi : Normal

 ABDOMINAL EXAMINATION 11

Inspection : symetric, sycatric(-), striae(-),enlargement of vena (-),

caputmedusa (-).
Auscultation : peristaltic (+)
Palpation : Interpretasi :
Superfisial : tight (-), mass (-), epigastrial pain (+)
Normal
Deep : abdominal pain (+), liver, kidney, and spleen weren’t
palpable, Murphy’s sign (-)
Percussion : tympani, side of deaf (-), shifting dullness (-)
Liver : deaf(+), right liver span 10 cm, left liver span 6 cm
Spleen : Throbe space percussion (+)  tympani
Kidney : pain tap on costovertebral (+)
 12

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Ekstremitas Superior Inferior

Interpretasi :
• Oedema -/- -/-
Normal
• Cold -/- -/-

• Jaundice -/ - -/-
 13

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
23-04-2019
 14

• Rhytm : Sinus
• Regularity : Regular
PEMERIKSAAN • Frequency : 1500/18 = 83 bpm
LABORATORIUM • Axis : NAD
23-04-2019 • Transisional zone :-
• P wave : wide : 0,08 s; height : 1 mv
• PR interval : 0,20 s
• QRS complex : 0,08 s
• Q wave :-
• S wave : height in V1 < 40 mV
• ST segment : normal,there is no elevation and
depresion
• T wave : T flat (-),T tall (-), T inverted (-)
 15

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
23-04-2019
 16

• Rhytm : Sinus
• Regularity : Regular
PEMERIKSAAN • Frequency : 1500/18 = 83 bpm
LABORATORIUM • Axis : NAD
23-04-2019 • Transisional zone :-
• P wave : wide : 0,08 s; height : 1 mv
• PR interval : 0,20 s
• QRS complex : 0,08 s
• Q wave :-
• S wave : height in V1 < 40 mV
• ST segment : normal,there is no elevation and
depresion
• T wave : T flat (-),T tall (-), T inverted (-)
 17

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
20-04-2019
 18

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
22-04-2019
 19

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
23-04-2019
 20

PEMERIKSAAN X- FOTO
THORAX KESAN :
22-3-2019
COR : Kardiomegali,
elongasi aorta
PULMO : Tak Tampak
Infiltrat paru
 ANAMNESIS :
1. Batuk berdahak
21
2. Keringat dingin
3. Mual muntah
4. Lemah
5. Riwayat TB
6. pusing

PEMERIKSAAN FISIK :
7. TD : 174/110 mmHg
8. RR : 26X/MENIT
8. Auskultasi : ronki kasar (+/+)
ABNORMALITAS PERKUSI : COR TERTARIK KE SEBELAH KANAN
DATA

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
X- Foto Thorax :
8. Masih tampak gambaran TB Paru infiltrate Paru kiri
Curiga efusi pleura bilateral minimal, letak jantung bergeser
kekanan
Laboratory :
10. BTA (-)
 22

2
1
PROBLEM TB
Hipertensi
grade 2
LIST 1,2,3,4,5,6.
 23

TB
 Assesment
Etiologi : M. Tuberculosis
Komplikasi : Cardiac Temponade, Meningitis TB
 IP. Dx
Pemeriksaan TCM
 IP. Tx
Non Farmakologis
Istirahat
Memakai Masker dengan benar
Farmakologis
OAT kategori 2 HRZE(S)/(HRZE)/5(HR)3E3 atau
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
Acethyl Cystein 3*200 mg
PCT 3*1
IP. Mx
Keadaan Umum
TTV
IP. Ex
Menjelaskan tentang kondisi penyakit pasien
Menjelaskan tentang cara menggunakan masker yang benar
Menjelaskan tentang penggunaan obat
 24

 Assesment
HIPERTENSI GRADE II
Komplikasi =
Akut
• Hiperglikemia  IP. Tx
• Hipoglikemia Supportif :
Kronik Lifestyle modification
• Makroangiopati
• Penyakit Jantung Koroner  Pharmacology
• Penyakit Arteri Perifer Humalog 3 x 6 unit
• Mikroangiopati  IP. Mx
• Nefropati diabetik Vital sign
• Neuropati
Neuropati Perifer  IP. Ex
Diet rendah gula
 IP. Dx Minum obat gula secara teratur
• Hba1c
• Glukosa plasma sewaktu
• Glukosa plasma puasa
• Glukosa plasma 2 jam pada TTGO/test toleransi glukosa oral
(75 glukosa anhidrat yang dilarutkan dalam air)
• Funduskopi
 25

😉
Pertanyaan
1. Bagaimana aluur diagnosis TB
2. Bagaimana alur diagnosis dm
3. Bagaimana cara pemeriksaan sputum BTA
4. Bagaimana kriteria diagnosis TB dengan HIV
5. Bagaiana mengetahui sensitivitas b resinten obat ?
6. Bagaimana pemeriksaan bta jika dahak tidak bisa dikeluarkan pasien
7. Apa saja efek samping penggunaaan oat ?
8. Bagaiamana cara memonitoring penggunaan OAT ?
9. Bagaimana alur diagnosis DM dan toleransi glukosa ?
10. Jelaskan kateori egimen OAT
1. Bagaimana cara pengobatan TB MDR ?
2. Bagamana prinsp pengobatan TB
3. Apa saja klasiffikasi TB
4. Alur diaagnosis TB MDR ?
5. Kapan kita mengetahui pasien multi drug resistance
6. Faktor resiko MDR ?
7. Bagaimana pengobatan TB dengan DM ?
8. Apa saja komplikasi DM ?
9. Apa perbedaan TB paru dan TB Milier ?
10. Bagaimana prognosis pasien TB dengan riwayat DM
1. Apa hubungan TB dengan DM?
2. Obat apa yang sering terjadi resistensi pada pasien TB ?
3. Apakah ARV dan obat TB boleh diminum bersamaan ?
4. Bagaimana klasifikasi kaki diabetik menurut texas
5. Bagaimana tata cara pelaksana TTGO ?
6. Interpretasi TTGO ?
7. Bagaimana indikasi terapi insulin ?
8. Apa saja jenis-jenis insulin berdasarkan kerjanya ?
9. Bagaimana algoritma hipoglikemi
10. Bagaimana mencegah terjadinya komplikasi DM sistemik
1. Bagaimana menegakkan diagnosa TB dan gold standarnya
2. Apa yang dimaksud dengan TB dengan kasus baru
3. Apa yang dimaksud dengan TB relaps
4. Apa yang dimaksud dengan TB gaga terapi
5. Apa yang dimaksud dengan tb drop out
6. Kapan penderita TB menggunakan streptomisin injeksi
7. Apa efek samping mayor obat-obat TB dan cara mengatasinya
8. Apa efe amping minor dan cara mengatasinya
9. Apa beda terapi tb dengan dm dan tb non dm dalam hal regimen obatnya dan dalam hal lama pengobatannya
10. iteraksi obat dm dan TB
11. Penderita TB dengan dm sebaiknya diberikan OADjenis apa
12. Bagaimana edukasi lingkungan untuk penderita TB agar bisa memutus rantai penuaran ?
13. Sebutnya ayat ayat al quran ttg pembersihan lingkungan
14. Bagaimana cara penggunaan masker untuk orang sehat dan orang yang terkena TB