TUTORIAL SKENARIO A

BLOK 14
Kelompok A3
1. Julius Akbar 04011181621004
2. Selvia Rahayu 04011181621014
3. Nyimas Nisyah N 04011181621053
4. Siti Aisyah 04011181621061
5. Fatya Annisa L 04011181621062
6. Kevin Saputra 04011281621098
7. Inggrid C 04011281621100
8. Angela Irene 04011281621119
9. Nadhira Annisa P 04011281621128
10. Yuana Tiara K 04011281621130
11. Afiyah Nabilah 04011281621150

Tutor : dr. Ayesha Augusta Rosdah, M.bmd

 OUTLINE

 SKENARIO
 KLARIFIKASI ISTILAH
 IDENTIFIKASI MASALAH
 LEARNING ISSUE
 ANALISIS MASALAH
 KERANGKA KONSEP
 KESIMPULAN

2
 SKENARIO
• Mr.B, 30 years old scavenger, was admitted to hospital because of massive hemoptoe.
He complained that 3 hours before admision, he had severe cough with bloody
sputum about 2 glasses. He also said that in the previous month he had productive
cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, loss of body weight and
shortness of breath. Since a week ago,he felt his symptoms were worsening. He also
complaint of two palpable mass, which mobile, painless, with the size of a peanut in
the left side of the neck. He felt the mass since two months before admittes to the
hospital. He never consumption any drug before.
• Physical examination:
• General apprearance: he looked severaly sick and pale. Body height: 170 cm, Body
weight: 45 kg BP: 100/70 mmHg, HR: 116x/minute, RR: 36x/minute, temp 37,6 C
• There was lymphadenopathy of the left neck.
• In chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung
with modeate rales.

3
Additional informations :
• Laboratory:

Hb: 8,6%, WBC: 5.000/mikroliter, ESR: 70 mm/hr, Diff Count:

0/3/2/75/15/5, Acid Fast Bacili: (+2/+2/+3), HIV test (-)
• Radiology:

Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung

PA: showed giant cell langhans, caseosa necrotic tissue, lymphocte cell,
epitheloid cell.

4
KLARIFIKASI ISTILAH

5
• Massive Hemoptoe

Produksi batuk darah sebanyak lebih dari 200-600 ml dalam 24 jam (harrison)
• Bloody Sputum

Darah atau mukus berdarah yang dikeluarkan oleh paru-paru yang disebabkan oleh infeksi paru dan jalan nafas
(medicinenet.com)
• Productive Cough

Batuk yang disertai dengan pengeluaran bahan-bahan dari bronkus (Dorland)

• Lymphadenopathy

Penyakit kelenjar limfa (Dorland) ; pembersaran yang abnormal pada lymph node (medicinenet.com)
• Vesicular Sound

Suara normal yang terdengar di daerah perifer paru dengan stetoskop yang meninggi saat inspirasi dan menghilang
secara perlahan saat ekspirasi (medical dictionary)
• Acid Fast Bacil

Pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu mendeteksi dan mengidentifikasi infeksi yang disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis (labtestonline)
Identifikasi masalah

7
• Keluhan Utama:

Mr.B, 30 years old scavenger, was admitted to hospital because of massive hemoptoe. He complained that 3 hours before
admision, he had severe cough with bloody sputum about 2 glasses.

• Keluhan tambahan:

He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, loss of body
weight and shortness of breath.

• Riwayat perjalanan penyakit

1. He also complaint of two palpable mass, which mobile, painless, with the size of a peanut in the left side of the neck. He felt
the mass since two months before admittes to the hospital.

2. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, loss of
body weight and shortness of breath.

3. Since a week ago,he felt his symptoms were worsening.

4. He complained that 3 hours before admision, he had severe cough with bloody sputum about 2 glasses.

5. Mr.B, 30 years old scavenger, was admitted to hospital because of massive hemoptoe

8
• Pemeriksaan fisik:

General apprearance: he looked severaly sick and pale. Body height: 170 cm, Body weight:
45 kg BP: 100/70 mmHg, HR: 116x/minute, RR: 36x/minute, temp 37,6 C.
There was lymphadenopathy of the left neck.
In chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung with
modeate rales.
• Pemeriksaan Laboratorium:

Hb: 8,6%, WBC: 5.000/mikroliter, ESR: 70 mm/hr, Diff Count: 0/3/2/75/15/5, Acid Fast
Bacili: (+2/+2/+3), HIV test (-)
• Pemeriksaan penunjang:

Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung

PA: showed giant cell langhans, caseosa necrotic tissue, lymphocte cell, epitheloid cell.

9
ANALISIS
MASALAH

10
(1) Keluhan Utama

Mr.B, 30 years old scavenger, was admitted to

hospital because of MASSIVE HEMOPTOE. He
complained that 3 hours before admision, he had
severe cough with bloody sputum about 2 glasses.

11
Analisis Masalah
1 a. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin, dan pekerjaan pada kasus ini?
Jawab :
Usia
Berdasarkan Riskesdas Tahun 2013, kelompok
umur 65-74 tahun memiliki prevalensi yang lebih
tinggi untuk terkena TB
Jenis Kelamin
Beberapa penelitian menunjukan bahwa Laki-laki beresiko lebih besar untuk terkena TB dibandingkan
perempuan. Dikarenakan laki-laki mempunyai mobilitas yang tinggi dibandingkan perempuan sehingga
kemungkinan untuk terpapar lebih besar.

Pekerjaan
Tingkat sosial ekonomi yang rendah menunjukan rendahnya tingkat pekerjaan dan penghasilan yang dapat
mempengaruhi kesehatan seseorang.
12
Analisis Masalah
1 b. Bagaimana mekanisme batuk berdarah dapat terjadi pada pasien ini?
Jawab :

Infeksi kuman TB  Kerusakan parenkim dan pembuluh darah paru  timbul kaviti dan
pneumonitis TB akut  arteri menjadi tipis karena lapisannya tergantikan oleh kaviti
tuberculosis, ulserasi bronkus dan nekrosis pembuluh darah di sekitarnya  pembuluh
darah menjadi tipis dan mudah pecah pembuluh darah pecah  batuk berdarah

13
Analisis Masalah
1 c. Apa dampak batuk darah sebanyak 2 gelas?
Jawab
Hemoptosis massive  obstruksi saluran napas oleh bekuan darah  asfiksia dan
gangguan pertukaran gas,kehilangan darah  ketidakstabilan hemodinamik.
:

14
Analisis Masalah
1 d. Apa saja kemungkinan diagnosis banding dari batuk berdarah?
DD Jawab : Contoh
Infeksi Bronkhitis, Pneumonia, dan  Cirinya hemoptysis
TBC paru bercampur bersama
sputum
 Ada tanda infeksi lainnya
seperti demam dan batuk-
batuk
Kanker Paru Pada stadium awal kanker
paru, gejala didapati hanya
jumlah kecil darah yang
terdapat pada sputum, namun
seiring dengan meningkatnya
stadium, jumlah darah pun
bertambah
Bronchiectasis  Sputum banyak
 hemoptysis-nya hilang 15

timbul.
Emboli paru
Masalah pada Kardiovaskuler
Trauma/kecelakaan
Gejalanya hemoptysis
disertai dengan nyeri pada
dada, dan kesulitan
bernafas.
Gejalanya hemoptysis akan
disertai dengan sesak nafas
atau kesulitan bernafas.
Tanda hemoptysis-nya akan
jelas karena didahului oleh
adanya trauma pada dada atau
karena suatu benturan akibat
kejadian kecelakaan.
Analisis Masalah
1.e. Apa tatalaksana awal pada pasien batuk berdarah pada kasus?
Jawab :
Tujuan: untuk mempertahankan jalan napas dan menghentikan perdarahan
Kasus perdarahan massif  Prioritasnya adalah mempertahankan jalan napas dan
pertukaran gas.
Langkah-langkah penatalaksanaan:
1. Tirah baring dengan posisi kepala lebih rendah dan tubuh dimiringkan kearah sisi
paru yang diduga sumber perdarahan
2. Pemberian oksigen
3. Pemberian infus, transfusi darah

17
Medikamentosa

1. Pemberian antibiotic, vitamin K (untuk mengoreksi koagulopati)

2. Pemberian obat antitusif, tidak dianjurkan, termasuk narkotika, seperti kodein. Hal ini
dengan pertimbangan batuk yang adekuat berguna untuk mengeluarkan darah dari jalan
napas dan mencegah asfiksia
3. Pemberian antitusif, hanya diberikan pada pasien batuk kuat dengan darah minimal/bercak.
4. Pemberian anti trombosit belum diperlukan
5. Tindakan lavase bronkus dengan normal salin dingin dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan batuk yang tidak massif.
(2) Keluhan Tambahan

He also said that in the previous month he had

productive cough with a lot of phlegm, mild fever,
loss of appetite, loss of body weight and shortness
of breath.

19
Analisis Masalah
2.a) Bagaimana hubungan antar gejala pada kasus?
Jawab :

Semua gejala yang muncul disebabkan oleh adanya proses inflamasi kronis yang
diperantarai oleh mediator radang yang dihasilkan oleh makrofag dan sel imun seluler
yaitu T helper dan T cytotoxic. Aktifnya mekanisme pertahanan ini karena dipicu oleh
basil M.Tb yang masuk dan berkembang biak di paru, terutama di dalam makrofag

20
Analisis Masalah
2. b) Bagaimana mekanisme batuk dengan banyak dahak pada kasus ini?
Jawab :

Invasi M. Tuberculosis → iritasi bronkus → batuk kering → bakteri mencapai alveolus

terjadi reaksi antigen antibody → muncul reaksi radang → bakteri ini akan mengalami
perkembangbiakan dalam tuberkel → tuberkel bertambah banyak → Tuberkel yang
banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru yang nantinya menjadi sumber
produksi sputum (dahak) → akumulasi sekret di jalan nafas → bersihan jalan nafas tidak
efektif → respon batuk → batuk produktif dengan banyak dahak.

21
Analisis Masalah
2. c) Bagaimana mekanisme demam ringan pada kasus ini?
Jawab :

Inhalasi bakteri TB  bakteri TB berhasil melewati refleks batuk dan mucociliary

clearance, masuk ke alveolus  Makrofag alveolus fagositosis kuman TB  makrofag
melepaskan IL-1  memacu hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh (memberikan
kondisi untuk memperalmbat pertumbuhan bakteri)  demam

22
Analisis Masalah
2. d) Bagaimana mekanisme penurunan nafsu makan pada kasus ini?
Jawab :

Penurunan nafsu makan diakibatkan oleh prostaglandin yang menekan cerebral cortex oleh karena
invasi Mycobacterium tuberculosis.

Invasi M. Tuberculosis → aktivasi makrofag oleh IFN gamma produksi pirogen endogen IL-1, IL-4,
IL-6, TNF alfa → pirogen endogen bersirkulasi sistemik menembus masuk hematoenchepalis
barrier bereaksi terhadap hipotalamus → efek sitokinpirogen endogen pada hipotalamus
menyebabkan produksi prostaglandin → prostaglandin menekan cerebral cortex (respon
behavioral) → nafsu makan turun dan leptin meningkat menyebakan stimulasi dari hipotalamus →
nafsu makan disupresi TNF alfa, IL 1, dan IL-6 menambah jumlah serotonin di hipotalamus →
merangsang sistem melanocortin → anoreksia → nafsu makan turun (anorexia)

23
Analisis Masalah
2. e) Bagaimana mekanisme penurunan berat badan pada kasus ini?
Jawab :

Inhalasi Micobacterium tuberculosis  reaksi inflamasi  metabolisme meningkat 

pemecahan cadangan makanan (protein dan lemak)  protein dan lemak berkurang 
atrofi otot  berat badan turun

24
Analisis Masalah
2. f) Bagaimana mekanisme nafas pendek pada kasus ini?
Jawab :

Inhalasi droplet m. Tuberculosis  bakteri mencapai avleolus terjadi reaksi antigen-

antibodi muncul reaksi radangterjadi pengeluaran secret/mucus akumulasi
secret mengalangi proses difusi oksigenasi kompensasi tubuh meningkatan
pernafasan sesak

25
(3) RPP *admitted to the hospital
(2 month before atth*) : 2 palpable mass, which
mobile, painless, with the size of a peanut in the
left side of the neck.

(Previous month) :
1. productive cough with a lot of phlegm
2. mild fever
3. loss of appetite
4. loss of body weight
5. shortness of breath.

(a week ago) : The symptoms were worsening

(3 hours before admission) : severe cough with

bloody sputum about 2 glasses.

Mr. B admitted to the hospital due to massive

hemoptoe.
26
Analisis Masalah
3. a) Mengapa dan bagaimana pembesaran dapat terjadi di leher sebelah kiri?
Jawab :

Inhalasi mycobacterium tuberculosis difagosit oleh makrofag alveolus paru  material

yang terinfeksi bisa masuk ke pembuluh limfe salah satunya yang berasal dari sekat
interstitial  Penyebaran kuman TB melalui pembuluh limfe (limfogen) menyebabkan
kelenjar limfe leher membesar sebagai mekanisme pertahanan (Proliferasi limfosit
didalam kelenjar limfe)

27
Analisis Masalah
3.b ) Bagaimana
sistem pembuluh
limfe dan muaranya?
Jawab :

28
Analisis Masalah
3.C ) Apa diagnosis banding ditemukan massa pada leher? soft tissue tumor, hipertiroid, limfoma,
limfadenopati, limfadenitis
Jawab :

Lokasi Lymphatic drainage Penyebab

Jugular Lidah,tonsil,pinna,parotid Pharyngitis organism,rubella

Posterior cervival Scalp and neck, skin of arms and pectorals, Tuberculosis, lymphoma, head and
thorax, cervical and axillary nodes neck malignancy.

Suboccipital Scalp dan kepala Infeksi local

30
Postauricular External auditory meatus,pinna,scalp Infeksi local

Preauricular Eyelid dan konjungtiva, region temporal, External auditory canal

pinna

Right supraclavicular node Mediastinum, lungs, esophagus Paru,retroperioteneal atau kanker

gastrointestinal

Left supraclavicular node Thorax, abdomen via thoracic duct Lymphoma, thoracic or retroperitoneal
cancer, bacterial or fungal infection
Analisis Masalah
• 3.d) Apa hubungan pembesaran di leher dengan penyakit paru pada kasus ini?

Jawab :
• Sel dendritic memegang peranan penting sebagai presenter antigen pada fase awal
infeksi dibandingkan makrofag serta berperan dalam aktivasi sel T dengan antigen
spesifik dari M.tuberculosis. sel dendritic yang menelan kuman menjadi matur dan
bermigrasi ke limfonodi.
• Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan
kulit, terjadi limfadenopati regional.

32
Analisis Masalah
3.e) Mengapa keluhan Mr.B makin memburuk? (mengapa dari batuk berdahak biasa sampai menjadi
batuk berdarah dan juga sampai sesak nafas)
Jawab
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, yang mengakibatkan diperlukannya
batuk untuk membuang produk produk radang keluar. Awalnya di mulai dari batuk kering
(non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan
sputum). Keadaan selanjutnya adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh
darah yang pecah.

33
(4) Pemeriksaan Fisik

General apprearance:

He looked severaly sick and pale. Body height:

170 cm, Body weight: 45 kg BP: 100/70 mmHg,
HR: 116x/minute, RR: 36x/minute, temp 37,6 C.

There was lymphadenopathy of the left neck.

In chest auscultation there was an increase of
vesicular sound at the right upper lung with
modeate rales.

34
Analisis Masalah
4. a) Bagaimana interpretasi dari
pemeriksaan fisik?
Jawab :

35
Analisis Masalah
4. b) Bagaimana mekanisme
abnormalitas dari
pemeriksaan fisik?
Jawab :

36
(5) Pemeriksaan Laboratorium

Hb: 8,6%, WBC: 5.000/mikroliter, ESR: 70

mm/hr, Diff Count: 0/3/2/75/15/5, Acid Fast
Bacili: (+2/+2/+3), HIV test (-)

38
Analisis Masalah
5. a) Bagaimana interpretasi
dari pemeriksaan laboratorium?
Jawab :

39
Analisis Masalah
5. b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan laboratorium?
Jawab :
• Infeksi M.Tuberculosis  respon radang kronis  supresi eritropoesis  anemia

• Infeksi M.tuberculosis  peningkatan local vaskularisasi  ruptur pembuluh darah

paru (a.bronkialis)  hemaptoe massif  kehilangan darah  volume darah berkurang
 Hb berkurang  anemia
• Infeksi M.tuberculosis  aktivasi respon imun  sintesis CRP dan fibrinogen
meningkat  gaya tolak menolak eritrosit menurun  LED meningkat
• Infeksi M.tuberculosis  aktivasi respon imun  pengeluaran sitokin  neutrofilia

40
(6) Pemeriksaan Penunjang

Radiology:
Chest radiograph showed infiltrate at right
upper lung

PA:
showed giant cell langhans, caseosa necrotic
tissue, lymphocte cell, epitheloid cell.

41
Analisis Masalah
6. a) Bagaimana gambaran radiologi dan interpretasi pada kasus?
Jawab :

42
 Analisis Masalah
6. b) Bagaimana gambaran

PA dan interpretasi pada kasus?

Jawab :

43
• Interpretasi : abnormal
• Disebut sebagai Radang kronik granulomatosa spesifik (TBC) Adalah radang kronik
granulomatosa yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis.
• Tuberkulosis digolongkan sebagai salah satu penyakit yang menyebabkan radang
granulomatosa. Sel-sel seperti Makrofag, limfosit T, limfosit B, dan fibroblast saling
bergabung membentuk granuloma. Limfosit mengepung makrofag-makrofag yang
terinfeksi. Granuloma mencegah penyebaran mikobakteria dan menyediakan lingkungan
khusus bagi interaksi sel-sel lokal di dalam sistem kekebalan tubuh. Bakteri yang berada
di dalam granuloma menjadi dorman lalu menjadi sumber infeksi laten. Ciri khas lain
granuloma adalah membentuk kematian sel abnormal (nekrosis) di pusat tuberkel.
Nekrosis memiliki tekstur halus, berwarna putih keju dan disebut nekrosis kaseosa. Sel
datia langhans adalah makrofag yang menyatu
Bagaimana tatalaksana pasien pada kasus
ini?
Diagnosis pasien Mr.B adalah TB paru dan TB kelenjar. Oleh karena itu,
Mr.B akan diberikan OAT (Obat Anti-Tuberkulosis) dalam 2 tahap, yaitu :
1. Tahap awal (intensif) = 2 bulan
2. Tahap Lanjutan = 4 bulan

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian

Tuberkulosis di Indonesia:
• Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
• Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
 OAT
Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
• Paduan OAT ini diberikan untuk
pasien baru:
Kasus
Mr.B • Pasien baru TB paru BTA positif.
• Pasien TB paru BTA negatif foto
toraks positif
• Pasien TB ekstra paru
Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/
5H3R3E3)
• Paduan OAT ini diberikan untuk
pasien BTA positif yang telah
diobati sebelumnya:
• Pasien kambuh
• Pasien gagal
• Pasien dengan pengobatan
setelah putus berobat (default)
Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Paduan OAT kategori-1 :

1. Paket obat kombinasi dosis
tetap (OAT-KDT).
2. Paket Kombipak.
 KONSELING, EDUKASI, INFORMASI
Pesan-pesan yang perlu dikomunikasikan: 5. Kontak serumah (Semua anak yang
berusia dibawah 5 tahun yang tinggal
1. Penyakit TB serumah dengan pasien TB harus
2. TB dapat disembuhkan diperiksa)
3. Kesediaan pasien menjalankan pengobatan 6. Perlunya pengawasan minum obat
(PMO)
4. Bagaimana mencegah penularan TB
7. Menjelaskan paduan obat
 Cara pencegahan : • Penjelasan tentang paduan obat meliputi :
a. Menelan obat secara teratur dan tuntas. • Lama waktu pengobatan
• Jenis obat dan cara pemberiannya
b. Menutup mulut dan hidung ketika batuk atau bersin. • Kualitas obat
• Frekuensi kunjungan mengambil obat
c. Membuka jendela atau pintu agar cahaya matahari dan
udara segar masuk kedalam rumah. • Kemana pergi untuk mengambil obat

d. Tidak diperlukan diet khusus, tidak memisahkan alat 8. Pemeriksaan lanjutan pada akhir
makan, dan mensterilisasi alat makan minum atau tahap awal (Pemeriksaan kembali dahak
perabot rumah tangga. pada akhir bulan ke 2, ke-5, dam akhir
pengobatan)
 KONSELING, EDUKASI, INFORMASI
9. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS)
a. Menjemur alat tidur
b. Membuka jendela dan pintu agar udara dan
sinar matahari masuk. Aliran udara dalam
ruangan dapat mengurangi jumlah kuman di
udara. Sinar matahari langsung dapat
mematikan kuman.
10. Makan makanan bergizi
• Tidak merokok dan tidak minum minuman
beralkohol
11. Olahraga teratur bila
memungkinkan
• Tahap lanjutan sepanjang pengobatan
Setelah pertemuan awal dengan pasien TB, lanjutkan memberikan
informasi yang tepat tentang TB pada setiap kunjungan. Selama
masa pengobatan, informasi yang perlu dikomunikasikan adalah :
1. Efek samping obat.
2. Jenis, warna kemasan, jumlah dan frekuensi obat.
3. Pentingnya kepatuhan pasien. Komunikasikan kepada pasien :
4. Kepatuhan berobat sangat penting.
5. Pasien harus menelan seluruh obat yang dianjurkan pada
waktu yang telah ditentukan agar bisa sembuh.
6. Apabila pasien merasa lebih baik, harus tetap melanjutkan
pengobatan sampai selesai.
7. Apabila pasien pindah atau berpergian harus
menginformasikan kepada petugas kesehatan atau PMO,
sehingga kelangsungan pengobatan dapat diatur lagi.
Pentingnya pemeriksaan dahak, frekuensi dan arti hasil
pemeriksaan
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
Karena dengan terapi yang adekuat dan kedisiplinan pasien maka tidak
akan menyebabkan kematian
• Ad fungsionam : dubia ad malam
Karena apabila sudah terbentuk kavitas maka fungsi paru tidak dapat
kembali sempurna
• Ad sanationam : dubia ad malam
Karena suatu saat TB akan kambuh ketika imun pasien turun
 LEARNING ISSUE
1. Anatomi dan fisiologi paru (terkait kasus)

2. TB

53
KERANGKA
KONSEP

54
KESIMPULAN
MR. B , 30 TAHUN, PEMULUNG, MENGALAMI BATUK
DARAH DAN MASSA TERABA DI LEHER KIRI
DISEBABKAN TB PARU DAN LIMFADENITIS.
Daftar pustaka
• Amin, Zulkifli dan Asril Bahar. Tuberkulosis Paru (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi 6) : halaman 863. Jakarta : Interna Publishing
• Arif, M. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi IV. Jakarta: Penerbitan Media
Aesculapius FKUI
• Djojodibroto,Darmanto. 2017. Respirologi edisi 2. Jakarta: EGC

• Ferrer R.University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas.
Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation
• (https://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html#afp19981015p1313-t4)

• Guyton & Hall. 2007. Buku ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC

• Harrison. Principles of Internal Medicine 18th ed Ch158

• PDPI , 2006, Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan, diperoleh dari

http://klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html#1 ,diakses pada tanggal 26 Maret 2018
• Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC

58