Hospital Regional do Paranoá - DF

SEPSE
Larissa Luz
Ludmila Naves
Ludmila Teixeira
R1 – Clínica Médica 2019
F – Terapia com
Fluidos
■ Cristalódes: Soluções de íons inorgânicos e
pequenas moléculas orgânicas dissolvidas em
água.
■ Colóides: Substância homogênea não
cristalina, consistindo de grandes
moléculas ou partículas ultramicroscópicas
de uma substância dispersa em outra.
F – Terapia com
fluidos
F – Terapia com
fluidos
■ Recomendamos cristaloides como o fluido de
escolha para a ressuscitação inicial e
subsequente reposição de volume
intravascular em pacientes com sepse e
choque séptico
- Não existe benefício do coloide em
comparação com cristaloide
- Coloides mais caros
F – Terapia com
fluidos
■ Sugerimos usar cristaloides balanceados ou
solução salina para ressuscitação fluídica
de pacientes com sepse ou choque séptico
- Conceito de cristaloides balanceados -
Considera-se balanceada uma solução de
cristaloides quando ela tem uma diferença
de íons fortes próxima a 24mEq/L, o que se
pode obter pela substituição de quantidades
variáveis de cloreto da solução salina a
0,9% por bicarbonato, lactato ou acetato
- (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ – (Cl- + lactato- )
F – Terapia com
fluidos
■ Sugerimos a utilização de albumina, além de
cristaloides, para ressuscitação inicial e
subsequente reposição de volume
intravascular em pacientes com sepse e
choque séptico, quando os pacientes
necessitam de quantidades substanciais de
cristaloides.
- Ótimo expansor – menos volume
- Pouco benefício na sepse
- Cristaloide Vs. Albumina – não houve
significativa redução da mortalidade
F – Terapia com
fluidos
■ Recomendamos contra o uso de
hidroxietilamidos (HESs) para reposição de
volume intravascular em pacientes com sepse
ou choque séptico
- Aumento do risco de injúria renal
■ Sugerimos o uso de cristaloides sobre
gelatinas ao ressuscitar pacientes com sepse
ou choque séptico
- Inexistem estudos comparativos de alta
qualidade
- Não diminuiu mortalidade comparado com
albumina e cristaloide
G – Drogas
vasoativas
■ Recomendamos norepinefrina como o primeiro
vasopressor de escolha
- reverte a vasodilatação e melhora a função
miocárdica mesmo com um débito cardíaco já
próximo ao normal, aumenta o fluxo sanguíneo
coronariano e causa uma pequena ou nenhuma
alteração no fluxo sanguíneo cerebral.
G – Drogas
vasoativas
■ Sugerimos adicionar vasopressina (até 0,03 U
/ min) ou epinefrina à norepinefrina com a
intenção de elevar a PAM ao alvo ou adicionar
vasopressina (até 0,03 U / min) para diminuir
a dose de noradrenalina.
- Podem ser eficazes no aumento da pressão
arterial em pacientes refratários a outros
vasopressores
- Epinefrina: Efeito deletério na circulação
esplâncnica e lactemia
- Vasopressina: Isquemia cardíaca e esplâncnica
G – Drogas
Vasoativas
■ Sugerimos usar dopamina como um agente
vasopressor alternativo à norepinefrina
somente em pacientes altamente selecionados
(por exemplo, pacientes com baixo risco de
taquiarritmias e bradicardia absoluta ou
relativa)
- Dopamina: Aumenta a PAM e o débito cardíaco
devido aumento no volume sistólico e na FC
- Causa mais taquicardia e pode ser mais
arritmogênica
- Influencia na resposta endócrina e pode ter
efeitos imunossupressores
G – Drogas
Vasoativas
■ Recomendamos contra o uso de baixas doses
de dopamina para proteção renal
- Dopamina Vs. Placebo: Não encontrou
diferença na necessidade de TSR, débito
urinário, tempo para recuperação renal,
sobrevivência, permanência na UTI, internação
hospitalar ou arritmias
■ Sugerimos a utilização de dobutamina em
pacientes que apresentam evidências de
hipoperfusão persistente, apesar da carga
adequada de líquidos e do uso de agentes
vasopressores
G – Drogas
Vasoativas
■ Sugerimos a utilização de dobutamina em
pacientes que apresentam evidências de
hipoperfusão persistente, apesar da carga
adequada de líquidos e do uso de agentes
vasopressores
- Inotrópico de primeira escolha para pacientes
com baixo débito cardíaco medido ou suspeito
na presença de pressão de enchimento
ventricular esquerda adequada e PAM adequada
- Dados que apoiam a dobuta são principalmente
fisiológicos – Não há estudos comparando ao
placebo
G – Drogas
Vasoativas
■ Inibidor da fosfodiesterase – Milrinona: Há
poucos estudos avaliando os efeitos da
milrinona na sepse e no choque séptico.
■ Os efeitos inotrópicos do medicamento podem
melhorar o VS, mas seus efeitos
vasodilatadores, que diminuem a RVS, podem
agravar ou prolongar a hipotensão. Dessa
forma, e pela escassez de melhores estudos,
milrinona não deve ser usada em pacientes
sépticos.
G – Drogas
Vasoativas
■ Levosimendana é uma nova classe de
inotrópicos sensibilizadores dos canais de
cálcio.
■ A levosimendana aumenta a responsividade ao
cálcio do miócito cardíaco e também abre
canais de potássio dependentes de ATP,
conferindo à droga propriedades inotrópicas
e vasodilatadoras.
■ Comparado à dobutamina não mostrou nenhuma
vantagem clara
G – Drogas
Vasoativas
■ Sugerimos que todos os pacientes que
necessitam de vasopressores tenham um cateter
arterial colocado o mais rápido possível, se
houver recursos disponíveis.
- Inserção segura
- Incidência de isquemia e sangramento inferior
à 1%
- Hematoma é a principal complicação
- Femoral tem mais risco de infecção comparado
ao radial
- Não existem trabalhos que comparam o método
não invasivo Vs. O método invasivo
H - Corticoide

■ Sugerimos contra o uso de hidrocortisona IV

para o tratamento de pacientes com choque
séptico, se a ressuscitação fluídica
adequada e a terapia com vasopressores
forem capazes de restaurar a estabilidade
hemodinâmica. Se isto não for possível,
sugerimos a hidrocortisona IV numa dose de
200 mg por dia
- Dois grandes estudos contraditórios
I – Produtos
sanguíneos
■ Recomendamos que a transfusão de hemácias
ocorra somente quando a concentração de
hemoglobina diminui para <7,0 g / dL em
adultos na ausência de circunstâncias
atenuantes, como isquemia miocárdica,
hipoxemia grave ou hemorragia aguda
■ Recomendamos contra o uso de eritropoietina
para tratamento da anemia associada à sepse
- Está associada à aumento na incidência de
eventos trombóticos em pacientes críticos
I – Produtos
Sanguíneos
■ Sugerimos contra o uso de plasma fresco
congelado para corrigir anormalidades de
coagulação na ausência de sangramento ou
procedimentos invasivos planejados.
- Nenhum estudo sugere que a correção de
anormalidades de coagulação mais graves
beneficia pacientes que não estão sangrando
I – Produtos
Sanguíneos
■ Sugerimos transfusão profilática de
plaquetas quando a contagem é <10.000/mm3
na ausência de sangramento aparente e
quando a contagem é <20.000/mm3 se o
paciente tiver um risco significativo de
sangramento. Contagens plaquetárias
≥50.000/mm3 são aconselhadas para
sangramento ativo, cirurgia ou
procedimentos invasivos
- A trombocitopenia na sepse é provavelmente
devido a uma produção plaquetária prejudicada
e ao aumento do consumo de plaquetas
J - IMUNOGLOBULINA

■ Sugerimos contra o uso de imunoglobulinas

IV em pacientes com sepse ou choque séptico
- Estudos não revelaram benefício à sobrevida
- A maioria dos estudos são pequenos, e
alguns têm um alto risco de viés
- A baixa certeza de evidências levou à
classificação como uma recomendação fraca.
K – Purificação
sanguínea
■ Não fazemos recomendações sobre o uso de
técnicas de purificação do sangue.
- Hemofiltração de alto volume e hemoadsorção
(ou hemoperfusão): onde os sorventes,
removendo endotoxina ou citocinas, são
colocados em contato com o sangue;
- Troca de plasma ou filtração de plasma,
através da qual o plasma é separado do sangue
total, removido e substituído por soro
fisiológico, albumina ou plasma fresco
congelado;
- Sistema híbrido: adsorção por filtração de
plasma acoplado (CPFA), que combina filtração
e adsorção de plasma por um cartucho de
resina que remove citocinas.
L - Anticoagulante

■ Recomendamos contra o uso de antitrombina

para o tratamento de sepse e choque séptico
- Anticoaguante mais abundante no plasma. Sua
diminuição se correlaciona com CIVD e
desfecho letal
- Ensaios clínicos bem como revisões
sistemáticas de antitrombina para pacientes
gravemente doenta não demonstrou qualquer
efeito benéfico sobre a mortalidade
- Associada à um risco aumentado de
hemorragia
L - Anticoagulante

■ Não fazemos recomendações sobre o uso de

trombomodulina ou heparina no tratamento de
sepse ou choque séptico
- Uma revisão sistemática sugeriu um efeito
benéfico sobre a sobrevida sem um aumento
do risco de sangramento
- Duas revisões sistemáticas mostraram um
benefício potencial de sobrevida da
heparina em pacientes com sepse sem um
aumento no sangramento maior.
Obrigada!
M – Ventilação
Mecânica
■ Recomendamos o uso de um volume corrente
alvo de 6 mL/kg de peso corporal previsto
(PCP) em comparação com 12 mL/kg em
pacientes adultos com SDRA induzida pela
sepse.
■ Recomendamos o uso de uma meta limite
superior para pressões de platô de 30 cmH2O
sobre pressões de platô mais altas em
pacientes adultos com SDRA grave induzida
por sepse.
■ Sugerimos usar PEEP mais elevada em relação
à PEEP mais baixa em pacientes adultos com
SDRA moderada a grave induzida por sepse
■ Sugerimos usar manobras de recrutamento em
pacientes adultos com SDRA grave induzida
por sepse
■ Recomenda-se o uso da posição prona em
decúbito dorsal em pacientes adultos com
SDRA induzida por sepse e uma relação Pao 2
/ Fio2 <150
■ Recomendamos contra o uso de ventilação
oscilatória de alta freqüência (VOAF) em
pacientes adultos com SDRA induzida por
sepse.
■ Não fazemos recomendações sobre o uso de
ventilação não invasiva (VNI) para
pacientes com SDRA induzida por sepse.
■ Sugerimos o uso de agentes bloqueadores
neuromusculares (NMBAs) por ≤ 48 h em
pacientes adultos com SDRA induzida pela
sepse e uma relação Pao 2 / Fio2 <150 mmHg
■ Recomendamos uma estratégia conservadora de
fluidos para pacientes com SDRA induzida
por sepse estabelecida que não apresentam
evidências de hipoperfusão tecidual
■ Recomendamos contra o uso de β-2 agonistas
para o tratamento de pacientes com SDRA
induzida por sepse sem broncoespasmo
■ Recomendamos contra o uso rotineiro do
cateter de PA para pacientes com SDRA
induzida por sepse.
■ Sugerimos usar volumes correntes mais
baixos sobre volumes correntes mais
elevados em pacientes adultos com
insuficiência respiratória induzida por
sepse sem SDRA.
■ Recomendamos que pacientes com sepse
ventilados mecanicamente sejam mantidos com
a cabeceira do leito elevada entre 30 ° e
45 ° t para limitar o risco de aspiração e
evitar o desenvolvimento de PAV.
■ Recomendamos o uso de testes de respiração
espontânea em pacientes ventilados
mecanicamente com sepse e prontos para o
desmame.
■ Recomenda-se o uso de um protocolo de
desmame em pacientes ventilados
mecanicamente com insuficiência
respiratória induzida pela sepse que possa
tolerar o desmame
N – Sedação e
Analgesia
■ Recomendamos que a sedação contínua ou
intermitente seja minimizada em pacientes
com sepse ventilada mecanicamente, visando
pontos finais de titulação específicos