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Partes de la Anamnesis
1 Filiación
2 Enfermedad Actual
3 Funciones Biológicas
4 Antecedentes
• Fuente de información y
confianza que se merece
1. - Filiación
• Nombre y apellido • Ocupación
• Edad • Lugar de nacimiento
• Sexo • Procedencia
• Raza • Viajes en el último año
• Estado civil • Domicilio
• Religión • Fecha de ingreso
2. - Enfermedad Actual
• Molestias principales que motivan el ingreso
• Tiempo de enfermedad
• Inicio (brusco o insidioso)
• Curso de la enfermedad (sobreagudo, agudo, subagudo,
crónico y crónico reagudizado)
• Primeros síntomas – circunstancias en que se produjo
• Evolución cronológica de las manifestaciones referidas por
el paciente
• Tratamiento previo y durante la enfermedad
3. - Funciones Biológicas
• Apetito
• Orina
• Deposiciones
• Peso
• Sed
• Sudor
• Sueño
• Estado anímico
4. - Antecedentes
A. Personales
a) Generales
b) Fisiológicos
c) Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
d) Antecedentes Patológicos
B. Familiares
A. Personales
a) Antecedentes Generales
• Residencias anteriores
• Aspecto socio – económico
• Grado de instrucción
• Ocupaciones
• Vivienda
• Número de habitaciones. Servicios higiénicos
• Ventilación. Número de personas que la habitan
• Crianza de animales
• Vestido: condiciones de limpieza y conservación
• Alimentación
b) Antecedentes Fisiológicos
• Desarrollo físico: datos prenatales, desarrollo del embarazo
en la madre. Condiciones del nacimiento: prematuro, a
término, eutócico o distócico. Primeros pasos. Primeras
palabras. Dentición. Crecimiento.
• Menarquia (M)
• Régimen Catamenial (RC): características y alteraciones
• Fecha de la última regla (FUR)
• Dismenorrea
• PARA
• Fecha del último parto (FUP)
• Antecedentes de toxemia
• Lactancia
• Ultimo examen ginecológico y Papanicolaou
• Leucorrea
• Tratamiento de anticoncepción
• Intervenciones quirúrgicas ginecológicas u obstétricas
d) Antecedentes Patológicos
• Enfermedades anteriores y su tratamiento
• Hospitalizaciones previas
• Intervenciones quirúrgicas: diagnóstico, resultado y complicaciones
• Eliminación de parásitos
• Accidentes y secuelas
• Vacunaciones, sueros y transfusiones
• Ultima RX de pulmones
• Ultimo control oftalmológico
• Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
d) Antecedentes Patológicos
(continuación)
• Medicinas de consumo más o menos frecuentes
• Hábitos nocivos: alcohol, tabaco, café, toxicomanías y conductas
sexuales de riesgo
• Alteraciones de la esfera sexual: erección, eyaculación, frigidez,
dispareunia, etc.
B. Familiares
• Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos nocivos de
los padres, hermanos, cónyugues, hijos y personas que han
estado en contacto estrecho con el paciente
• De los fallecidos, edad de la muerte y causa
• Investigar enfermedades hereditarias, familiares e
infectocontagiosas. Se consignará datos positivos y
negativos de enfermedades neuropsiquiátricas, diabetes,
hipertensión, cardiopatías, neoplasias, alergias,
dislipidemias, gota, bocio y obesidad
Arbol Genealógico
Fallecidos
72 66
Cáncer IMA
43
Asma
Paciente
2m
35
Neumonía
17 20
5.- RASA
• Fuentes: anamnesis,
examen clínico y exámenes
de rutina
• Planteamiento de
problemas: síndromes,
enfermedades, síntomas,
signos, alteraciones de
laboratorio y problemas
psicosociales
Plan de trabajo
• Exs. Hematológicos
• Exs. Bioquímicos
• Exs. Inmunológicos
• Exs. Histopatológicos
• Exs. Microbiológicos
• Exs. Especiales e invasivos
• Ayuda dx. por Imágenes
• Interconsultas
Tratamiento: indicaciones
médicas
• Dieta y aporte de líquidos
• Posición y grado de actividad
• Tratamiento específico de la enfermedad
• Sintomáticos
• Control de funciones vitales y otros controles clínicos
• Fisioterapia y rehabilitación
• Medidas de precaución
• Cuándo llamar al médico?
Nota de evolución
• Datos subjetivos
• Datos objetivos
• Apreciación
• Plan de trabajo