AGENTES QUE

AFECTAN L A
HOMEOSTASIS
MINERAL Y ÓSEA
A R E LY A R R E D O N D O S E R V Í N
• Introducción a la homeostasis de
iones minerales y la endocrinología
del Ca2 + y el metabolismo del
fosfato, luego algunas características
relevantes de la fisiopatología y,
finalmente, las opciones
farmacoterapéuticas para el
tratamiento de trastornos de la
homeostasis de iones minerales.
FISIOLOGIA DE LA HOMEOSTASIS
MINERAL IONICA: CALCIO
• Sirve para contracción muscular, señalización intracelular a la sangre, coagulación, apoyo a la
formación y remodelación continua de los huesos
• El contenido corporal de calcio en hombres y mujeres adultos sanos, respectivamente, es de
aproximadamente 1300 y 1000 g, de los cuales más del 99% está en hueso y dientes.
• En los humanos adultos, la concentración sérica normal de Ca2 + varía de 8.5 a 10.4 mg / dL
(4.25–5.2 mEq / L, 2.1–2.6 mM) e incluye tres formas químicas distintas: ionizado (50%), unido a
proteínas (40%) y complejado (10%).
DEPÓSITOS DE CALCIO

• El esqueleto contiene 99% del calcio corporal total en forma cristalina. asemejándose al
mineral hidroxiapatita; otros iones, incluyendo Na +, K +, Mg2 +, y F−, también están presentes
en la red cristalina.
• Aunque la mayor parte del calcio esquelético no está disponible para satisfacer las necesidades
a corto plazo, una reserva de calcio rápidamente intercambiable en la superficie endosteal
puede movilizarse y servir para secuestrar de forma aguda los incrementos del calcio
extracelular.
ABSORCIÓN Y EXCRECIÓN DE CALCIO

• En los Estados Unidos, aproximadamente el 75% del Ca2 + en la dieta se obtiene de la leche y
los productos lácteos.
• El transporte de Ca2 + dependiente de la vitamina D, este ocurre en el duodeno proximal,
mientras que la mayor parte de la captación de Ca2 + está mediada por absorción pasiva en
todo el intestino delgado.
• La absorción de calcio activo dependiente de D está aumentada en el duodeno y representa la
mayor proporción de calcio que se absorbe.
• La eficiencia de la absorción de Ca2 + intestinal está inversamente relacionada con el consumo
de calcio. Por lo tanto, una dieta baja en calcio conduce a un aumento compensatorio en
absorción fraccionada debida en parte a la activación de la vitamina D.
• La excreción de Ca2 + urinario es la diferencia entre la cantidad filtrada en el glomérulo y la
cantidad reabsorbida. Alrededor de 9 g de calcio se filtran cada día, de los cuales más del 98%
es reabsorbido por los túbulos.
• La eficiencia de reabsorción está altamente regulada por la PTH y está influenciada por Na +
filtrado, la presencia de aniones no reabsorbidos, y agentes diuréticos.
• La ingesta de sodio, y por lo tanto la excreción de Na +, es directamente relacionados con la
excreción urinaria de Ca2 +.

• . La excreción urinaria de Ca2 + es una función directa de la ingesta de proteínas en la dieta,

posiblemente debido al efecto de los aminoácidos que contienen azufre en la función renal.
FOSFATO

• El fosfato está presente en el plasma, el fluido extracelular, los fosfolípidos de la membrana

celular, el fluido intracelular, el colágeno y el tejido óseo. Más del 80% del fósforo corporal total
se encuentra en el hueso; aproximadamente el 15% se encuentra en tejidos blandos.
• Además, el fosfato es un componente dinámico del intermediario y de la energía metabolismo
y actúa como un regulador clave de la actividad enzimática cuando se transfiere por las
proteínas quinasas de ATP a la serina fosforilable, treonina, y residuos de tirosina.
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y
EXCRECIÓN
• Rara vez causa el agotamiento del fosfato.
• El fosfato se absorbe ampliamente del tracto GI principalmente por movimiento pasivo
(proporcional al concentración en la luz intestinal), con una fracción menor mediada por el
transporte activo dependiente de la vitamina D.
• La absorción de fosfato es pasiva puede explicar por qué continúa en presencia de
hiperfosfatemia, mientras que el transporte de fosfato renal es regulado a la baja por elevadas
concentraciones de fosfato.
• En los adultos, aproximadamente dos tercios del fosfato ingerido se absorbe y es excretado
casi por completo en la orina. Pequeñas cantidades de fosfato son secretado en el intestino.
• Las concentraciones plasmáticas de fosfato en niños es mas alta que en los adultos.
• La absorción de fosfato renal está regulada por PTH y FGF23 y por otros factores,
principalmente fosfato dietético.
• La deficiencia de fosfato en la dieta regula al alza los transportadores de fosfato renal y
disminuye la excreción, mientras que la dieta alta en fosfato aumenta excreción de fosfato.
PAPEL DEL FOSFATO EN LA
ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
• El fosfato se concentra progresivamente a medida que atraviesa el túbulo renal y se convierte
en el sistema de tampón más abundante en el túbulo distal y la nefrona terminal. El intercambio
de H + y Na + en la orina tubular se convierte permitiendo la excreción de grandes cantidades
de ácido sin bajar el pH de la orina a un grado que bloquee el transporte de H +.
REGULACIÓN HORMONAL DE LA
HOMEOSTASIS DEL CALCIO Y FOSFATO
• Varias hormonas interactúan para regular el Ca2 + extracelular y equilibrio fosfato. Los más
importantes son PTH, FGF23 y 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol), que regulan la
homeostasis mineral por efectos en el riñón, el intestino y el hueso
HORMONA PARATIROIDEA

• La hormona paratiroidea es un polipéptido que ayuda a regular el Ca2 + plasmático que

afectan a la resorción / formación ósea, excreción / reabsorción de Ca2 + renal y síntesis de
calcitriol (por lo tanto, absorción de GI Ca2 +).
QUIMICA

• La hormona paratiroidea es una cadena polipeptídica única de 84 aminoácidos con una masa
molecular de alrededor de 9500 Da.
• La actividad biológica está asociada con la porción N-terminal del péptido; los residuos 1 a 27
son necesarios para una unión óptima a la PTHR y la actividad hormonal.
• Derivados que carecen de el primer y segundo residuo se unen a los PTHR pero no activan el
AMP cíclico o las vías de señalización IP3–Ca2 +.
• El fragmento PTH carece de los seis primeros aminoácidos que inhiben la acción de la PTH.
SÍNTESIS Y SECRECIÓN

• La hormona paratiroidea se sintetiza como un péptido de 115 aminoácidos llamado hormona

preproparatiroidea, que se convierte en hormona proparatiroidea por escisión de 25 residuos
amino terminales en el retículo endoplásmico.
• PTH (1–84) tiene un tiempo de vida medio en plasma de unos 4 min.
• La eliminación por el hígado y el riñón da cuenta de alrededor del 90% de su liquidación.
FUNCIONES FISIOLÓGICAS Y MECANISMO
DE ACCIÓN.
• La función principal de la PTH es mantener una concentración constante de Ca2 + y Pi.
• El tipo I PTHR, que también se une a PTHrP, media la homeostasis mineral-iónica y las acciones
esqueléticas de la PTH.
• Un segundo PTHR es expresado en el endotelio arterial y cardíaco, cerebro, páncreas,
placenta,
• y en otros lugares se une a la PTH pero no a la PTHrP.
• Un tercer PTHR putativo, denominado receptor de CPTH, interactúa con fragmentos de PTH
carboxi-terminales que están truncados en la región amino-terminal, contienen la mayor parte
del término carboxi y están inactivos en el receptor PTH1; Los receptores de CPTH son
expresado en osteocitos
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN.

• El plasma Ca2 + es el principal factor regulador de la secreción de PTH. A medida que

disminuye la concentración de Ca2 +, la secreción de PTH aumenta La hipocalcemia induce
hipertrofia e hiperplasia paratiroidea.
• Por el contrario, si la concentración de Ca2 + es alta, la secreción de PTH disminuye Los
cambios en el plasma Ca2 + regulan la secreción de PTH por el plasma CaSR asociado a la
membrana en células paratiroides.
• CaSR conduce a la activación de PKC; esto resulta en la inhibición de la secreción de PTH, un
caso inusual en el que la elevación de Ca2 + celular inhibe la secreción
EFECTOS SOBRE EL HUESO.

• La hormona paratiroidea ejerce efectos tanto catabólicos como anabólicos en los huesos.
• La PTH elevada crónicamente mejora la resorción ósea y, por lo tanto, aumenta la
administración de Ca2 + al líquido extracelular, mientras que la exposición intermitente a la
PTH promueve acciones anabólicas.
• La principal célula diana esquelética para PTH es el osteoblasto.
EFECTOS SOBRE EL RIÑON

• En el riñón, la PTH aumenta la eficiencia de la reabsorción de Ca2 + e inhibe la reabsorción

tubular de fosfato y estimula la conversión de la vitamina D a su forma biológicamente activa,
1,25-dihidroxivitamina D3.
• Como resultado, el Ca2 + filtrado es ávidamente retenido, y su concentración aumenta en
plasma, mientras que el fosfato se excreta, y cae su concentración plasmática.
• Recién sintetizada la 1,25-dihidroxi vitamina D3 interactúa con receptores específicos de alta
afinidad en el intestino para aumentar la eficacia de la absorción intestinal de Ca2 +
contribuyendo así al aumento de Ca2 + plasmático.
SÍNTESIS DE CALCITROL

• El paso final en la activación de la vitamina D al calcitriol ocurre en las células del túbulo
proximal del riñón. Tres reguladores primarios gobiernan la actividad enzimática de la 25-
hidroxivitamina D3: Pi, PTH y Ca2+.
• La reducción del contenido de fosfato circulante o tisular rápidamente incrementa la
producción de calcitriol, mientras que la hiperfosfatemia o hipercalcemia la suprime.
• La PTH estimula poderosamente la síntesis de calcitriol, por lo tanto, cuando la hipocalcemia
provoca un aumento en la concentración de PTH
• La dependencia de la PTH dependiente de la circulación de Pi y un efecto más directo de la
hormona en la 1α-hidroxilasa conduce a un aumento de las concentraciones circulantes de
calcitriol.
FACTOR DE CRECIMIENTO DE
FIBROBLASTOS 23
• El factor de crecimiento fibroblástico 23 es un miembro de la familia de endocrinos FGF19,
osteocitos y otras células óseas, incluidos los osteoblastos y el revestimiento de las células son
la fuente primaria de FGF23.
• FGF23 se secreta en respuesta a la carga de fósforo en la dieta y a los cambios en el fosfato
sérico y 1,25-dihidroxivitamina D.
• Su función principal es promover la excreción del fosfato en la orina y supresión de la
producción activa de vitamina D por el riñón.
• El FGF23, a diferencia de la PTH, también suprime la absorción del fosfato intestinal.
SÍNTESIS Y SECRECIÓN
• El factor de crecimiento de fibroblastos 23 se sintetiza como un péptido de 251 aminoácidos.
• La escisión de la secuencia de señal amino-terminal y la glicosilación produce la proteína activa
que consiste en una secuencia de núcleo amino-terminal y un fragmento carboxi terminal más
corto.
• FGF23 es extensivamente O-glicosilado, que lo protege de la proteólisis y aumenta la
secreción.
• FGF23 posee un sitio de escisión de furina, 176RXXR179. La hidrólisis produce fragmentos de
FGF23 que son biológicamente inactivos o que actúan como antagonistas.
• A diferencia de los FGF paracrinos que requieren sulfato de heparano para la activación del
FGFR, el FGF23 (y el FGF19) se unen al sulfato de heparano con una afinidad muy baja, es
necesario para la transducción de señales.
• El FGF23 inhibe el transporte de fosfato renal al activar los FGFR.
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN.

• Factor de crecimiento de fibroblastos 23 es liberado del hueso a la circulación en respuesta a

elevaciones de fosfato sérico, PTH y 1,25 vitamina D. El mecanismo de detección que responde
a estos cambios y su control sobre la secreción de FGF23 son desconocidos.
• La deficiencia de hierro también influye en los niveles de FGF23
• En individuos sanos, el hierro sérico bajo está asociado con niveles elevados de cFGF23, pero
no con iFGF23. La proporción de iFGF23.
VITAMINA D
• La vitamina D es una hormona en lugar de una vitamina, y desempeña un papel activo en la
homeostasis de Ca2 +. Las acciones biológicas de la vitamina D están mediadas por el VDR, un
receptor nuclear.
• La vitamina D es el nombre aplicado a dos sustancias solubles en grasa, vitamina D3
(colecalciferol) y vitamina D2 (ergocalciferol).
• La vitamina D3 tiene una potencia aproximadamente 10 veces mayor que la de la vitamina D2
• Esta diferencia es probablemente atribuible al mayor tiempo de vida de vitamina D3 y menor
afinidad de la vitamina D2 hacia los metabolitos de la proteína de unión a la vitamina D.
REQUERIMIENTOS HUMANOS Y UNIDADES
• A pesar de que la luz solar proporciona un suministro adecuado de vitamina D, en climas templados
con insuficiente radiación solar cutánea, especialmente en invierno, puede ser necesario un
suplemento dietético de vitamina D.
• Los niveles séricos de vitamina D varían ampliamente, probablemente reflejando efectos genéticos o
incluso la dieta, latitud, tiempo pasado al aire libre, tamaño corporal, etapa de desarrollo y estado de
salud, así como niveles plasmáticos de vitamina D–Las acciones de la vitamina D pueden diferir.
• Con la expresión de componentes de las vías sintéticas y de acción de la vitamina D otros factores
que contribuyen al aumento de la deficiencia de vitamina D puede incluir una disminución del
consumo de alimentos fortificados con vitamina D debido a preocupaciones sobre la ingesta de
grasas; reducción de la ingesta de productos lácteos; un incremento prevalencia y duración de la
lactancia materna exclusiva (la leche materna es una fuente de vitamina D); y un mayor uso de
protectores solares y disminuyó la exposición a la luz solar para reducir el riesgo de cáncer de piel
y prevenir el envejecimiento prematuro de la exposición a la radiación ultravioleta.
• El protector solar y SPF asesorados por la Organización Mundial de la Salud puede abolir la
producción endógena de vitamina D
FUNCIONES FISIOLÓGICAS Y MECANISMO
DE ACCIÓN.
• El calcitriol aumenta la absorción y retención de Ca2 + y fosfato y de este modo ayuda a mantener
concentraciones normales de Ca2 + y fosfato en plasma el calcitriol facilita la absorción de Ca2 + y fosfato en
el intestino delgado, interactúa con PTH para mejorar su movilización de hueso, y disminuye su excreción renal.
Las acciones del calcitriol son mediadas por el receptor nuclear VDR, un miembro de la superfamilia de
receptores esteroides y hormonas tiroideas.
• El calcitriol se une al VDR citosólico dentro de las células objetivo; El complejo hormona-VDR se traslada al
núcleo e interactúa con el ADN para modificar la transcripción de genes.
• Calcitriol también ejerce efectos rápidos, no genómicos. Estas acciones también involucran al VDR pero en un
sitio alternativo donde el calcitriol se une en una configuración plana.
• El calcio se absorbe predominantemente del duodeno. En ausencia de calcitriol, la absorción de calcio GI es
ineficiente e implica difusión pasiva por vía paracelular.
• La absorción de Ca2 + es aumentado por el calcitriol. Es probable que el calcitriol aumente los tres pasos.
• involucrados en la absorción intestinal de Ca2 +:
– Entrada a través de las membranas mucosas mediadas por TRPV6 y canales Ca2 +
– Difusión a través de los enterocitos.
– Extrusión activa a través de membranas plasmáticas serosas.
• El papel principal del calcitriol es estimular la absorción intestinal de Ca2 +, que a su vez
promueve indirectamente la mineralización ósea.
• Por lo tanto, PTH y el calcitriol actúa independientemente para mejorar la resorción ósea.
• Los osteoblastos son las células responsables de la formación ósea, expresan VDR y calcitriol.
• Inducen la producción de varias proteínas incluida la osteocalcina, que es una proteína
dependiente de la vitamina K que contiene ácido γ-carboxiglutámico, residuos, e IL-1, una
linfocina que promueve la reabsorción ósea.
• La opinión actual es que el calcitriol es una hormona movilizadora de hueso pero no una
hormona formadora de hueso.
• En un escenario sano, osteoblasto y osteoclasto están acoplados. La osteoporosis es una
enfermedad en la cual ese acoplamiento es perturbado.
• La capacidad de respuesta de los osteoblastos al calcitriol está profundamente deteriorada y
predomina la actividad de los osteoclastos y la resorción ósea supera la formación.
CALCITONINA

• La calcitonina es una hormona hipocalcémica cuyas acciones generalmente se oponen a las de

la PTH.
• Las células C parafoliculares de la tiroides producen y secretan calcitonina.
• La calcitonina es el inhibidor peptídico más potente de la mediación por osteoclastos.
• La reabsorción ósea y ayuda a proteger el esqueleto durante los períodos de “Estrés por
calcio”, como el crecimiento, el embarazo y la lactancia.
• Calcitonina actúa a través del CTR, un GPCR que enlaza con Gs y Gq.
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN
• La calcitonina es un péptido de una sola cadena de 32 aminoácidos con un puente disulfuro que une
cys1 y cys7.
• Las concentraciones de suero [Ca2 +] regulan la biosíntesis y secreción de calcitonina.
• Aumenta la secreción de calcitonina cuando el Ca2 + sérico es alto y disminuye cuando el Ca2 +
plasmático es bajo.
• Así la secreción de PTH disminuye y la liberación de calcitonina aumenta a medida que aumentan
las concentraciones séricas de calcio.
• Las concentraciones circulantes de calcitonina son bajos, normalmente menos de 15 y 10 pg / ml
para los machos y hembras, respectivamente.
• El tiempo de vida medio de la calcitonina circulante es de unos 10 min.
• Los niveles anormalmente elevados de calcitonina son característicos de las células C tiroideas en
hiperplasia y MTC.
• El gen de la calcitonina se localiza en el cromosoma humano 11p y contiene seis exones; empalme
diferencial de los exones conduce a producción específica de tejido de calcitonina, katacalcina y
CGRP.
MASA ÓSEA
• La densidad mineral ósea y el riesgo de fractura en años posteriores reflejan el máximo
contenido mineral óseo en la madurez esquelética (masa ósea máxima) y la tasa subsiguiente
de pérdida ósea.
• Aumentos importantes en la masa ósea, que representan alrededor del 60% de los niveles
adultos finales, ocurren durante la adolescencia, principalmente durante años de mayor
velocidad de crecimiento.
• La herencia explica gran parte de la varianza en la adquisición de hueso; Otros factores
incluyen el estrógeno circulante y andrógenos, actividad física, y calcio dietético.
• Picos de masa ósea durante la tercera década, permanece estable hasta los 50 años, y luego
disminuye progresivamente
• En las mujeres, la pérdida de estrógeno en la menopausia acelera la tasa de la pérdida ósea.
• Los reguladores primarios de la masa ósea adulta incluyen la actividad física, estado endocrino
reproductivo, e ingesta de calcio.
 REMODELACIÓN ÓSEA
• Una vez que se deposita el nuevo hueso, se lo somete a un proceso continuo de descomposición y renovación, llamado
remodelación, mediante el cual se ajusta la masa ósea. a lo largo de la vida adulta. Remodelación es llevada a cabo por miles
"Unidades de remodelación ósea" en todo el esqueleto. En respuesta a señales físicas o bioquímicas, el reclutamiento de
células precursoras de médula.
• La superficie ósea da como resultado su fusión con la característica multinucleada de osteoclastos que reabsorben, o
excavan, una cavidad en el hueso.
• La producción de osteoclastos está regulada por citoquinas derivadas de osteoblastos (por ejemplo, IL-1 y IL-6).
• Un mecanismo importante es RANK y su ligando natural, RANKL. Al unirse a RANK, RANKL induce la formación de
osteoclastos . RANKL inicia la activación de osteoclastos maduros, así como la diferenciación de osteoclastos precursores.
• Los osteoblastos producen OPG, que actúa como un ligando señuelo que inhibe la producción de osteoclastos. Bajo
condiciones que favorecen el aumento de la resorción ósea,
• como la privación de estrógenos, se suprime la OPG, RANKL se une a RANK y aumenta la producción de osteoclastos.
• Cuando se restablece la suficiencia de estrógenos, OPG aumenta y compite eficazmente con RANKL para unirse RANK.
• La fase de reabsorción es seguida por la invasión de preosteoblastos en la base de la cavidad de resorción. Estas células se
convierten en osteoblastos y elaboran nuevos constituyentes de la matriz ósea que ayudan a formar osteoides.
• Una vez que el nuevo osteoide formado alcanza un espesor de aproximadamente 20 µM, y comienza la mineralización un
ciclo completo de remodelación normalmente requiere alrededor de 6 meses.
• Las alteraciones en la actividad de remodelación representan el camino final a través del cual diversos estímulos, tales como
la suficiencia dietética, el ejercicio, las hormonas y las drogas, afectan el equilibrio óseo.
TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS
MINERAL Y DEL HUESO

Metabolismo anormal del calcio

HIPERCALCEMIA
• En un contexto ambulatorio, la causa más común de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo
primario, que resulta de la hipersecreción de PTH por una o más glándulas paratiroides.
Síntomas y signos de hiperparatiroidismo primario incluyen fatiga, agotamiento, debilidad,
polidipsia, poliuria, dolor en las articulaciones, dolor en los huesos, estreñimiento, depresión,
anorexia, náuseas, ardor de estómago, nefrolitiasis y hematuria.
• Esta condicion frecuentemente se acompaña de una hipofosfatemia significativa debido a los
efectos de PTH en la disminución de la reabsorción de fosfato tubular renal.
• La hipercalcemia en pacientes hospitalizados es causada con mayor frecuencia por una
malignidad sistémica, con o sin metástasis ósea.
• PTHrP es una proteína primitiva altamente conservada que puede expresarse de manera
anormal en tejido maligno. PTHrP interactúa con el PTHR en los tejidos diana, por lo tanto
causa la hipercalcemia e hipofosfatemia observada en humoral.
• En algunos pacientes con linfomas, la hipercalcemia resulta de la sobreproducción de1,25-
dihidroxivitamina D por las células tumorales debido a la estimulación de 25 (OH) Vitamina D-
1α-hidroxilasa.
• El exceso de vitamina D puede causar hipercalcemia si hay suficiente 25-OHD para estimular
la hiperabsorción de Ca2 + intestinal, lo que lleva a hipercalcemia
• y la supresión de los niveles de PTH y 1,25-dihidroxivitamina D.
• Medición de 25-OHD es diagnosticado ocasionalmente en pacientes con hipertiroidismo,
muestran hipercalcemia leve, probablemente debido a un aumento del recambio óseo.
• La inmovilización puede conducir a la hipercalcemia en niños y jóvenes en crecimiento, pero
rara vez causa hipercalcemia en personas mayores a menos que los huesos haya aumentado,
como en la enfermedad de Paget o hipertiroidismo.
• La hipercalcemia a veces se observa en la deficiencia adrenocortical, como en la enfermedad
de Addison o después de la extirpación de un tumor adrenocortical hiperfuncional.
• La hipercalcemia ocurre después del trasplante renal debido al tejido paratiroideo
hiperfuncionante persistente que resultó de la insuficiencia renal previa.
 HIPOCALCEMIA
• La privación combinada de Ca2 + y vitamina D, como se observa con los estados de malabsorción, promueve
fácilmente la hipocalcemia.
• Cuando es causada por malabsorción, la hipocalcemia se acompaña de bajas concentraciones de fosfato, proteínas
plasmáticas totales y magnesio.
• Hipocalcemia leve (es decir, el Ca2 + sérico en el rango de 8–8.5 mg / dL [2–2.1 mM]), generalmente es asintomático,
los pacientes presentan mayores síntomas si la hipocalcemia se desarrolla agudamente
• Los síntomas de hipocalcemia incluyen tetania y fenómenos relacionados, tales como parestesias, aumento de la
excitabilidad neuromuscular, laringoespasmo, calambres musculares, y convulsiones tónico-clónicas.
• En el hipoparatiroidismo crónico, se producen cambios ectodérmicos (pérdida de cabello, uñas estropeadas y
quebradizas, defectos del esmalte dental y cataratas).
• Entre los síntomas psiquiatricos la labilidad emocional, ansiedad, depresión y delirios a menudo están presentes.
• El hipoparatiroidismo es más a menudo una consecuencia de cirugía de tiroides o cuello, pero también puede deberse
a trastornos genéticos o autoinmunes.
• El pseudohipoparatiroidismo es una familia de varios tipos de hipocalcemia y trastornos hiperfosfatemáticos, resulta
de resistencia a la PTH; Esta resistencia se debe a mutaciones en Gs α (GNAS1), que normalmente media en la
activación de la adenilil ciclasa inducida por hormonas.
• Se han asociado múltiples anomalías hormonales con la mutación GNAS1, pero ninguna es tan grave como la
respuesta deficientes a la PTH.
METABOLISMO DEL FOSFATO PERTURBADO
• La insuficiencia alimentaria rara vez causa el agotamiento del fosfato.
• El uso sostenido de los antiácidos, pueden limitar severamente la absorción de fosfato y provocar el
agotamiento de este, se manifiesta como malestar, debilidad muscular,
• y osteomalacia.
• La osteomalacia se caracteriza por una matriz ósea no mineralizada y puede ocurrir cuando el
agotamiento sostenido del fosfato es causado por la inhibición de su absorción en el tracto GI (como
con antiácidos que contienen aluminio) o por exceso de excreción renal debida a la acción de la PTH.
• La hiperfosfatemia ocurre comúnmente en la ERC, el aumento del nivel de fosfato reduce la
concentración sérica de Ca2 +, que a su vez activa la glándula paratiroides CaSR, estimula la secreción
de PTH, y exacerba la hiperfosfatemia.
• El agonista de CaSR cinacalcet suprime la secreción de PTH y ha sido aprobado como tratamiento de
infecciones secundarias para el hiperparatiroidismo en pacientes adultos con ERC que reciben terapia
de diálisis crónica, para hipercalcemia secundaria a cáncer de paratiroides y para hiperparatiroidismo
primario en pacientes incapaces de ser manejados quirúrgicamente.
TRANSTORNOS DE LA VITAMINA D:
HIPERVITAMINOSIS D
• La administración aguda o prolongada de cantidades excesivas de vitamina D o capacidad de
respuesta mejorada a las cantidades normales de las ventajas de la vitamina a los desajustes en
el metabolismo del calcio.
• En adultos, hipervitaminosis D es el resultado del tratamiento excesivo del hipoparatiroidismo
y del uso de faddist de dosis excesivas.
• La cantidad de vitamina D necesaria para causar hipervitaminosis varía ampliamente. Como una
aproximación aproximada, la ingesta diaria continua de 50,000 unidades o más puede resultar
en envenenamiento.
• Los signos iniciales y los síntomas de toxicidad de la vitamina D son aquellos asociados con la
hipercalcemia.
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
• La deficiencia de vitamina D da como resultado una absorción inadecuada de Ca2 + y fosfato.
La consiguiente disminución de la concentración plasmática de Ca2 + estimula la secreción de
PTH, que actúa para restaurar el Ca2 + plasmático a expensas del hueso.
• FGF23 aumenta también, las concentraciones plasmáticas de fosfato permanecen por debajo
de lo normal debido al efecto fosfatúrico del aumento de la PTH circulante y FGF23 en los
niños, el resultado es la falta de mineralización de los recién formados matriz de hueso y
cartílago, causando el defecto de crecimiento conocido como raquitismo.
• En los adultos, la deficiencia de vitamina D produce osteomalacia, una enfermedad
caracterizada por la acumulación generalizada de matriz ósea desmineralizada.
• La debilidad muscular, particularmente de los músculos proximales grandes, es típica y puede
reflejar tanto la hipofosfatemia como la acción inadecuada de la vitamina D en músculo. La
deformidad bruta del hueso se produce solo en etapas avanzadas de la enfermedad.
• Las concentraciones de 25-OHD circulantes menores a 8 ng / mL son altamente predictivo de
la osteomalacia.
RAQUITISMO METABÓLICO Y
OSTEOMALACIA
• Los trastornos de raquitismo metabólico y osteomalacia se caracterizan por anomalías en la síntesis
o respuesta de calcitriol. Las variantes incluyen:
– Raquitismo hipofosfatémico resistente a la vitamina D: por lo general, este es un trastorno ligado a X
(XLH) del metabolismo del calcio y el fosfato. Los pacientes experimentan mejoría clínica cuando son
tratados con grandes dosis de vitamina D, generalmente en combinación con fosfato inorgánico
– Raquitismo dependiente de la vitamina D, también llamado VDDR-1 o PDDR: este es una enfermedad
autosómica recesiva causada por un error innato en el metabolismo de vitamina D que implica la
conversión defectuosa de 25-OHD a calcitriol debido a mutaciones en CYP1α (1α-hidroxilasa).
– HVDDR, también llamado raquitismo dependiente de la vitamina D tipo II: este es un trastorno
autosómico recesivo que se caracteriza por hipocalcemia, steomalacia, raquitismo y alopecia total.
Múltiples mutaciones heterogéneas del VDR causan esta variante.
– CKD-MBD (raquitismo renal): se refiere a la morfología ósea desordenada que asiste a la ERC. La variante
se caracteriza por anomalías del hueso como la rotación, mineralización, volumen, crecimiento lineal o
fuerza, también como defectos subyacentes en el metabolismo de iones minerales, PTH o vitamina D.
OSTEOPOROSIS
• La osteoporosis es una condición de baja masa ósea y resulta en fracturas con trauma mínimo.
Muchas mujeres (30% –50%) y los hombres (15% –30%) sufren una fractura relacionada con la
osteoporosis.
• Los sitios característicos de fractura incluyen cuerpos vertebrales, el radio distal y el fémur
proximal, pero los individuos osteoporóticos han generalizado fragilidad esquelética, y fracturas en
sitios como costillas y huesos largos también son comunes.
• El riesgo de fractura aumenta exponencialmente con la edad; la columna vertebral y las fracturas de
cadera se asocian con una supervivencia reducida.
• La osteoporosis se puede clasificar como primaria o secundaria. La osteoporosis primaria
representa dos afecciones diferentes: la osteoporosis tipo I, caracterizada por la pérdida de hueso
trabecular debido a la falta de estrógenos en la menopausia y osteoporosis tipo II, caracterizada por
la pérdida de hueso cortical y trabecular.
• Ya sea primaria o secundaria, la osteoporosis es asociada con la remodelación ósea desordenada
característica, por lo que el mismo las terapias se pueden utilizar en ambas condiciones.
ENFERMEDAD DE PAGET
• Los sitios únicos o múltiples de la remodelación ósea.
• Afecta hasta el 2% –3% de la población mayor de 60 años.
• La anomalía patológica primaria es el aumento de la resorción ósea, seguido de una exuberante
formación ósea. Sin embargo, el hueso recién formado es desorganizado y de mala calidad, lo
que resulta en una inclinación característica, fracturas por estrés y artritis de las articulaciones
adyacentes al hueso afectado.
• Puede producir problemas secundarios, como sordera, compresión de la médula espinal,
insuficiencia cardíaca y dolor.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA -
ENFERMEDAD ÓSEA MINERAL
• La enfermedad ósea es una consecuencia frecuente de la ERC y el tratamiento de diálisis.
• Patológicamente, las lesiones son típicas del hiperparatiroidismo (osteitis fibrosa), deficiencia
de vitamina D (osteomalacia), o una mezcla de ambos.
• La fisiopatología refleja un aumento de fosfato sérico y disminución de calcio, lo que lleva a la
pérdida de hueso.
T R AT A M I E N T O
FARMACOLÓGICO DE LOS
TRASTORNOS DE
H O M E O S TA S I S D E I O N E S
MINERALES Y
M ETA B O L I S M O Ó S E O
HIPERCALCEMIA
• La hipercalcemia puede ser mortal. Los pacientes son severamente deshidratado porque la
hipercalcemia compromete los mecanismos de concentración renal. Por lo tanto, la reanimación
con líquidos con volúmenes de solución salina isotónica debe ser temprana y agresiva (6–8 L/d).
• Agentes que aumentan la excreción de Ca2 +, como los diuréticos de asa pueden ayudar a
contrarrestar el efecto de la expansión del volumen plasmático con solución salina, pero está
contraindicada hasta que se reponga el volumen.
• Los corticosteroides administrados en dosis altas (por ejemplo, 40–80 mg/día de prednisona)
pueden ser útiles cuando la hipercalcemia resulta de la sarcoidosis, el linfoma o la hipervitaminosisD.
• La calcitonina puede ser útil en el manejo de la hipercalcemia. La reducción de Ca2 + puede ser
rápida, aunque se “escapa” de la hormona ocurre comúnmente dentro de varios días. La dosis inicial
recomendada es de 4 unidades / kg de peso corporal administrados por vía subcutánea cada 12 h; sí
no hay respuesta en 1 a 2 días, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 8 unidades / kg cada
12 h. Si la respuesta después de 2 días más no es satisfactoria, la dosis se puede aumentar a un
máximo de 8 unidades / kg cada 6 h.
• La calcitonina puede disminuir el calcio sérico en 1 a 2 mg / dL.
• Los bifosfonatos intravenosos (pamidronato, zoledronato) han
demostrado muy eficaz en el tratamiento de la hipercalcemia.
Estos agentes inhiben potentemente la resorción ósea
osteoclástica. Pamidronato se administra como una infusión
intravenosa de 60 a 90 mg durante 4 a 24 h. Con pamidronato, la
resolución de la hipercalcemia ocurre durante varios días, y el
efecto generalmente persiste durante varias semanas.
• El zoledronato ha reemplazado en gran medida al pamidronato
debido a que es más rápida la normalización del Ca2 + sérico y
mayor duración de la acción.
• La plicamicina (mitramicina; descontinuada en los EE. UU.) Es un
antibiótico citotóxico que también disminuye las
concentraciones plasmáticas de Ca2 + al inhibir la reabsorción
en los huesos, la reducción de las concentraciones plasmáticas de
Ca2 + se produce dentro de 24–48 h cuando se administra una
dosis relativamente baja de este agente (15–25 μg / kg de peso
corporal) para minimizar la alta toxicidad sistémica del fármaco;
en efecto, su toxicidad generalmente impide su uso.
HIPOCALCEMIA
• El calcio se utiliza en el tratamiento de los estados de deficiencia de calcio y como suplemento dietético.
• Cloruro de calcio (CaCl2· 2H2O) contiene 27% de Ca2 +; Es valioso en el tratamiento de las
convulsiones hipocalcémicas y laringoespasmo. La sal se administra por vía intravenosa y nunca debe
inyectarse en los tejidos. Las inyecciones de cloruro de calcio se acompañan de vasodilatación periférica y
sensación de ardor cutáneo. La intravenosa preparación habitual es una solución al 10% (equivalente a
1.36 mEq Ca2 + / mL).
• La inyección debe ser lenta (no más de 1 ml / min) para prevenir arritmias por una alta concentración de
Ca2 +. La inyección puede inducir una caída moderada de la presión arterial debido a la vasodilatación.
• Inyección de gluceptato de calcio (una solución al 22%; 18 mg de Ca2 + / mL; no disponible en los EE.
UU.) se administra por vía intravenosa a una dosis de 5–20 mL para el tratamiento de las convulsiones
hipocalcémicas severas.
• Gluconato de calcio inyectado (una solución al 10%; 9,3 mg de Ca2 + / mL) administrada por vía
intravenosa es el tratamiento de elección para las convulsiones hipocalcémicas severa.
• Los pacientes con hipocalcemia moderada-severa se tratan típicamente mediante infusión intravenosa de
gluconato de calcio en una dosis de 10 a 15 mg de Ca2 + / kg de peso corporal por encima 4-6 h. Debido
a que el frasco habitual de 10 ml de una solución al 10% contiene solo 93 mg Ca2 +, se necesitan muchos
viales.
• El tratamiento con Ca2 + intravenoso, administrado como gluconato de calcio
(10–30 ml de una solución al 10%), también puede ser salvavidas en pacientes
con hiperpotasemia extrema (K + sérico> 7 mEq / L).
• Usos adicionales aprobados por la FDA de Ca2 + intravenoso incluyen el
tratamiento del envenenamiento por araña viuda negra y manejo de la
toxicidad por magnesio.
• La vía intramuscular no debe emplearse porque la formación de abscesos en el
sitio de la inyección puede resultar para el control de síntomas hipocalcémicos
más leves, la medicación oral es suficiente, frecuentemente en combinación con
vitamina D o uno de sus metabolitos activos.
• El carbonato de calcio es relativamente barato y bien tolerado, por lo que se
prescribe con mayor frecuencia.
• El carbonato de calcio y el acetato de calcio se utilizan para restringir la
absorción de fosfato en pacientes con ERC y en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal.
VITAMINA D
• La vitamina D se absorbe en el intestino delgado. La bilis es esencial para una
adecuada absorción de la vitamina D y también es la ruta principal de excreción.
• Pacientes con cirugía de bypass intestinal o inflamación de el intestino delgado
puede no absorber la vitamina D lo suficiente para mantener niveles normales; La
disfunción hepática o biliar también puede deteriorar gravemente la absorción de
la vitamina D.
• La vitamina desaparece del plasma con una t 1/2 de 20-30 h, pero se almacena en
depósitos de grasa por períodos prolongados.
– Usos Terapéuticos para la Vitamina D
• Los principales usos terapéuticos de la vitamina D son los siguientes:
• Profilaxis y cura del raquitismo nutricional.
• Tratamiento del raquitismo metabólico y la osteomalacia, particularmente en el
ajuste de la ERC
• Tratamiento del hipoparatiroidismo
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
• Suplementación dietética
EFECTOS • La toxicidad primaria asociada al calcitriol refleja su potente efecto para aumentar la
absorción intestinal de Ca2 + y fosfato, junto con el potencial para movilizar el Ca2 +

ADVERSOS
óseo y el fosfato.
• Hipercalcemia, con o sin hiperfosfatemia, comúnmente complica la terapia con

DE LA calcitriol y puede limitar su uso en dosis que supriman efectivamente la secreción de

PTH. Los análogos de la vitamina D no cálcicos proporcionan intervenciones

TERAPIA alternativas, aunque no evitan la necesidad de controlar el Ca2 + sérico y las

concentraciones de fósforo.

CON • La hipervitaminosis D se trata con un retiro inmediato de la vitamina, una dieta baja
en calcio, administración de glucocorticoides, y soporte fluido vigoroso; diuresis salina

VITAMINA forzada con diuréticos de asa también es útil. Con este régimen, la concentración de
Ca2 + en plasma cae a la normalidad, y el Ca2 + en el tejido blando tiende a

D movilizarse.
RAQUITISMO NUTRICIONAL
• El raquitismo nutricional se debe a una exposición inadecuada a la luz solar o una deficiencia
de vitamina D en la dieta. La incidencia de esta condición en los EE.UU ahora está aumentando.
Los bebés y niños que reciben cantidades adecuadas de alimentos fortificados con vitamina D
no requieren vitamina D adicional; sin embargo, los lactantes amamantados o aquellos
alimentados con fórmula no fortificada deben recibir 400 unidades de vitamina D diariamente
como suplemento, generalmente administrado con vitamina A, para la cual se dispone de una
serie de preparaciones equilibradas de vitamina A y D.
• Debido a que el feto adquiere más del 85% de sus reservas de calcio durante el tercer
trimestre, los bebés prematuros son especialmente susceptibles al raquitismo y puede requerir
suplementos de vitamina D.
• El tratamiento de raquitismo completamente desarrollado requiere una dosis mayor de
vitamina D que la utilizada normalmente. Mil unidades diarias normalizarán las concentraciones
de Ca2 + y fosfato en plasma en aproximadamente 10 días, curación en alrededor de 3
semanas. Sin embargo, una dosis mayor de 3000–4000 unidades diarias a menudo se prescribe
para una curación más rápida, especialmente cuando el raquitismo torácico severo
compromete la respiración.
ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D
• Colecalciferol (vitamina D3) y calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol) están disponibles para administración oral
o inyección.
• Doxercalciferol (1α-hidroxivitamina D2), un profármaco que primero debe ser activado por 25-hidroxilación
hepática, está aprobado para su uso en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario.
• DHT es una forma reducida de vitamina D2 en el hígado, el DHT se convierte en su forma activa, 25-OH
dihidrotaquisterol. La DHT es efectiva en la movilización de minerales óseos en altas dosis; por lo tanto se
puede usar para mantener el Ca2 + plasmático en el hipoparatiroidismo. DHT se absorbe desde el tracto GI y
aumenta al máximo la concentración de Ca2 + en suero después de 2 semanas de administración diaria. Los
efectos hipercalcémicos por lo general, persiste durante 2 semanas, pero puede durar el doble de tiempo. DHT
está disponible para administración oral en dosis que van desde 0.2 a 1 mg /d (promedio 0.6 mg / d).
• El ergocalciferol (calciferol) es vitamina D2 está disponible para administración oral. Está indicado para la
deficiencia y el tratamiento de la hipofosfatemia familiar, el hipoparatiroidismo y el raquitismo resistente a la
vitamina D tipo II, generalmente en dosis de 50,000 a 200,000 unidades / día en combinación con suplementos
de calcio.
• 1α-hidroxicolecalciferol (1-OHD3, alfacalcidol) es una vitamina sintética D3 derivado que ya está hidroxilado en
la posición 1α y es rápidamente hidroxilado por 25-hidroxilasa para formar 1,25- (OH) 2 D3
• Es equivalente al calcitriol en ensayos de estimulación de la absorción intestinal de Ca2 + y mineralización ósea;
No requiere activación renal. Esta disponible en EE.UU. con fines experimentales.
ENFOQUE
INTEGRADO DE
PREVENCIÓN Y
T R ATA M I E N T O D E
LA OSTEOPOROSIS
AGENTES ANTIRRESORTIVOS
• Bifosfonatos
Los bifosfonatos son los fármacos más utilizados para la prevención y tratamiento de la
osteoporosis. Los bifosfonatos orales de segunda y tercera generación, alendronato y
risedronato, tienen una potencia suficiente para suprimir la resorción ósea a dosis que no inhiben
la mineralización.
• Moduladores selectivos del receptor de
estradiol
Con actividades de tejido selectivo. El raloxifeno
actúa como un agonista del estrógeno en huesos
e hígado, está inactivo en el útero y actúa como
un antiestrógeno en el pecho. En mujeres
posmenopáusicas, el raloxifeno se estabiliza y
aumenta modestamente la DMO y reduce el
riesgo de fractura por compresión vertebral.
Efectos adversos incluyen el empeoramiento de
los síntomas vasomotores. También es asociado
con un mayor riesgo de trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar.
• Estrógeno
Deficiencia de estrógenos a cualquier edad
significativamente aumenta el riesgo de un
paciente de osteoporosis y fracturas. Del mismo
modo, apoya el impacto positivo del reemplazo de
estrógeno sobre la conservación del hueso y la
protección contra la fractura osteoporótica.
Los estudios indican que la TRH aumenta
significativamente los riesgos de enfermedad
cardíaca y cáncer de mama; en consecuencia, la
TRH ahora está reservada solo para el alivio a
corto plazo de los síntomas vasomotores
asociados con la menopausia.
• Calcio
La razón para usar calcio complementario para
proteger el hueso. Para preadolescentes y adolescentes,
el sustrato adecuado de calcio es requerido para la
acumulación de hueso. Mayor ingesta de Ca2 + durante
la tercera década de la vida está relacionada con la fase
final de la adquisición del hueso. En ancianos el calcio
suplementario suprime el recambio óseo y mejora
DMO. Los pacientes pueden aumentar el calcio por
medios dietéticos y pueden elegir de muchas
preparaciones de calcio de bajo costo. El mas frecuente
es carbonato, que debe tomarse con las comidas para
disolución y absorción. La dosificación tradicional de
calcio es de aproximadamente 1000 mg/d, así la
cantidad presente en un litro de leche.
• La vitamina D y sus análogos
La suplementación con vitamina D (400–800 UI / d)
puede mejorar la absorción intestinal de Ca2 +,
suprime la remodelación ósea y mejora la DMO.
La vitamina D en combinación con el calcio reduce la
incidencia de fracturas. El uso de
calcitriol para tratar la osteoporosis es distinto de
asegurar la adecuación nutricional de la vitamina D.
Aquí, el fundamento es suprimir directamente la
función paratiroidea y reducir la rotación ósea. Las
dosis más altas de calcitriol parecen ser más propensos
a mejorar la DMO, pero a riesgo de desarrollar
hipercalciuria e hipercalcemia.
• Calcitonina
La calcitonina inhibe la resorción ósea
osteoclástica y aumenta moderadamente la
masa ósea en pacientes con osteoporosis,
principalmente en pacientes con altas tasas de
recambio óseo.
Calcitonina en spray nasal (200 unidades/d)
reduce la incidencia de fracturas por
compresión vertebral en aproximadamente un
40% en mujeres osteoporóticas.
• Diuréticos Tiazídicos
Aunque no son estrictamente antirresortivas,
las tiazidas reducen la excreción urinaria de
Ca2 + y limitan la pérdida ósea en pacientes
con hipercalciuria. La hidroclorotiazida, 25 mg
una o dos veces al día, puede reducir la
excreción urinaria de Ca2 + sustancialmente.
Las dosis efectivas de tiazidas para reducir la
excreción urinaria de Ca2 + son generalmente
más bajas que las necesarias para el control de
presión arterial.
AGENTES ANABÓLICOS; TERIPARATIDA
• Teriparatida es el único agente anabólico disponible actualmente que aumenta la formación de
nuevos huesos. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis tanto en
hombres como en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo para las fracturas.
• La teriparatida aumenta predominantemente el hueso trabecular en la columna lumbar y cuello
femoral; Tiene efectos menos significativos en sitios corticales.
• La teriparatida se aprueba en la dosis de 20 mcg, administrados diariamente mediante
inyección subcutánea en el muslo o pared abdominal. Lo efectos adversos comunes asociados
con la teriparatida incluyen el sitio de dolor en el sitio de inyección, náuseas, dolores de cabeza,
calambres en las piernas y mareos.
 TERAPIAS COMBINADAS
O S T E O P O RO S I S
Debido a que la teriparatida estimula la formación ósea, mientras
que los bifosfonatos reducen la resorción ósea, se predijo que la
terapia que combina los dos aumentaría la DMO más que el
tratamiento con cualquiera de los dos solos. Sin embargo, la
adición de alendronato al tratamiento con PTH no proporcionó
beneficio adicional para la DMO y reduce el efecto anabólico de
la PTH en mujeres y hombres.
E N F E R M E DA D D E PAG E T
• Aunque los pacientes con enfermedad de Paget no requieren
tratamiento, el dolor intenso, compresión neural, deformidad
progresiva, hipercalcemia, insuficiencia cardíaca congestiva de
alto rendimiento y riesgo de fractura repetida se consideran
indicaciones para su tratamiento. Los bifosfonatos y la
calcitonina disminuyen los marcadores bioquímicos elevados
del recambio óseo. Un curso inicial de bifosfonato
generalmente se administra una vez al día. o una vez por
semana durante 6 meses. Con tratamiento, la mayoría de los
pacientes experimentan disminución del dolor óseo durante
varias semanas. Tal tratamiento puede inducir remisión de larga
duración. Si los síntomas recurren, cursos adicionales de
terapia puede ser eficaz
• La terapia óptima para la enfermedad de Paget varía entre los
pacientes. Los bifosfonatos son la terapia estándar. El
pamidronato intravenoso induce remisión a largo plazo
después de una única infusión. El zoledronato exhibe mayores
tasas de respuesta y una mayor duración media de la
respuesta. En comparación con la calcitonina, los bifosfonatos
tienen la ventaja de la administración oral, menor costo, falta
de antigenicidad y, en general menos efectos secundarios.