NOMBRE: AN-EL.

(♂)

EDAD: 7 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO: 02/05/2011

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO

OCUPACIÓN: ESTUDIANTE DE PRIMARIA

RELIGIÓN: CRISTIANA
 Es hijo único. Procede de un embarazo deseado y
planificado.
 Nació de parto vaginal hospitalario, a término, sin
complicaciones.
 Desarrollo psicomotor: Normal.
 ESQUEMA DE VACUNACIÓN: Completo

Historia Ocupacional:
Ninguna

Historia Psicosexual: No
hay historia de abuso
físico o sexual.
Desde los 17 meses de edad en
guardería.

Adecuado rendimiento escolar.

A nivel social, lo describen como

un niño tímido y ordenado.
 El padre tiene 36 años, es
La madre tiene 35 años, docente, mantiene buena
es maestra, le dio de relación con su hijo,
lactar hasta los 2 años. siempre está al pendiente
Refiere que tuvo varios de el porque trabaja en la
abortos previo al misma escuela donde
nacimiento del paciente estudia el paciente.
 36 35
Hogar funcional. Los padres
llevan 15 años de casados.
Niegan historial de agresiones
físicas o a haber tenido intentos
de separación.
7
 • NO REFIERE
PATOLÓGICOS
PERSONALES
• ALERGIAS: lana de los animales, colorantes

• NO REFIERE
QUIRÚRGICOS

•Abuela Materna: Hipertensión Arterial

PATOLÓGICOS
FAMILIARES
•Madre: Colitis Ulcerosa
 HÁBITOS
HÁBITOS
TÓXICOS
Alimentación: 3 veces
Niega.
al día.

Urinario: 5 veces al
día.

Defecatorio: 1 vez al
día. No realiza la
deposición
normalmente desde
hace 3 días. Tiene
antecedentes de
estreñimiento.
 MOTIVO DE CONSULTA: No
realiza la deposición normalmente
desde hace 3 días, tiene dolor y se
le escapan las heces.
 Madre refiere que desde hace aproximadamente 10 meses su hijo
presenta cambios en la frecuencia evacuatoria(ya no realizaba la
deposición una vez al día sino que lo realizaba una vez cada dos o
tres días) y hace 8 meses tiene escape fecal (se le van las heces a
cualquier hora y se ensucia la ropa) lo cual los motivó a utilizar
pañales para evitar el manchado de ropa. Hace 1 mes acudió a
centro privado donde fue internado y le realizaron enemas
evacuantes. Fue dado de alta al siguiente día con mejoría del
cuadro.
Madre refiere que desde hace 15 días nota a su
hijo con malestar general, refiere picazón en
región anal y se niega a ir al baño refiriendo que
tiene dolor. Desde hace 3 días madre encuentra
ropa interior manchada de heces y hoy nota
manchas de sangre por lo que acude
emergencia.
 PACIENTE CONSCIENTE, HIDRATADO, ÁLGICO, AFEBRIL,
CABEZA: NORMOCEFÁLICA, CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS NO
ICTÉRICAS
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHÚMEDAS,
OROFARINGE: ERITEMATOSA, AMÍGDALAS: NO HIPERTRÓFICAS, SIN
EXUDADO
• TEMPERATURA: 37°C
SIGNOS VITALES

CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA, NO ADENOPATÍAS.

• PULSO: 83 LPM TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.
• FRECUENCIA CARDIOPULMONAR: RsCsRs, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO
RESPIRATORIA: 20
RPM RUIDOS SOBREAÑADIDOS
• SATURACIÓN: 95% AA ABDOMEN: DISTENDIDO, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
• PESO: 20 KG PROFUNDA DISFUSO, RHA DISMINUÍDOS.
• TALLA: 1 mt. REGIÓN ANAL: DIFÍCULTAD EN LA EXPLORACIÓN DEBIDO A INTENSO DOLOR.
• PERCENTIL 50 A LA INSPECCIÓN CON AYUDA DE SU MADRE SE OBSERVA REGION ANAL
ERITMATOSA Y FISURA DE APROXIMADAMENTE 1 CM CON ESTIGMAS DE
SANGRADO.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2
SEG.
LABORATORIO
BILIRRUBINA
BIOMETRÍA HEMÁTICA GLUCOSA: 86 TOTAL: 0.83
ÚREA: 18.8 DIRECTA: 0,20
LEUCOCITOS: 6,74
CRATININA: 0.8 INDIRECTA: 0.63
HEMOGLOBINA: 13.2 ELECTROLITOS: TGO: 17.9
CLORO: 111 TGP: 21,1
HEMATOCRITO: 40.0 SODIO: 143 FOSFATASA ALCALINA: 101
PLAQUETAS: 279000 POTASIO: 4,5 GGT: 77

RX SIMPLE DE ABDOMEN:

EVIDENCIA DILATACIÓN DISCRETA DEL INTESTINO

GRUESO. NIEVELES HIDROAÉREOS DE COLON Y
PRESENCIAS DE MASA ESTERCORÁCEA A NIVEL DE
COLON SIGMOIDE.
 1. FISURA ANAL
AGUDA.
CIE10:K60.0

2. Incontinencia
Fecal.
CIE10:R15
MEDIDAS
GENERALES
ENEMA EVACUANTE
STAT.
INGESTA
ABUNDANTE DE
AGUA
DIETA RICA EN
FIBRA
BAÑOS DE ASIENTO
CON AGUA TIBIA
VALORACION POR
COLOPROCTOLOGÍA
Se trata de un paciente con antecedentes de estreñimiento, quien desde hace 11 meses
presenta alteración en la frecuencia evacuatoria y hace 8 meses pérdida fecal. En los niños
con estreñimiento se producen heces duras y de gran tamaño, las cuales pueden llegar a
provocar fisuras a nivel anal. Esto provocó en nuestro paciente la negativa a realizar la
deposición debido al dolor que presentaba y lo cual desencadenó la pérdida involuntaria de
heces por rebosamiento de la ampolla rectal.
Se trata de un caso de encopresis orgánica debido a que se generó por una causa clínica
identificada (fisura anal). Cabe resaltar que el paciente no tiene antecedentes ni
manifestaciones que se puedan asociar a algún tipo de trastorno funcional. Se recomendaría
realización de biopsia intestinal debido a antecedente de colitis en la madre, ya que en casos
de estreñimiento y encopresis orgánicos se debe descartar trastornos neuromusculares
intestinales como Hipoganglionosis colónica y enfermedad de Hirschsprung.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
ENCOPRESIS ORGÁNICA
CAUSAS
 La exploración física o la historia clínica
ponen de manifiesto la existencia de
estreñimiento. Característicamente
(aunque no siempre), las heces están
escasamente estructuradas y se observa un
rezumar, ocurriendo tanto durante el día
como durante el sueño. En la defecación
normal sólo se expulsan pequeñas
cantidades de heces, y la incontinencia se
resuelve tras el tratamiento del
estreñimiento.