Historia clínica

ANA MARÍA JIMÉNEZ BETANCUR

DANIELA PALACIO VIVANCO
MARIA LUISA REDONDO RICO
LISBETH SANTAMARIA BELEÑO
AYLEEN DE JESUS TOVAR ORTEGA
 HISTORIA CLÍNICA

Documento privado. obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente.

Consignación escrita, ordenada y

detallada de todos los datos relativos
a un enfermo.
 HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis Se divide en

examen físico general

Examen físico
examen físico regional
 HISTORIA CLÍNICA
Identificación
Anamnesis:
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad
Antecedentes familiares Médicos
 antecedentes personales
Valoración de órganos Odontológicos
y sistemas:

-Cabeza
-Sistema cardiovascular
-Sistema respiratorio
-Sistema endocrino
-Sistema gastrointestinal
-Sistema neuromuscular
 Historia clínica
RELACIÓN ODONTÓLOGO-
PACIENTE

La primera obligación es hacer

que el paciente se tranquilice y
se sienta confortable de lo
contrario la información será
de poca credibilidad además
fortalece la confianza entre
odontólogo y el paciente.
 Historia clínica
“Implica mucho mas que solo
preguntar ; entraña escuchar al
paciente e intentar comprender su
modo de vida, sus esperanzas y
temores”.

“la capacidad de hacer sentir al

paciente que Ud. Se interesa por él
como persona, y no como un simple
enfermo será la clave de muchos de
sus éxitos”.
 Historia clínica

“LA PALABRA ES QUIZÁS LA PEOR

ARMA AGRESIVA PARA EL HOMBRE Y AL
MISMO TIEMPO EL MEJOR AGENTE
TERAPÉUTICO, Y ES POR ELLO QUE EL
PROFESIONAL DEBE CULTIVAR Y
PERFECCIONAR DÍA A DÍA EL ARTE DE
DIALOGAR”.

DR. JOSÉ PRESMAN.

 Historia clínica
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre completo Ocupación

Edad aparente Procedencia

Edad cronológica Dirección

Sexo Documentos de identificación

Raza Estado civil

 MOTIVO DE CONSULTA

Síntomas y signos

ejemplo:
Me sangran las encías
Tengo mal aliento
Tengo una llaga en la boca
Siento mal gusto
Siento que me quema la boca
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
El registro de todas las incidencias de la
Aquí se analizan todas los detalles
enfermedad debe hacerse
referentes a la queja principal.
cronológicamente.

Momento de Manera de Dejar que el paciente • Sin

aparición aparición refiera a su gusto interrumpir

Intervenir para
Forma de Nuevos orientar la • Haciendo
evolución síntomas entrevista preguntas

Cambios de recapitular • Y exponer

los síntomas al paciente
iniciales
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PREGUNTAS CLAVES

• Cuando empezó?
• Cómo empezó?
• Cómo ha evolucionado?
• Qué tratamiento se ha hecho?
• Cómo se encuentra ahora?
¿Cómo
preguntar?

El enfermo
DEBE
entender la
pregunta
 ANTECEDENTES FAMILIARES

CAUSA DE MUERTE DE FAMILIARES

EDADES AL FALLECER

ESTADO DE SALUD DE PADRES Y

HERMANOS

PRESENCIA DE ENFERMEDADES
HEREDITARIAS Y CONTAGIOSAS
ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO -
ODONTOLÓGICOS

FISIOLÓGICOS

PARTO

DESARROLLO
SICOMOTRIZ

LACTANCIA
ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO -
ODONTOLÓGICOS
PATOLÓGICOS
¿ HA GOZADO DE BUENA SALUD O HA SIDO MAS BIEN UNA PERSONA
ENFERMIZA?

ENFERMEDADES OTRAS
DE LA INFANCIA ENFERMEDADES TRAUMATISMOS

QUIRURGICOS TRANSFUSIONES
ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO -
ODONTOLÓGICOS

PSICOSOCIALES
EDUCACIÓN Y ADAPTACIÓN
INFANCIA ADAPTACIÓN AL TRABAJO
SOCIAL

MODO DE SER
SEXUAL Y MARITAL
TEMPERATURA

DIETA
ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO -
ODONTOLÓGICOS
HABITOS VICIOS
VALORACIÓN DE ORGANOS Y SISTEMAS

cefalea
Nauseas
Vomito
Lipotimia
CABEZA Historia de traumas
craneales
sincope

 Otorragia
OÍDOS  Otorrea
 Vértigo
VALORACIÓN DE ORGANOS Y
SISTEMAS
 Xeroftalmia
 Diplopía
OJOS  Fotofobia
 Anoftalmia
 Lagrimeo

 Disnea
 Rinitis
NARIZ  Epistaxis
 Sinusitis
 Rinorrea
VALORACIÓN DE ORGANOS Y
SISTEMAS
 Xerostomía
 Sialorrea
BOCA 

Glositis
Queilitis
 halitosis

 Disfagia
 Disfonía
GARGANTA  Afagia
 Disgeusia
 Ronquido
VALORACIÓN DE ORGANOS Y SISTEMAS
 Tos
 Expectoración
 Dolor torácico
 Hipertensión arterial
CARDIO-  Endocarditis
RESPIRATORIO  Pericarditis
 Miocarditis
 Infarto agudo del
miocardio

 Tortícolis
 Agradamiento de
Cuello
la tiroides
 Adenopatías
VALORACIÓN DE ORGANOS Y SISTEMAS

GASTROINTESTINAL MAMAS

 Náuseas y vómitos  Mastodinia

 Diarreas  Masas
 Enterorragias  Galactorrea
 hemorroides
VALORACION DE ORGANOS Y SISTEMAS
Época de la menarquia
Embarazos
ENDOCRINO Caracteres de las
menstruaciones
Comienzo de la pubertad
Funciones sexuales

 Esquinces
EXTREMIDADES Y  Luxaciones
LOCOMOTOR  Fracturas
VALORACION DE ORGANOS Y SISTEMAS

Chancros
Venéreas Secreciones uretrales
Leucorrea
Ultimas serologías

Dismenorrea
Metrorragia
Gineco - obstétrico Amenorrea
Leucorrea
Menarquia
Ciclos menstruales
VALORACIÓN DE ORGANOS Y SISTEMAS

PIEL Y NEUROMUSCULAR Y
ANEXOS NEUROPSIQUIATRICO

 Úlceras
 Tumores  Convulsiones
 Pruritos  Parálisis
 Hipersensibilidad  Temblores
VALORACIÓN DE ORGANOS Y SISTEMAS
 Dolor lumbar
 Poliuria
 Polaquiuria
 Disuria
 Hematuria
 Retención
 Incontinencia
 Tenesmo vesical
GENITOURINARIO  Edema matinal en cara
 Embarazos
 Abortos
VALORACIÓN DE ORGANOS Y SISTEMAS

Trastornos del lenguaje

(verbal y escrito)
Ceguera
Hiperestesia
Hipoestesia
Parestesia
Sistema nervioso Algias
central Parálisis
Paresias
Temblores