Compromisos de la piel y

del tejido subcutáneo en

la diabetes mellitus
Dra. Magali Chávez Medina
Endocrinóloga
 Introducción
O La diabetes afecta todos los órganos y sistemas
y la piel no es la excepción.
O Existen numerosas manifestaciones cutáneas
de la diabetes.
O Las manifestaciones cutáneas pueden preceder
la aparición de diabetes.
O Aproximadamente un tercio de los pacientes
presentan manifestaciones dérmicas.
Lauren LEVY and Joshua A. ZEICHNER. Dermatologic manifestation of diabetes.
Journal of Diabetes 4 (2012) 68–76
 Introducción
O La patogénesis de estas manifestaciones
cutáneas es multifactorial y surgen de una
compleja interacción de cambios
metabólicos, bioquímicos, vasculares e
inmunes.

Lauren LEVY and Joshua A. ZEICHNER. Dermatologic manifestation of diabetes. Journal of

Diabetes 4 (2012) 68–76
 Tipos

No infecciosas Poco comunes

O Acantosis nigricans O Bullae diabética
O Acrocordones O Piel gruesa diabética
O Carotenemia O Escleroderma
diabeticorum
O Dermopatía diabética
O Xantoma eruptivo
O Rubeosis faciei O Granuloma anular
O Úlceras O Necrobiosis lipoídica
O Lipodistrofia O Dermatosis perforante
 Tipos

Infecciones cutáneas
O Infecciones
bacterianas
O Infecciones micóticas
Manifestaciones no
infecciosas
 Acantosis Nigricans
O Engrosamiento aterciopelado de la piel que
ocurre típicamente en áreas de flexión.
O Axilas, nuca o área lateral del cuello e ingle
son los sitios mas afectados.
O Se desarrolla en los estados de
insulinoresistencia vistos en DM y obesidad.
O Los pacientes con extensa AN tienen valores
de insulina plasmática mayores que
aquellos sin estas lesiones.
 Acantosis Nigricans
O La AN involucra complejos mecanismos entre
exceso de insulina y el receptor de factor de
crecimiento insulínico I presente en los
queratinocitos y fibroblastos. Esta interacción
estimula la proliferación celular llevando a las
manifestaciones clínicas de hiperqueratosis y
acantosis.
O La AN se maneja mejor al tratar la causa
subyacente del problema: obesidad e
hiperinsulinemia. La perdida de peso resulta en
disminución de las lesiones de AN.
 Acrocordones
O Pápulas pedunculadas benignas, suaves,
del color de la piel que ocurren en pacientes
con DM.
O Son mas comunes en el parpado, cuello,
axila a menudo en conjunto con AN.
O La asociación entre diabetes y el desarrollo
de acrocordones es bien establecido y la
diabetes debería ser considerada en
pacientes con numerosos acrocordones.
 Acrocordones
O Los niveles altos de insulina estimulan la
proliferación de queratinocitos resultando
en el crecimiento de estas lesiones.
O Los acrocordones pueden considerarse
marcadores cutáneos de mal metabolismo
de carbohidratos.
O El tratamiento medico es innecesario, pero
muchos pacientes desean extirparlos por
razones cosméticas.
 Carotenemia
O Los pacientes con DM pueden desarrollar un
tinte amarillento en piel y uñas. Es mas notorio
en palmas y plantas.
O No abarca las escleras, lo que ayuda a
distinguirla de la ictericia.
O Hay varias teorías sobre la carotenemia. El
exceso de β caroteno puede ser depositado en
la piel como resultado de una dieta alta en
frutas y verduras altas en β caroteno en
combinación con un mala conversión hepática
del β caroteno.
 Carotenemia
O Otra teoría propone que el cambio en el
color resulta como producto final de la
glicosilación del colágeno dérmico llamado
2-(2-furoyl)-4[5]-(2-furanil)-1H imidazol.
O La carotenemia no es peligrosa pero a los
pacientes les preocupa la parte cosmética.
O Con disminuir el consumo de alimentos
altos en caroteno retorna a su color normal.
 Dermopatía Diabética
O Es la manifestación cutánea mas frecuente.
O DD consiste en depresiones poco profundas
color marrón, bien delimitadas, pequeñas,
que tienen una apariencia atrófica.
O Por lo general son de menos de 1 cm de
diámetro y redondeadas. A veces se
alargan y puede llegar a 2,5 cm.
 Dermopatía Diabética
O La apariencia atrófica se refiere a una depresión
poco profunda y una epidermis fina que se
asemeja a una cicatriz.
O La intensidad de la pigmentación marrón se ha
correlacionado con el grado de atrofia. La atrofia
más prominente se asoció con la
hiperpigmentación más pronunciada. Por el
contrario, los menos atróficas eran típicamente
de color marrón más claro.
Melin H. An atrophic circumscribed skin lesion in the lower extremities of
diabetics. Acta Med Scand 1964;176(Suppl):1-75.
 Dermopatía Diabética
O DD es asintomático, no pica o causa dolor.
Se encuentra normalmente en región
pretibial bilateral y se distribuye de forma
asimétrica.
O Es raro, pero la DD se puede encontrar en
las extremidades superiores, muslos,
tronco, y en abdomen inferior.
Melin H. An atrophic circumscribed skin lesion in the lower extremities of diabetics. Acta Med
Scand 1964;176(Suppl):1-75.
 Dermopatía Diabética
O Tiene una asociación desfavorable con tres
de las mas comunes complicaciones de la
DM: neuropatía, nefropatía y retinopatía.
O También se ha demostrado asociación entre
DD y enfermedad arterial coronaria.
 Dermopatía Diabética
O La incidencia de DD oscila entre 9% a 55%.
La distribución varia con la etnia.
O Se ve con mayor frecuencia en pacientes
mayores de 50 años y aquellos que tienen
diabetes por periodos largos de tiempo.
Predominante en DM2.
 Dermopatía Diabética
O La incidencia de DD aumenta a medida que el
número de complicaciones microangiopáticas
de la DM se eleva. Aunque el 21% de los
pacientes con DD no tienen evidencia de
nefropatía, neuropatía o retinopatía, la
incidencia de la dermopatía aumenta de 52% en
pacientes con una complicación
microangiopática, al 81% en pacientes con las
tres complicaciones.
Shemer A, Bergman R, Linn S, Kantor Y, Freidman-Birnbaum R. Diabetic
dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol
1998;37:113-5.
 Dermopatía Diabética
O DD es un diagnóstico clínico. Con una
historia clínica apropiada y examen físico, el
diagnóstico de DD debe ser evidente.
O La presencia de múltiples «cicatrices» bien
delimitadas, hiperpigmentadas, atróficas en
la región pretibial de un paciente con
diabetes es altamente sugestivo de DD.
O La biopsia no es necesaria
 Dermopatía Diabética
Hallazgos histológicos en Hallazgos histológicos en
epidermis dermis
O Atrofia de crestas O Telagiectasias,
proliferación fibroblástica
epiteliales y edema.
O Hiperqueratosis O Microangiopatía hialina,
moderada eritrocitos extravasados y
depósitos de
O Pigmentación hemosiderina.
variable de las O Infiltrado perivascular
células basales leve con células
linfocíticas e histiocíticas.
 Dermopatía Diabética
O No tiene tratamiento médico.
O Al encontrar DD debemos buscar
complicaciones microangiopáticas en el
paciente.
 Rubeosis faciei
O Rubeosis faciei es el aspecto enrojecido crónico de la
cara y el cuello de los pacientes con diabetes.
O Ha sido descrito hasta en un 60% de los pacientes
diabéticos y se cree que está causada por cambios
microangiopáticos, como así como la dilatación de
las venas superficiales de la cara.
O El enrojecimiento cutáneo se ha asociado con la
congestión de vasos retinianos, que contribuye a la
deficiencia visual experimentada por los diabéticos.
O La mejora del enrojecimiento facial puede ocurrir con
el control glucémico y evitar los vasodilatadores,
como la cafeína y el alcohol.
 Ulceras
O Las úlceras en las extremidades inferiores y los
pies son un motivo frecuente de hospitalización
en la población diabética.
O Se producen en aproximadamente el 15% de los
pacientes diabéticos y son la principal causa de
amputación en esta población.
O Los pacientes por lo general sufren de
neuropatía periférica, con pérdida de la
sensibilidad.
O Otros factores contribuyentes son la enfermedad
vascular periférica y trauma.
 Ulceras
O Las complicaciones de las ulceras son
infecciones secundarias y osteomielitis.
O El manejo de las úlceras diabéticas incluye
el tratamiento y prevención de infecciones y
la eliminación de la presión con dispositivos
como yesos o botas.
O Las úlceras grandes pueden requerir
debridamiento, ya sea quirúrgico o con
apósitos.
Lipodistrofia por insulina
O La lipodistrofia inducida por insulina puede presentarse
de dos maneras:
O Lipoatrofia con desaparición de tejido subcutáneo
O Lipohipertrofia con el cambios lipomatosos en el lugar de
la inyección
O La lipoatrofia ocurre en 10-55% de los pacientes
tratados con insulinas bovina. Se ha atribuido a la
formación de complejos inmune local, la fijación del
complemento y la liberación de enzimas lisosomales en
respuesta a un componente antigénico presente en
estas insulinas
Campbell et al. Paradoxical lipodystrophic changes due to conventional bovine and
highly purified porcine/bovine insulins. Postgraduate Medical Journal (June 1984) 60,
439-441
Lipodistrofia por insulina
O Ocurre una pérdida de grasa subcutánea. La
lipoatrofia es específico para insulinas
bovinas convencionales y rara vez
causados por la insulina altamente
purificada.

Campbell et al. Paradoxical lipodystrophic changes due to conventional

bovine and highly purified porcine/bovine insulins. Postgraduate Medical
Journal (June 1984) 60, 439-441
Lipodistrofia por insulina
O La lipoatrofia o lipohipertrofia se ven con menos frecuencia
con insulina porcinas o insulinas humanas recombinantes.
O La lipoatrofia es la lesión más frecuente y puede ser tratado
por el reposo de la zona de la inyección, o, a veces mediante la
inyección de insulina más pura en la zona atrófica.
O La lipohipertrofia es generalmente el resultado de la rotación
inadecuada de los puntos de inyección ; no sólo es
antiestético, sino que también puede dar lugar a absorción
anormal de insulina.
O El tratamiento convencional de la lipohipertrofia es descansar
el sitio de inyección para permitir la remodelación lenta de la
grasa subcutánea.

Hardy et al. Severe Insulin-Induced Lipohypertrophy Successfully Treated by Liposuction. DIABETES

CARE, VOLUME 16, NUMBER 6, JUNE 1993
 Lipoatrofia

sin tratamiento con tratamiento

Lipohipertrofia
Lipohipertrofia
Manifestaciones poco
frecuentes
 Bullae diabética
O Los pacientes diabéticos pueden desarrollar
ampollas espontáneas en las manos y pies
sin eritema de la piel preexistente o
induración.
O Las ampollas suelen ser tensas y sin dolor.
O Es la manifestación cutánea más rara de
diabetes, son más probables que ocurran en
pacientes varones con diabetes severa y
neuropatía periférica.
 Bullae diabética
O La bullas se presentan como una ampolla estéril
que cura sin dejar cicatriz. Con menos
frecuencia, desarrollan ampollas hemorrágicas
que se curan con cicatrices y atrofia de la piel.
O La etiología de la formación de las ampollas no
está clara, pero se postula que involucra trauma
o la exposición a los rayos ultravioleta.
O Las alteraciones en el metabolismo de calcio o
de magnesio, un fenómeno autoinmune o
insuficiencia vascular también puede estar
implicada en la patogénesis.
 Bullae diabética
O El tratamiento de las bullas es de apoyo con
el objetivo de prevenir infección secundaria.
O Estas lesiones generalmente se resuelven
sin intervención en cuestión de semanas.
 Piel gruesa diabética
O Es posible que los pacientes diabéticos
desarrollen áreas de piel más gruesa en
comparación con la población general de no
diabéticos.
O Clínicamente, el engrosamiento de la piel se
clasifica en tres categorías distintas:
O Engrosamiento de la piel benignas
O Síndrome similar a la esclerodermia
O Esclerodema diabética
 Piel gruesa diabética
O Se piensa que el engrosamiento de la piel es
una manifestación de la glicosilación anormal
de colágeno que se produce en un estado
hiperglucémico.
O Otros han sugerido que el exceso de insulina
promueve la proliferación de colágeno.
O Las manos y los pies se engrosan comúnmente
en pacientes diabéticos. Este engrosamiento de
la piel puede ser asintomático, es medible con
ecografia.
Escleroderma diabeticorum
O Escleroderma diabeticorum esta
caracterizado por placas endurecidas en la
espalda superior, cuello y hombros,
asintomática.
O Se cree que los niveles elevados de glucosa
estimulan la producción de colágeno de los
fibroblastos y pueden interferir con la
degradación del colágeno
Escleroderma diabeticorum
O Las terapias incluyen glucocorticoides a
dosis bajas, metotrexato, fototerapia.
O Control de la glucosa.
 Xantomas eruptivos
O xantomatosis eruptiva es una colección de los
lípidos en la piel. Clínicamente, que presentan
como grupos de pápulas amarillentas rodeadas
de eritema.
O Comúnmente se encuentra en superficies de
extensión o la región poplítea.
O Es manifestación de trastorno lipídico, en
especial hipertrigliceridemia.
O El tratamiento hipolipemiante ayuda en la
desaparición de las lesiones.
 Granuloma anular
O El granuloma anular es una lesión
inflamatoria caracterizada por pápulas color
piel o color rojo que se ubican en
disposición anular
O Se encuentran comúnmente en las
extremidades distales. La forma localizada
de esta lesión no está asociado con la
diabetes. Sin embargo, las formas
diseminadas o generalizadas pueden estar
asociados con diabetes
 Granuloma anular
O Las lesiones a menudo se resuelven
espontáneamente pero pueden reaparecer.
O Las opciones de tratamiento incluyen la
inyección intralesional corticoides,
retinoides tópicos y sistémicos y la
fototerapia.
 Necrobiosis Lipoidica
O Necrobiosis lipoidica es una enfermedad
cutánea granulomatosa que afecta con
frecuencia la cara anterior de la tibia.
O Las lesiones son bien circunscritas, son placas
eritematosas con un centro de color amarillo,
atrofia y telangiectasias.
O Las lesiones a menudo empiezan pequeñas,
pero tienen una tendencia a expandirse a varios
centímetros de diámetro.
O Pueden ser únicos o múltiples y pueden
ulcerarse
 Necrobiosis lipoidica
O Las placas ulceradas tienen un mayor riesgo
de convertirse en carcinoma de células
escamosas.
O Rara vez se producen en la cara, las manos,
el cuero cabelludo o los genitales.
 Necrobiosis lipoidica
O En su etiología están implicados cambios
microangiopáticos, colágeno anormal,
metabolismo lipídico alterado, y trastornos de la
inmunidad.
O La combinación de microangiopatía, neuropatía,
y la liberación de citoquinas inflamatorias
conduce a la destrucción de la matriz del
colágeno, lo que resulta en la formación de
granulomas y la esclerosis. El exceso de
deposito de lípidos en la dermis da el aspecto
amarillento.
 Dermatosis perforante
O La dermatosis perforante se caracteriza por
la eliminación transepidérmica de un
componente dérmico de la piel a través de
la epidermis.
O Estas lesiones se presentan como pápulas
pruriginosas, queratinizadas, en forma de
cúpula y nódulos, a menudo umbilicadas en
el centro.
O Se encuentra comúnmente en las
extremidades, manos, tronco y región dorsal
 Dermatosis perforante
O Están asociados con insuficiencia renal
crónica, diabetes, y diálisis, o una
combinación de los tres factores.
O Los mecanismos propuestos para la
etiología de las enfermedades perforantes
son los traumatismos menores en la piel por
rascado, microangiopatía, reacción de
cuerpo extraño al colágeno dérmico
alterado, o el deposito de sustancias en el la
piel que no se eliminan por diálisis.
Infecciones cutáneas
 Infecciones Cutáneas
O Los pacientes con DM no controlada son
más susceptibles a las infecciones
sistémicas y cutáneas.
O Están en riesgo debido a la hiperglucemia,
alteración de la inmunidad celular, y la
insuficiencia vascular
 Infecciones Cutáneas
BACTERIANAS
O Los pacientes diabéticos son más propensos a tener
una colonización asintomática de la piel con S.
aureus, incluyendo el resistente a la meticilina
(MRSA)
O Las infecciones de tejidos blando incluyen impétigo,
celulitis, fasceitis necrotizante, además de
carbuncos, forúnculos y abscesos.
O También desarrollan eritrasma, una infección
superficial de zonas intertriginosas de la piel que se
caracterizan por manchas escamosas de color rojo o
marrón bien delimitadas causadas por
Corynebacterium minitissimum.
 Infecciones Cutáneas
O FUNGICAS
O El entorno hiperglicémico en los diabéticos es un
ambiente ideal para la levadura Candida.
O Candida afecta tanto a las superficies cutáneas y
mucosas.
O Los pacientes con diabetes son más propensos a
tener candidiasis oral, que puede estar relacionado
con el nivel glucémico.
O El intertrigo es una erupción de la piel que se
produce entre dos áreas de la piel están en contacto
una con otra. Es una manifestación cutánea de la
Candida siendo la obesidad y la diabetes factores de
riesgo
 Infecciones cutáneas
FUNGICAS
O Los diabéticos tienen una mayor probabilidad de
infección por dermatofitos, que afectan
principalmente a las uñas.
O La gravedad de la enfermedad de las uñas se
correlaciona con la cantidad de tiempo de
duracion de la infección
O Es importante porque infecciones micóticas
severas de la uña del pie pueden contribuir al
desarrollo de úlceras en el pie en pacientes
diabéticos con insuficiencia vascular y
neuropatía
 Bibliografía
O Serge A. Jabbour Cutaneous Manifestations of Endocrine
Disorders. A Guide for Dermatologists. Am J Clin
Dermatol 2003; 4 (5)
O Lauren LEVY and Joshua A. ZEICHNER. Dermatologic
manifestation of diabetes. Journal of Diabetes 4 (2012) 68–
76
O Aaron Joseph Morgan, and Robert A. Schwartz, Diabetic
dermopathy: A subtle sign with grave implications. J AM
ACAD DERMATOL VOLUME 58, NUMBER 3
O KEVIN J. HARDY. Severe Insulin-Induced
Lipohypertrophy Successfully Treated by Liposuction.
DIABETES CARE, VOLUME 16, NUMBER 6, JUNE
1993