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Fractura del cuello del


Metacarpiano
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esiones en las manos, en la poli-
artritis Reumatoidea
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`anadizos y flemones

`or
el Dr. Henri MIGAUD

(ille - Francia)
Recuerdo
‡ `anadizo = infección de partes blandas de la
mano o de los dedos

‡ Flemón = Infección que se desarrolla en un


espacio anatómico de la mano o de los dedos:

- Espacios celulares de la mano


- Vainas sinoviales tendinosas
`anadizo del pulgar
+ artritis inter-
inter-falángica
Flemón después
de una mordedura
1a comisura

`anadizo en el índice + flemón Drenaje de flemón medio


þres preguntas para poder tratar
correctamente la infección:

1) ¿`orqué ocurre esta infección (terreno)?

2) ¿Cómo se produce esta infección


(naturaleza del germen y elección
antibiótica)?

3) ¿ocalización y extensión (indicaciones


terapéuticas)?
1) ¿`orqué ocurre esta infección (terreno)?

‡ a aparición de un panadizo o un flemón, y


sobre todo a repetición, debe conducir a la
búsqueda del factor predisponente:
‡ - Diabetes
- Etilismo
- þoxicomanía
- Sida
- Inmunodepresores / corticoides
2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza
del germen y elección antibiótica)?
‡ a penetración de los gérmenes se ve favorecida por un
factor predisponente, y provienen de la flora del paciente.

‡ 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana


‡ `redominio de los estafilococos (65%), estreptococo
(15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, `roteus, etc.]
‡ Gérmenes particulares: telúricos, mordeduras,
inmunodepresión, anaerobios, etc.
3) ¿ocalización y extensión (indicaciones
terapéuticas)?
Estadio inflamatorio (reversible)
Estadio de colección (irreversible)
Estadio de difusión (irreversible)

‡ Condiciona las indicaciones terapéuticas, sobre todo para


el panadizo (no quirúrgico solamente en el estado
reversible).
‡ `ara flemones indicaciones quirúrgicas (no existe la
posibilidad de simple tratamiento médico)
3 - Extension? 3 estados de evolución
infecciosa: Estadio inflamatorio
‡ Signos inflamatorios locales (rubor, calor,
edema) sin fiebre.
‡ Dolor espontáneo, pero sin dolores nocturnos

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C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de colección:
‡ inflamación acentuada, colección de pus
palpable (fluctuación)
‡ dolor intenso, pulsátil, que no permite dormir
++
‡ signos regionales: ganglios linfáticos
inflamados (epitrocleares + axilares),
linfangitis
‡ + signos generales: fiebre de 38° C, raro
Glóbulos blancos

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C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de las complicaciones (difusión):
‡ a infección se propaga a los
tejidos vecinos
± a la piel: fistulización
± Al hueso (osteítis) = Rx
± A las articulaciones (artritis) =
dolor articular espontáneo y a la
movilización + Rx
± A los tendones y vainas
tendinosas flemón, necrosis del
tendón / infección = déficit
motor
Estas complicaciones deben ser
buscadas ante todo panadizo, en
particular:
1) Flemón (dolor en el fondo de saco
proximal)
2) Artritis y Osteítis (Rx)
3) þendón (Molestia funcional)
os flemones de los espacios celulares:

‡ 6 localizaciones posibles
± Supra-aponeurótica palmar = (1) K
callosidad infectada 
± Infra-aponeurótica: (2) tenar, (3) 
hipotenar, (4) palmar media
± (5) dorsal (difusión rápida, errores de
inyección endovenosa IV)
± (6) comisuras


> Clínica y evolución similar a los


panadizos (en 3 estadios), pero su
difusión es más rápida (++)
Evolución en 5 días de un flemón tenar
El tratamiento de un flemón de los
espacios celulares
1) Urgencia
2) Indicaciones quirúrgicas (drenaje, escisión),
mismo si en apariencia no existe una colección
3) Indicación de antibióticos ++ luego de la toma
de muestras ++
4) Cámara hiperbárica
os flemones de las vainas sinoviales:

‡ anatomía de las vainas de


los flexores
- 2 vainas digito-
carpianas (I y V)
× dolor en el pliegue
de flexión de la muñeca
- 3 vainas digitales
(II, III, IV)
× dolor en la base del
dedo / cabeza del
metacarpiano
Diagnóstico del flemón de la vaina en la
fase inicial:
‡ Dolor espontáneo aumentado a la
compresión del fondo de saco superior.

‡ Buscar la puerta de entrada (picadura,


panadizo, artritis) y signos regionales o
generales

NB :       


       
 

Colección en el flemón de la vaina:

‡ dolor vivo, pulsátil que no


permite dormir,
‡ edema,
‡ Dedo en gancho,
‡ tentativa de reducción del
gancho o presión en el fondo de
saco proximal × dolor en todo
el trayecto de la vaina.
Evolución de los flemones de las vainas:
‡ Al principio, sensibilidad
aumentada en la vaina
(hiper-presión + dolor)
‡ Después, colección de pus
en la vaina (gancho
irreducible).
‡ uego, necrosis infecciosa
del tendón y de la vaina.
> Sea cual sea el estadio, el
tratamiento del tendón es
quirúrgico +++
`rincipios terapéuticos de los flemones y
panadizos:

‡ 1) Verificar inmunización antitetánica


2) Reeducación precoz (sumergir en baños / soluciones
antisépticas)
3) þomas bacteriológicas múltiples
þratamiento de los `anadizos (1):

‡ Estadio inflamatorio:
- Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento
quirúrgico, una vez que se produzca la colección
purulenta.

‡ Estadio de colección = tratamiento quirúrgico


± hospitalización + estudios pre-operatorios
± intervención en quirófano (bajo anestesia general o del plexo
pero jamás anestesia local)
± Garrot, sin banda de Esmarch
þratamiento de los `anadizos (2):

‡ Estadio de colección = tratamiento


quirúrgico
± þomas de muestras para bacteriología (pus
y tejidos infectados)
± Gesto operatorio = Escisión = eliminación
del pus y de los tejidos infectados. Dejar
abierto, cubrir con apósitos grasos.
± Curaciones al día siguiente, alta
hospitalaria si no existe colección residual
þratamiento de los `anadizos (3):
± Antibióticos: no sistemáticos si la escisión fue
correcta. `ero hay 4 indicaciones:
1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la cirugía
2) `resencia de signos regionales o generales
3) Inmunodepresión
4) Gérmenes particulares (pasteurelosis, etc.)
± Adaptar el antibiótico a los resultados de bacteriología
þratamiento de los Flemones en los espacios
celulares (1):

‡ Operar las formas con colección (pero


el diagnostico de la colección es poco
evidente)
‡ Indicaciones quirúrgicas según los
mismos principios = escisión, no cerrar
la herida + bacteriología
‡ Indicaciones mayores de antibióticos,
sobre todo si hay fiebre o signos
regionales
‡ Cámara Hiperbárica
þratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (1):
‡ Operar, sea cual sea el estadio. Solo
la cirugía puede precisar el estadio
‡ `rincipio quirúrgico = escisión de la
puerta de entrada (panadizo o
picadura), drenar y lavar la vaina
‡ þoma de muestras para bacteriología
þratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (2):

‡ En el estado purulento, con


sinovitis inflamatoria ×
sinovectomía.
‡ Indicación de antibióticos (+ que
en los panadizos), afectación
regional o general
Caso clínico 1

‡ Hombre de 45 años, mecánico


‡ Herida digital por objeto punzante
metálico
‡ þemperatura= 37°, `CR=10, GB =
5200
‡ 1- ¿Que buscar?
‡ 2- ¿þratamiento?
‡ 3- ¿Vigilar?
Respuesta del caso 1
‡ Buscar : dolor nocturno, ganglios periféricos,
radiografía ( cuerpo extraño),inmunodepresión
‡ þratamiento :Vacunación antitetánica, limpieza
de la herida, lavado antiséptico, mas
antibioticoterapia (si hay buena evolución con
el antibiótico a las 24 hrs.: continuar, de lo
contrario suspender)
‡ Vigilancia: buscar si existe colección todos los
días, revisar la herida, evolución del dolor,
temperatura.
Caso clínico 2
‡ Hombre de 68 años,
jubilado
‡ Dolor de 48 hrs. de
evolución en el 1er rayo
luego de una picadura en
el jardín
‡ þ = 38°, `CR= 90
‡ 1- ¿Que buscar?
‡ 2- ¿þratamiento?
Respuesta caso 2
‡ Buscar : carácter nocturno del dolor, aumento de los
ganglios periféricos, linfangitis, extensión a la vaina del
pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresión
‡ þratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorio, incisión y drenaje del flemón ,
antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y
anaerobios) toma de muestras.
‡ Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de
la infección :herida, evolución del dolor, `CR
Caso clínico 3
‡ Mujer de 46 años,
costurera
‡ Dolor en el dedo medio,
fue operada hace 15 días
de un panadizo en el
mismo dedo.
‡ 1- ¿Que buscar?
‡ 2- ¿þratamiento?
Respuesta caso 3
‡ Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios
periféricos y linfangitis, extensión de la vaina del dedo
medio (dolor en el fondo del saco), inmunodepresión,
colección residual del panadizo, radiografía (artritis)
ruptura del tendón (FCS, FC`)
‡ þratamiento:,vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorio, escisión y drenaje del flemón , antibiótico
terapia post operatoria( de gran espectro mas anti
estafilococo),toma de muestra.
‡ Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de
la infección :herida, evolución del dolor ,tendones, vainas
adyacentes, temperatura ,`CR.
Caso clínico 4
‡ Hombre de 46 años, pintor
‡ Dolor en el dedo índice
‡ esión con una pistola para
pintura, de 24 hrs. de
evolución
‡ 1- ¿Que buscar?
‡ 2- ¿þratamiento?
Respuesta caso 4
‡ Buscar : signos de flemón en el índice ( dolor en el fondo
de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios periféricos
y linfangitis, inmunodepresión, colección residual del
panadizo, radiografía (cuerpo extraño, artritis), ruptura
del tendón (FCS, FC`)
‡ þratamiento : Vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorios, escisión y drenaje del flemón y ablación del
cuerpo extraño, drenar la vaina del flexor,
antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria,
toma de muestra
Caso clínico 5
‡ Hombre de 75 años,
vagabundo
‡ Dolor en el dedo índice,
‡ `ortador de varias heridas
digitales
‡ 1- ¿Que buscar?
‡ 2- ¿þratamiento?
Respuesta caso 5
‡ Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfáticos periféricos
en aumento y linfangitis, extensión a la vaina del
índice,(dolor en el fondo de saco) inmunodepresión
,radiografía ( artritis, osteítis), ruptura del tendón
extensor.
‡ þratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre
operatorios, escisión y drenaje del panadizo,
antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas
anti estafilococo, toma de muestra previa.
‡ Vigilar : Diariamente buscar la difusión de la infección,:
verificar la herida, evolución del dolor, vainas
adyacentes, temperatura, `CR
A) ¿`or qué se produce esta infección?

- El panadizo o flemón se produce luego


de la inoculación séptica (penetración de
gérmenes en los tejidos).
Habitualmente las defensas son eficaces.
þratamiento de los flemones y panadizos en
los casos de mordeduras y heridas muy
contaminadas:

‡ Mordedura animal: prevención de pasteurelosis


(`asteurella Multocida) con tetraclinas.
‡ Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios:
prevención con penicilinas + þIBERA o FAGI
según la ocasión.
Formas topográficas de los panadizos.

‡ `anadizo peri-ungueal = ³padrastro´


- esión articular + tendón extensor
‡ `anadizo de la pulpa :
‡ `anadizo de la cara dorsal :
- esión tendón extensor + difusión rápida
sub-cutánea, celulitis del dorso de la mano
El flemón se produce por
inoculación directa ( herida, o
picadura) o por difusión a partir de
una infección vecina (panadizo,
artritis).
Formas topográficas del panadizo.

‡ `anadizo de la cara palmar de las falanges:


- esión del tendón y vaina de los flexores ×
signo de alerta.
‡ Dolor a la presión en el fondo de saco proximal
(flemón)

‡ `anadizo en botón de camisa = 2 colecciones +


comunicación tras dérmica × Atención !!
la extensión de la colección profunda es desconocida
þratamiento de los flemones y vainas
sinoviales :

‡ Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal


(2/3/4) y 2 cm. sobre la muñeca (1/5) para realizar el
lavado (solución fisiológica y antiséptica a través de
catéter de silicona)
‡ Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar
abierta la incisión realizada en la puerta de entrada.
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