Gastroenteritis akut ec Virus dd Bakteri

Identitas Pasien

Identitas Pasien

Nama : An. DR
Usia : 8 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Tambaksari kiul RT 06/03
Tanggal masuk RSMS : 10 Maret 2019 pukul 01.01WIB
Tanggal masuk Aster : 10 Maret 2019 pukul 11.25 WIB
Tanggal periksa : 10 Maret 2019 pukul 16.22 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama: BAB Cair

Keluhan Tambahan: Muntah , Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 HSMRS pasien demam mendadak dan terus menerus sejak sore pukul 16.00 WIB. Pasien
juga merasakan mual dan nyeri perut. Malam harinya pasien panas tinggi, muntah 7x berisi
makanan, BAB cair > 10x warna kuning kecoklatan,menyemprot, lendir (-), darah (-). Sesaat
setelah pasien BAB nyeri perut hilang. Pasien sempat dibawa ke Klinik oleh ibunya, lalu
mendapatkan obat penurun panas dan obat diare. Setelah minum obat keluhan tidak
berkurang karena setelah minum obat pasien muntah.

HMRS pasien masih demam, BAB cair 4x warna kuning kecoklatan lendir(-), darah (-).
Muntah 2x berisi makanan.

Sebelum keluhan muncul pasien sempat memakan cireng pedas. Pasien post sirkumsisi tgl
1/3/2019. Nafsu makan N , Batuk (-), Pilek (-), Nyeri saat BAK (-)
 Faktor Risiko

FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

o Pasien senang jajan makanan di sekolah yang berlokasi di pinggir jalan

o Pasien senang makanan yang pedas
o Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan
 Kesimpulan

KESIMPULAN (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita)

• Gastroenteritis akut ec virus

• Gastroenteritis akut ec bacterial
 Riwayat Keluarga

RIWAYAT
KELUARGA

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Pasien

Keluhan serupa
 RPK

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga/

(yang diturunkan) Teman/Tetangga
(yang ditularkan)

• Riwayat alergi (-)

• Riwayat asma (-) • Riwayat keluhan serupa (-) pada
• Riwayat DM (-) keluaga , teman sekolah, dan
• Riwyat Hipertensi (-) tetangganya
 Riwayat Pribadi

RIWAYAT PRIBADI

Prenatal Natal Post-natal

• G1P0A0 usia 23 tahun, • Lahir di RSMS, spontan • Riwayat

usia kehamilan 40
minggu
• ANC rutin
• Riw. HT gestasional (-)
• Riw. DM gestasional (-)
• Riw. Infeksi saat hamil (-)
• Riw. Trauma (-)
pervaginam hiperbilirubinemia
• Bayi langsung (-)
menangis • Riwayat kejang (-)
• BBL : 2700 gram • Riwayat trauma (-)
• PBL : 46 cm • Riwayat sianosis (-)

Kesimpulan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik

 Riwayat Makan

RIWAYAT MAKANAN
0-3 bulan  ASI setiap 2 jam sekali, durasi 30 menit, menyusu
kuat
3-6 bulan  ASI, susu formula
6 bulan – 2 tahun  ASI, susu formula, bubur buatan sendiri dan buah
dilumatkan 2-3x/hari
2 tahun – sekarang  Makanan padat (nasi, sayur, ayam, telur) 3x/hari,
buah

Kesimpulan:
Kualitas baik
Kuantitas baik
 Perkembangan & Kepandaian

MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA SOSIAL

1 bln : menatap ibu 2 bln : mengangkat 1 bln : mengeluarkan suara 1 bln : tersenyum
3 bln : berusaha kepala 3 bln: mengoceh spontan 3 bln : tertawa
meraih benda 3 bln : menggerakkan 6 bln: menirukan bunyi 6 bln : tersenyum saat
6 bln: memasukkan kepala 12 bln: mengucap 1-2 kata melihat benda
benda ke mulut 6 bln : meraih benda 18 bln: meniru kata menarik
12 bln: mencari mainan 9 bln : tengkurap sederhana 9 bln : tersenyum saat
24 bln: belajar makan 12 bln: berdiri, berjalan 24 bln: menyusun kalimat melihat benda
sendiri 24 bln: mulai berlari sederhana menarik
36 bln: berdiri diatas 1 36 bln: memakai baju 36 bln: berbicara dg baik 12 bln: tepuk tangan
kaki sendiri 24 bln: bermain aktif
36 bln: bermain dg
teman

Kesimpulan:
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan sosial sesuai usia
 Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN

TEMPA
JENIS USIA USIA TEMPAT
T
BCG 1 bulan RSMS - -
18
DPT-HIB 2, 3, 4 bulan RSMS RSMS Kesimpulan:
bulan Imunisasi dasar
0, 2, 3, 4 18 dilakukan sesuai
POLIO RSMS RSMS usia
bulan bulan
HEPATITI 0, 2, 3, 4
RSMS - -
SB bulan
18
MMR 9 bulan RSMS RSMS
bulan
 RPD & RPSE

Riwayat Penyakit Dahulu Sosial, Ekonomi, Lingkungan

• Riwayat keluhan serupa (-) • Tinggal dengan kedua orang tua

dan adiknya (4 orang)
• Rumah terdiri dari 2 kamar tidur,
1 kamar mandi toilet jongkok,
lantai kramik, berdinding
tembok, ventilasi cukup,
penerangan cukup.
• Sumber air dari sumur
• Pembuangan sampah dihalaman
depan rumah, diangkut setiap
hari
• Pendapatan +/- Rp 2.500.000,-

Kesan sosial-ekonomi menengah

 Anamnesis Sistem

ANAMNESIS SISTEM

o Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

o Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
o Sistem Saraf : Demam, Pusing
o Sistem GIT : Bab Cair , Mual, Muntah,
o Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: tampak lemas/kesan gizi baik

Kesadaran: Compos mentis

Vital sign
Status Gizi & Antropometri
Nadi : 120 x/menit,
• Usia: 8 tahun 4 bulan
isi dan tegangan cukup,
• BB : 23 kg
reguler
• TB : 125 cm
• IMT: 14.74
Napas : 26 x/menit, reguler
Suhu : 38.4 0C per axilla
• Kesimpulan: Status gizi baik
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Pemeriksaan thorax
Kepala : Bentuk mesocephal
Dinding : Gerak simetris, retraksi (-)
Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak
Paru : SD Vesikuler +/+, RBK (-), RBH (-),
mudah dicabut
Wheezing (-)
Wajah : Dismorfik (-), simetris (+)
Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
Mata : Mata cekung (-), CA -/-, RC +/+
Pemeriksaan abdomen
2mm/2mm,
Datar, BU (+) meningkat, hipertimpani, NT (-)
Hidung : Discharge (-), nch (-)
Hepar/lien: Tidak teraba
Telinga : Discharge (-)
Punggung : Deformitas (-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-),
Pemeriksaan ekstremitas
faring hiperemis (-)
AH +/+/+/+, CTR <1 detik, RF (+), RP (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Turgor <2detik (normal)
 Pemeriksaan Fisik

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan bebas bebas bebas Bebas

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus

Ref.fisiologis Biceps (+) Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N

N Triceps (+)
Triceps (+) N
Ref.patologis N
Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
Tromer (-) Tromer (-)

Klonus - -
Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Akral hangat hangat hangat hangat

 Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Keterangan Pemeriksaan Lab RSMS

Hemoglobin 13,3 10/3/2019
Leukosit 21580 H
Hematokrit 38
Eritrosit 5.0
Trombosit 359.000
Hitung Jenis
Basofil 0,1
Eosinofil 0,1 L
Batang 0,6 L
Segmen 90.2 H
Limfosit 4.7 L
Monosit 4.3
Na 141
K 4,0
Cl 104
 Resume

RESUME

Anamnesis

Demam tinggi mendadak, terus menerus. BAB cair >10x warna kuning kecoklatan,
menyemprot, lendir (-), darah (-). Muntah 7x berisi makanan. Nyeri perut sebelum
BAB, lalu nyeri perut hilang setelah BAB. Pasien juga merasakan pusing.
Faktor risiko timbul keluhan yaitu setelah pasien makan cireng pedas dan pasien
jarang cuci tangan ketika makan.
 Resume

RESUME

Pemeriksaan Fisik

• KU: tampak lemas/CM/kesan gizi baik

• Tanda Vital:
N 120 x/menit
RR 26x/menit
S 38.4oC
• Mata : Mata cekung (-)
• Mulut : Mukosa basah (+) faring hiperemis (-)
• Abdomen : Datar, supel, BU (+) meningkat, hipertimpani, NT (-)
 Resume

Pemeriksaan Penunjang

Parameter Keterangan
Hemoglobin 13,3
Leukosit 21580 H
Hematokrit 38 Berdasarkan diff count
Eritrosit 5.0 Peningkatan segmen : 90,2 H
Trombosit 359.000 Peningkatan monosit : 6.3 H
Hitung Jenis Cenderung shift to the right, yang
0,1 menandakan viral infection
Basofil
Eosinofil 0,1 L
Batang 0,6 L
Segmen 90.2 H
Limfosit 4.7 L
Monosit 6.3 H
Na 141
K 4,0
Cl 104
 Daftar Masalah

Sindrom II
Sindrom I

• IMT 14.74
• Demam tinggi • Mukosa basah (+) • Status Gizi Baik
mendadak • Turgor kulit baik
• Bab cair >10x, warna • Bising usus meningkat
kuning kecoklatan, • Hipertimpani
lendir (-), darah (-). • Leukosit 12.580
• Muntah 7 x • Segmen 90.2
• Nyeri perut • Monosit 6.3
• Pusing
• Mata cekung (-)
 Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

Sindrom I • Gastroenteritis akut ec viral tanpa
• Gastroenteritis akut ec viral dehisrasi
tanpa dehidrasi • Status Gizi Baik
• Gastroenteritis akut ec bakteri
tanpa dehidrasi

Sindrom II
Status gizi baik
 Terapi

Terapi

Terapi Terapi
Non-Medikamentosa
Medikamentosa

• IVFD KAEN 3 B 18 tpm • Diet cukup kalori , nutrisi baik

• PO Paracetamol syr 3x2 cth
• PO zinc 1x20 mg
• Beri oralit 200 ml tiap BAB
Edukasi
• Edukasi mengenai penyakit pada keluarga
• Edukasi mengenai pengobatan dan
pencegahan
• Biasakan hand hygiene pada anak
• Hindari jajan sembarangan
• Diet bergizi dan cukup kalori
 Usulan dan Prognosis

Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Feses

Monitoring Prognosis
- Monitoring keadaan umum Ad vitam : ad bonam
dan tanda vital Ad sanationam : ad bonam
- Monitoring Tanda dehidrasi Ad fungsionam : ad bonam
- Monitoring perkembangan
penyakit dan respon terapi
TERIMA KASIH