INFORME DE CLASIFICACIÓN

Y CALIFICACIÓN
DEL FUNCIONAMIENTO
Y DISCAPACIDAD

AUTORES.
LIC. BRIGITTE VERNET
LIC. YUNIOR LOPEZ DE DIOS.
PROCESO DE REGISTRO DE PLANILLA
Recuerde seguir este proceso para la identificación de las discapacidades

LLENAR EL
Diagnóstico Funcional y
INFORME DE
Ocupacional CLASIFICACIÓN Y
Alteración de la
Estructura o la CALIFICACIÓN DEL
Rehabilitación FUNCIONAMIENTO
Función

EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO

¿Hay Deficiencia,
Limitación de
Actividad y
Restricción de
Participación?

NO SI
IR AL PROCESO DE
LLENADO DE LA
PLANILLA
 ENCABEZADO

DATOS
PERSONALES
DEL PACIENTE

FUNCIÓN
DEFICIENTE,
ACTIVIDAD
LIMITADA Y
PARTICIPACIÓN
RESTRINGIDA

Menú de Navegación

OBSERVACIONES

Vista del ANVERSO

de la planilla

DATOS DEL
CALIFICADOR
AUTORIZADO.
Vista del REVERSO de la planilla
Aprende cómo se llena cada
parte de la planilla haciendo
click en el nombre

FACILITADOR

REFERENCIA

OBSERVACIONES

Menú de Navegación

Volver a la Vista
Completa de la
planilla
 Volver a la Vista Completa de la
planilla

AUXILIARES AUDITIVOS X

SE COLOCA EL TIPO DE SE MARCA CON UNA X LA DEFICIENCIA

FACILITADOR QUE DE LA PERSONA
NECESITA LA PERSONA

Vista del Vista del

ANVERSO de REVERSO de
la planilla
la planilla
 Volver a la Vista Completa de la
planilla

X
FONIATRIA

SE INDICA CON UNA X LA

RESPUESTA QUE CORRESPONDA

SE ESCRIBE A DONDE FUE REFERIDA LA

PERSONA

Vista del Vista del

ANVERSO de REVERSO de
la planilla
la planilla
 Volver a la Vista Completa de la
planilla

Px femenina de 45 años de edad, de profesión docente es referida a

Evaluación ocupacional, debido a que indica dificultad para la comunicación,
se le indicó auxiliares auditivos según referencia de su medico tratante

0 2 1 2 5 7 4 8 8 2 6

Menú de Navegación

Vista del REVERSO

de la planilla
 Cintillo Gubernamental

Vista del
ANVERSO de
la planilla

NOMBRE DEL ASIC DONDE SE

Vista del CALIFICA FECHA DE LA
REVERSO de la
planilla EVALUACIÓN
NÚMERO DE HISTORIA CLINICA DEL
PACIENTE
NÚMERO DEL ASIC Y
NUMERO DE LA PLANILLA
 PEREZ RODRIGUEZ MARIA

GABRIELA X 1 0 5 0 4 9 0 1 14 11 16 45 X Soltera
0 0 4 5 7 4 6 8 3 1
x

Sector 4 Calle Caobo Edif. Roble

Piso 3 1023 Caracas Libertador El Recreo

Al lado de la frutería La Fresa

237 00 01 0412 237 00 01 Mariapr@gmail.com

Vista del REVERSO

Vista del de la planilla
ANVERSO de la

P= PASAPORTE planilla

M= M/P
R= REPRESENTANTE
 -- 0
X 0
-- 0
-- 3
--
0
-- 2
-- 0
-- 0
3
X
2

Ver el concepto de las Funciones Deficientes Ver el concepto de las Actividades Limitadas

Vista del Vista del

ANVERSO de REVERSO de
la planilla
la planilla
 MENTALES

SENSORIALES Y DOLOR

DE LA VOZ Y EL HABLA

SISTEMA
CARDIOVASCULAR,
HEMATOLOGICO,
INMUNOLOGICO Y
RESPIRATORIO

SISTEMA DIGESTIVO,
METABOLICO Y ENDOCRINO
GENITOUNIRARIO Y
REPRODUCTORAS
NEUROMUSCULOESQUELETICA Y
RELACIONADAS CON EL
MOVIMIENTO

PIEL Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS

APRENDIZAJE Y APLICACIÓN
DEL CONOCIMIENTO

TAREAS Y DEMANDAS
GENERALES
COMUNICACION

AUTOCUIDADO MOVILIDAD
 VIDA DOMESTICA

AREAS PRINCIPALES DE LA
VIDA

INTERRELACIONES Y
RELACIONES INTERPERSONALES
VIDA COMUNITARIA, SOCIAL
Y CIVICA

Vista del Vista del

ANVERSO de REVERSO de
la planilla
la planilla
PERSONA QUE PRESENTA UN 80% DE FUNCIONAMIENTO Y UN 20% DE
DEFICIENCIA, BAJO LAS CONDICIONES EN LAS QUE SE DESEMPEÑA

AUDITIVO 2 (LEVE)

Vista del Vista del

ANVERSO de REVERSO de
la planilla
la planilla
JAIME PEREZ JUAN

MANUEL X 8 5 5 5 5 5 5 5

X 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 5 5 3 3
CDI HUGO CHAVEZ

Vista del Vista del

ANVERSO de REVERSO de
la planilla
la planilla
 1

DE LA DE LA
INTELECTUALES
CONCIENCIA ORIENTACION

Funciones mentales
Funciones mentales
generales
generales necesarias
Funciones mentales relacionadas con el
para comprender e
generales del estado conocimiento y que
integrar de forma
de alerta y del nivel nos permiten
constructiva las
de conciencia, establecer la relación
diferentes funciones
incluyendo la claridad en que nos situamos
mentales, incluyendo
y la continuidad del con respecto a
todas las funciones
estado de vigilia nosotros mismos, a
cognitivas y su
otras personas, al
desarrollo a lo largo
tiempo y a lo que nos
del ciclo vital.
rodea.
 2

PSICOSOCIALES TEMPERAMENTO Y ENERGIA Y LOS

GLOBALES LA PERSONALIDAD IMPULSOS

Funciones mentales Funciones mentales

generales, y su desarrollo
a lo largo del ciclo vital,
requeridas para entender
e integrar de forma
constructiva varias
funciones mentales que
conducen a la obtención
de habilidades
interpersonales.
Funciones mentales
generales relacionadas con
generales de los
la disposición natural del
mecanismos fisiológicos y
individuo para reaccionar de
psicológicos que empujan al
una determinada manera
individuo a moverse de
ante situaciones, incluyendo
forma persistente para
el conjunto de
satisfacer necesidades
características mentales que
específicas y alcanzar
diferencian a ese individuo
ciertas metas.
de otras personas.
 3

DEL SUEÑO LA ATENCION

Funciones mentales
generales que producen
una desconexión física y Funciones mentales
mental del entorno específicas que permiten
inmediato, de carácter centrarse en un estímulo
Ir a las periódico, reversible y externo o experiencia interna
Funciones selectivo, y que va durante el periodo de tiempo FUNCIONES
Deficientes acompañada de cambios necesario. ESPECIFICAS.
fisiológicos Pag.86
característicos
 FUNCIONES SENSORIALES
ADICIONALES pag. 96
VISTA Y FUNCIONES
FUNCIONES AUDITIVAS Y DOLOR
RELACIONADAS VESTIBULARES

• Funciones visuales
• Sensación de dolor
• Funciones de las • Funciones auditivas • Sensación de dolor,
estructuras • Función vestibular otra especificada y no
adyacentes al ojo • Sensaciones especificada
• Sensaciones asociadas con la • Funciones sensoriales
asociadas con el ojo y audición y con la y dolor, otras
estructuras función vestibular especificadas
adyacentes • Funciones auditivas y • Funciones sensoriales
• Vista y funciones vestibulares, otras y dolor, no
relacionadas, otras especificadas y no especificadas
especificadas y no especificadas
especificadas

Ir a las
Funciones
Deficientes
 Funciones de la voz Funciones de articulación

Funciones relacionadas
Funciones alternativas de
con la fluidez y el ritmo del
vocalización
habla

Funciones de la voz y el Funciones de la voz y el

habla, otras especificadas habla, no especificadas

Ir a las
Funciones
Deficientes
 Ir a las
Funciones
Deficientes 1
0
6

Funciones del sistema Funciones de los sistemas

Funciones del sistema
cardiovascular hematológico e
respiratorio
inmunológico

Funciones del
corazón Funciones del
Funciones de los sistema hematológico Funciones
vasos sanguíneos Funciones del respiratorias
Funciones de la Sistema Funciones de los
presión arterial Inmunológico músculos
Funciones del Funciones de los respiratorios
sistema sistemas Funciones del
cardiovascular, otras hematológico e sistema respiratorio,
especificadas y no inmunológico, otras otras especificadas y
especificadas especificadas y no no especificadas
especificadas
 Funciones relacionadas Funciones relacionadas
con el sistema digestivo con el metabolismo y el
sistema endocrino

• Funciones relacionadas con la

ingestión
• Funciones relacionadas con la
• Funciones metabólicas
digestión
generales
• Funciones relacionadas con la
• Funciones relacionadas con el
asimilación
balance hídrico, mineral y
• Funciones relacionadas con la
electrolítico
defecación
• Funciones termorreguladoras
• Funciones relacionadas con el
• Funciones de las glándulas
mantenimiento del peso
endocrinas
• Sensaciones asociadas con el
sistema digestivo
• Funciones relacionadas con el
Ir a las sistema digestivo, otras
Funciones especificadas y no especificadas
Deficientes

Funciones urinarias
• Funciones relacionadas con
la excreción urinaria
• Funciones urinarias
• Sensaciones asociadas con
las funciones urinarias
• Funciones urinarias, otras
especificadas y no
especificadas
Ir a las
Funciones
Deficientes
Funciones genitales y
reproductoras
• Funciones sexuales
• Funciones relacionadas con la
menstruación
• Funciones relacionadas con la
procreación
• Funciones genitales y
reproductoras, otras
especificadas y no
especificadas
• Funciones genitourinarias y
reproductoras, otras
especificadas
• Funciones genitourinarias y
reproductoras, no
especificadas
 Ir a las
Funciones
Deficientes

Funciones de las Funciones

Funciones
articulaciones y los relacionadas con el
musculares
huesos movimiento

• Funciones relacionadas • Funciones relacionadas

con la movilidad de las • Funciones con los reflejos motores
articulaciones relacionadas con la • Funciones relacionadas
• Funciones relacionadas fuerza muscular con los reflejos de
con la estabilidad de las • Funciones movimiento involuntario
articulaciones relacionadas con el • Funciones relacionadas
• Funciones relacionadas tono muscular con el control de los
con la movilidad de los • Funciones movimientos
huesos relacionadas con la voluntarios
• Funciones de las resistencia muscular • Funciones relacionadas
articulaciones y los • Funciones con los movimientos
huesos, otras musculares, otras involuntarios
especificadas y no especificadas y no • Funciones relacionadas
especificadas especificadas con el patrón de la
marcha
 Funciones de la piel Funciones del pelo y
las uñas

• Funciones del pelo

• Funciones • Funciones de las
protectoras de la piel uñas
• Funciones • Funciones del pelo y
reparadoras de la piel las uñas, otras
• Otras funciones de la especificadas y no
piel especificadas
• Sensaciones • Funciones de la piel y
relacionadas con la estructuras
piel relacionadas, otras
• Funciones de la piel, especificadas
Ir a las otras especificadas y • Funciones de la piel y
Actividades no especificadas estructuras
Limitadas y relacionadas, no
Participación especificadas
 Ir a las
Actividades
Limitadas y
Participación

EXPERENCIA
APRENDIZAJE APLICACIÓN DEL
SENSORIALES
BASICO CONOCIMIENTO
INENCIONADAS

• Centrar la Atención
• Pensar
• Leer
• Mirar • Copiar • Escribir
• Escuchar • Repetir • Calcular
• Otras experiencias • Aprender a Leer • Resolver Problemas
sensoriales • Aprender a Escribir • Tomar Decisiones
• Aplicación del
intencionadas • Aprender a Calcular
conocimiento, otra
• Experiencias • Adquisición de especificada y no
sensoriales Habilidades especificada
intencionadas, otras • Aprendizaje básico, • Aprendizaje y aplicación
especificadas y no otro especificado y del conocimiento, otro
especificadas no especificado especificado
• Aprendizaje y aplicación
del conocimiento, no
especificado
 Ir a las
Actividades
Limitadas y
Participación

LLEVAR A CAOO UNA LLEVAR A CABO LLEVAR A CABO

UNICA TAREA MULTIPLES TAREAS RUTINAS DIARIAS

MANEJO DEL TAREAS Y TAREAS Y

ESTRÉS Y OTRAS DEMANDAS DEMANDAS
DEMANDAS GENERALES, OTRAS GENERALES, NO
PSICOLOICAS ESPECIFICADAS ESPECIFICADAS
 Ir a las
Actividades
Limitadas y
Participación
COMUNICACIÓN Y
COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN UTILIZACION DE
RECEPCION PRODUCCION APARATOS Y
TECNICAS

• Comunicación-
recepción de mensajes • Conversación
hablados • Discusión
• Comunicación- • Utilización de
• Hablar
recepción de mensajes dispositivos y técnicas
• Producción de
no verbales de comunicación
mensajes no verbales
• Comunicación- • Conversación y
• Producción de
recepción de mensajes utilización de
mensajes en leguaje de
en lenguaje de signos dispositivos y técnicas
signos convencional
convencional de comunicación, otros
• Mensajes escritos
• Comunicación- especificados y no
• Comunicación -
recepción de mensajes especificados
producción, otra
escritos • Comunicación, otra
especificada y no
• Comunicación- especificada
especificada
recepción, otra • Comunicación, no
especificada y no especificada
especificada
 Ir a las
Actividades
Limitadas y
Participación
CAMBIAR Y
MANTENER LA LLEVAR, MOVER Y
ANDAR Y MOVERSE
POSICION DEL USAR OBJETOS
CUERPO

• Levantar y llevar
• Cambiar las posturas • Andar
objetos
corporales básicas • Desplazarse por el
• Mover objetos con las
• Mantener la posición entorno
extremidades
del cuerpo • Desplazarse por
inferiores
• Transferir el propio distintos lugares
• Uso fino de la mano
cuerpo • Desplazarse
• Uso de la mano y el
• Cambiar y mantener utilizando algún tipo
brazo
la posición del de equipamiento
• Llevar, mover y usar
cuerpo, otra • Andar y moverse,
objetos, otro
especificada y no otro especificado y
especificado y no
especificada no especificado
especificado
 Ir a las
Actividades
Limitadas y
Participación

HIGINE PERSONAL
CUIDADOS DE
RELACIONADA CON
LAVARSE PARTES DEL
LOS PROCESOS DE
CUERPO
EXCRECION

CUIDADO DE LA
VESTIRSE COMER
PROPIA SALUD

AUTOCUIDADO, AUTOCUIDADO, NO
BEBER
OTRO ESPECIFICADO ESPECIFICADO
 Ir a las
Actividades
Limitadas y
Participación

CUIDADO DE LOS
ADQUISICION DE LO
OBJETOS DEL
NECESARIO PARA TAREAS DEL HOGAR
HOGAR Y AYUDAR A
VIVIR
LOS DEMAS

• Cuidado de los
objetos del hogar
• Adquisición de un • Preparar comidas • Ayudar a los demás
lugar para vivir • Realizar los • Cuidado de los
• Adquisición de bienes quehaceres de la objetos del hogar y
y servicios casa ayudar a los demás,
• Adquisición de lo • Tareas del hogar, otro especificado y
necesario para vivir, otras especificadas y no especificado
otra especificada y no no especificadas • Vida doméstica, otras
especificada especificadas
• Vida doméstica, no
especificadas
 Interacciones Interacciones
interpersonales interpersonales
generales particulares

• Relacionarse con
extraños
• Interacciones
• Relaciones formales
interpersonales
• Relaciones sociales
básicas
informales
• Interacciones
• Relaciones íntimas
interpersonales
• Relaciones
complejas
interpersonales
• Interacciones
particulares, otras
interpersonales
especificadas y no
generales, otras
especificadas
especificadas y no
Ir a las • Interacciones y
especificadas
Actividades relaciones
Limitadas y interpersonales, otras
Participación especificadas
 Ir a las
Actividades
Limitadas y
Participación

EDUCACION TRABAJO Y EMPLEO VIDA ECONÓMICA

• Transacciones
económicas básicas
• Aprendizaje
• Transacciones
(preparación para el
• Educación no reglada económicas complejas
trabajo).
• Educación preescolar • Autosuficiencia
• Conseguir, mantener
• Educación escolar Económica
y finalizar un trabajo
• Formación • Vida económica, otra
• Trabajo remunerado
profesional especificada y no
• Trabajo no
• Educación superior especificada
remunerado
• Educación, otra • Áreas principales de la
• Trabajo y empleo,
especificada y no vida, otras
otro especificado y
especificada especificadas
no especificado
• Áreas principales de la
vida no especificadas
 Religión y
Vida Comunitaria Tiempo libre y ocio
Espiritualidad

Vida Comunitaria,
Vida Política y
Derechos Humanos Social y Cívica, otra
Ciudadanía
especificada

Vida Comunitaria,
Social y Cívica, no
especificada
Ir a las
Actividades
Ir a Cuestionario
Limitadas y
Participación
 Ir a Cuestionario

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