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Abdomen aigu.

Cas clinique
 Mme Y., 21 ans, se présente à votre consultation pour des douleurs
abdominales violentes. Elle dit avoir un retard de règles de 6
semaines et des métrorragies peu abondantes. L'examen obstétrical
retrouve un utérus de taille normale dont la mobilisation est
douloureuse avec empâtement du cul-de-sac droit. Le reste de
l'examen clinique est considéré comme normal. Le bilan
biologique met en évidence une concentration de β-hCG à 6 258
UI/l.
Elle du groupe O rhésus négatif ; la RAI est négative.
1. Que suspectez-vous ?
Une grossesse extra-utérine droite.

2. Comment affirmer ce diagnostic ?


Échographie
+/– cœlioscopie en cas de doute.
3. Quelles attitudes thérapeutiques sont envisageables ?
- Abstention thérapeutique : peu recommandée car taux de β-hCG
élevé (6258UI/l);
- Traitement par méthotrexate : envisageable sous réserve de
critères complémentaires échographiques et biologiques
(progestérone),
- Exérèse chirurgicale par cœlioscopie à priori.
 4. Au cours des prélèvements biologiques, la patiente présente un
malaise avec tachycardie. L'échographie réalisée en urgence
montre un épanchement liquidien important intra-abdominal et
une annexe droite augmentée de volume. Quelle est votre attitude
thérapeutique ?

 Il s'agit d'un tableau de rupture d'un hématosalpinx ou d'un


avortement tubo-abdominal. Une intervention chirurgicale doit
être réalisée en urgence.
Infections génitales de la femme
Cas clinique.
 Mlle X., 21 ans, célibataire, consulte pour un syndrome
douloureux abdominal. Elle n'a pas d'antécédent particulier en
dehors d'une IVG un an auparavant. Depuis quelques heures
elle se plaint d'une douleur dans l'hypochondre droit, intense,
exagérée par la toux, ayant débuté brutalement et
accompagnées de nausées.
 À l'examen :
 PA : 11/7, pouls : 90/min, température : 38,5 °C.
 La palpation abdominale met en évidence une défense
strictement localisée à l'hypochondre droit. Les touchers
pelviens sont douloureux, surtout à la mobilisation utérine.
 Il existe des leucorrhées purulentes.
 Examens complémentaires : hémoglobine et plaquettes :
normales ; globules blancs : 13000 avec 80 % de polynucléaires
neutrophiles ; CRP = 80 ;
 le reste du bilan (biologie hépatique, amylasémie, ASP,
échographie abdominale, pelvienne et rénale) est normal.
1. Diagnostic le plus probable ?
Salpingite aiguë avec périhépatite (réalisant un syndrome de Fitz-
Hugh-Curtis) probablement à chlamydiae ou à gonocoque.
Justification : terrain, examen clinique associant des signes
pelviens et une douleur caractéristique à type de pseudo-
cholécystite, leucorrhées purulentes, syndrome infectieux
biologique, normalité du bilan hépatique et des imageries
pratiquées.

syndrome de Fitz-Hugh-Curtis- est une péritonite se localisant


sur l'hypocondre droit.
Fréquence : 5 à 30 % des femmes présentant une infection génitale;
exclusivement les femmes;
2. Quels sont les germes le plus souvent en cause ?
 Chlamydiae trachomatis ( ~ 80 %) ;
 Neisseria gonorrhoeae ( ~ 20 %) ;
 Autres : germes opportunistes : streptocoques, staphylocoques,
Escherichia coli, mycoplasmes, Ureaplasma.
3. Quel examen permet au mieux d'affirmer le diagnostic ?
Qu'en attendez-vous ? Détaillez.
Cœlioscopie exploratrice et opératoire avant tout traitement
antibiotique permettant un diagnostic bactériologique et lésionnel
précis. On recherchera :
 un aspect inflammatoire des trompes et de leur pavillon
(salpingite catarrhale) un exsudat séropurulent à prélever voire
des fausses membranes (salpingite purulente) ;
 une inflammation du péritoine.
4. Quels autres examens complémentaires avez-vous demandé avant
celui-ci ?
 Prélèvements bactériologiques : hémoculture aérobies et anaérobies
 Sérologies : syphilis, hépatite B, mycoplasmes, Chlamydiae, HIV avec
accord de la patiente (répéter les sérologies si nécessaire) ;
 Recherche d'une grossesse : β-hCG qualitatif..
 Frottis cervico-vaginal de dépistage selon le statut de la patiente.
5. Quels sont les principes du traitement et les mesures à
prendre ?
 Hospitalisation
 Mise en place d'une voie veineuse périphérique avec
rééquilibration hydro-électrolytique, antalgiques parentéraux si
nécessaire, antibiothérapie efficace sur les germes
habituellement responsables de cette pathologie puis
secondairement adaptée à l'antibiogramme ;
 Contraception efficace pendant un minimum de trois mois
 Traitement du ou des partenaire(s) information et prévention des
maladies sexuellement transmissibles,
 Arrêt de travail 1 mois après la sortie