INSPECȚIA ȘI PALPAREA CAVITĂȚII

BUCALE ȘI OROFARINGELUI
1. Buzele
• Culoare: -paloare=anemie
• -rosu=policitemie
• -carminate=ciroza
• -cianotice=hipoxie
• -alba=leucoplazie
• Volum crescut -acromegalie
• -edem Quincke
• -tumori
• -implant
• Altele -Herpes ( pneumoniae, catamenial )
• -cheilita angulara=hipovitaminoza B1
• -sifilide
• -epiteliom
• -tumori benigne si maligne
• -hiperpigmentare=sdr. Peutz-Jeghers
 2. A. Mucoasa bucală

• Leziuni:

- Stomatita aftoasă/ulceroasa- vezicule—ulceratii superficiale, rotund

ovalare, margini galbui, centru eritematos, dureroase, acoperite de
depozite albicioaseș in infectii herpetice,boala Beehcet, boli
inflamatorii intestinale
- Stomatita ulceroasa/ulceromembranoasa– ulceratii cu margini
neregulate, depozite cenusii,albicioase, dureroase, hipersalivatie, in
infectiile cu fuzospirili
- Stomatita eritematoasa/catarala– rosie, tumefiata, uscataș la fumatori,
proteze dentare, alcoolici, igiena deficitara
- Stomatita gangrenoasa/noma– mutilanta, in infectia HIV, boli eruptive,
carente vitaminice severe, se infecteaza cu streptococi si fuzospirili
- Stomatita cremoasa– depozite albicioase,, dupa tratament cu
antibiotice, imunosupresoare, data de candida albicans
- Tumori ---benigne/maligne
2. B. Mucoasa faringiană
- Angina eritematoas simpla– hiperemie,amigdale hipertrofice, rosiatice,
etiologie streptococica in scarlatina, gripa
 Angina pultacee: puncte galbui, aspect cremos in cripte/puncte cenusii
gslbui pe suprafata-forma foliculara, asociat cu abces/flegmon, stare
generala alterata, trismus
 Angina herpetiforma: eritem, vezicule mici
 Angina ulcero-membranoasa (Beth-Vincent ) ulceratii cu depozite
cenusii in ifectii cu fuzospirili, mononucleoza infectioasa
 Angina pseudomembranoasa—hiperemie, depuneri al bicioase
(pseudomembrane), se desprind cu sangerare, in infectii cu fuzospirili,
difterie, scarlatina, lues
 Angina necrotica Henoch– lez ulcero-necrotice si ulcerohemoragice,
profunde, distructii tisulare mari+adenopatie regionala, stare generala
grava, in scarlatina, agranulocitoza, leucemie acuta
 Angina gangrenoasa– ulceratii adanci, necroze intinse, depozite cenusii
hemoragice + adenopatie regionala, sialoree, halena fetida, in infectii
cu Clostridium/Bacteroides
 Angina ulcero-necrotica– streptococ beta-hemolitic, germeni anaerobi
3. Gingii

• refractate/inflamate/tumefiate/sângerări, puroi, anomalii de

culoare

Leziuni:
• Gingivita saturnina– lizereu gingival Burton in intoxicatia cu Pb
• Gingivita mercuriala- lizereu cenusiu in intoxicatia cu mercur
• Gingivita hiperplazica- in leucemii acute, bule hemoragice
friabile, ulceratii sangerande dureroase, se suprainfecteaza
• Gingivita din trombocitopenii- tumefiate, sangereaza la
masticatie/periaj, vezicule si petesii hemoragice
• Gingivita alergica- tumefiata, rosiatica, friabila
• Gingivia din scorbut- hiperplazie gingivala cu edem, ulceratii,
sangerari, halena
• Gingivita hormon-dependenta- hipertrofica, fete la pubertate,
sarcina, sau la menopauza- atrofica
4. Dinții

→ Număr, carii, igienă, culoare, aliniere, malocluzii

(prognatism), lucrări stomatologice

Leziuni:
 eroziuni dentare: prin acțiune chimică (bulimie,
BRGE)/ mecanică (periaj)
 abraziuni/ incizuri dentare - traumatisme recurente
 dinții Hutchinson - mici, spații mari, incizuri (sifilis
congenital)
5. Glandele salivare

 creștere în volum, uni/ bilateral

 se palpează (parotida P pe ram ascendent al mandibulei,

submandibularea la unirea 1/ 2 P cu 2/ 3A ale mandibulei)

 tumefiere unilaterală: litiaza canalului salivar, infecție,

tumoră malignă/ benignă

 tumefiere bilaterală: parotida epidermică (oreion), etilism

cronic
6. Limba
 V olum –macroglosia (acromegalie, mixedem, amiloidoza, edem Quincke, tumori)
 -microglosia (tabes, leziuni bulbare, paralizie de hipoglos,paralizie generala
progresiva)
 Mobilitate –imposibilitatea scoaterii limbii (boli consumptive debilitante, paralizie bilaterala
de hipoglos)
 -tremuraturi (intoxicatii cu mercur, etilism, scleroza in placi, paralizie generala
progresiva, tireotoxicoza)
 -devierea (paralizia unilaterala de hipoglos,paralizie pseudobulbara, tumori,
hemoragii cerebrale)
mucoasa
 cicatrici
 limba saburală - depozit alb → igienă deficitară, b. febrile
 limba geografică: regiuni depapilate, eritematoase alternând cu zone normale in hipoaciditate
gastrica, anemie Biermer, sifilis congenital,premenstrual,alergii
 Limba cu depozit alb- maderent, in infectia candidozica
 limba cu depozit brun (prajita, uscata)- DZ, diabet insipid, diaree, stenoza pilorica, xerostomie
 Limba rosie depapilata- neteda, lucioasa, in anemia Biermer(=glosita Hunter), +glosodinie
 limba zmeurie: anemie feripriva, ciroza
 Limba cianotica- insuficienta respiratorie, policitemia vera, insuficienta cardiaca
 Leucoplazia linguala- zone alb sidefii, sifilis, mari fumatori, este stare precanceroasa
7. Planșeul cavității bucale:
 se palpează bimanual (pacientul ridică limba)

Leziuni:
 fren lingual scurt/absent, copil, tulburari de vorbire
 Varice sublinguale
 Formatiuni tumorale salivare
 Chisturi mucoide/dermoide
 Flegmoane in spatiul submandibular
8. Bolta palatina
Leziuni:
• palatoschizis
• Bolta palatina ogivala in rahitism, microsferocitoza,
vegetatii adenoide, sdr. Marfan
• Bolta palatina comunica cu cavitatea nazala- ulcerarea
unei gome sifilitice
• Ulceratii ale boltei palatine- tbc cazeoasa
9.Amigdalele
→ dimensiuni: cresc în infecții → „kissing tonsils” (sp. B
hemolitic gr. A, mononucleoză infecțioasă, difterie),
tumori
Leziuni:
 hipertrofia amigdaliană: mărite, culoare normală, cripte
adânci, fără depozite
 amigdalita acută: mărire dureroasă, de cauză bacteriană,
eritem, depozite purulente
 abcesul amigdalian: unilateral, foarte dureros, complicație
a unei amigdalite acute
 cancerul amigdalian: hipertrofie unilaterală, incoloră,
ulceroasă
 ulcerații: sifilis (șancrul luetic), TBC, cancer
INSPECȚIA ABDOMENULUI
a)Aspectul general și forma abdomenului

- normal: simetric, ușor concav, sub nivelul planului toracic, mobil cu mișcările respiratorii

- deformările simetrice:
• Obezitate → mărire de volum, ombilic înfundat, poate atârna peste ligamentele inghinale
(șorț gras)
• Ascita → mărire de volum, evazat pe flancuri (batracian), ombilic destins
• tumoră voluminoasă → majoritatea în jumătatea inferioară, ombilic destins
• sarcină, chist de ovar, vezică urinară destinsă
• meteorismul abdominal → în ocluzia intestinală (ileus mecanic) sau pareză intestinală (ileus
paralitic), uneori poate fi asimetric
• abdomen excavat (scafoid) - în scăderi ponderate (b. consumptive, peritonita depășită)

- Deformările localizate (asimetrice):

• hematomegalie → hipocondrul dr., flanc, mezogastru
• splenomegalie → hipocondral stg., zona ombilicală
• hernii: inghinal, ombilical, paramedian supraombilical
• eventrații: prin zone slab secundare unor factori externi (operații, traumatisme), se pot observa
mișcări peristaltice ale anselor
• dehiscența (diastaza) mușchilor drepți abdominali - supraombilical
• tumorile subcutanate (lipoame)
• distensia unei anse intestinale izolate
b) Tegumentele abdominale

• cicatrice * intervenții/ accidente interesând viscere

* localizare, aspect, dimensiuni
*cicatrice cheloidă (țesut conjunctiv în exces)
• vergeturi: în scădere în greutate,
sdr. Cushing (roșii-violacei),
sarcină, obezități mari
• Circulația colaterală (cavocav/ portocav),
→obstrucție pe cava inf./ portă,
→portocav = ciroză,
→flancuri = cavocav/ centrifug = portocav,
→cap de meduză = sdr Cruveilhier-Baumgarten
• erupții cutanate
→ rozeole tifice = macule roz, 1-3 mm, flancuri
→ marmorarea tegumentelor-șoc
→ echimoze
• Semnul Cullen - periombilical - în hemoragiile intraperitoneale ex. Sarcină, extrauterină
ruptă, pancreatită acută
• Semnul Gray-Turner - pe flanc - în hemoragiile retroperitoneale
→ Pigmentarea liniei mediane (sarcină)
c) Modificările ombilicului
• Proeminarea - ascită; omfalocel - ascită importantă de
lungă durată
• Hernia ombilicală
• Înfundat - obezitate
• Nodul metastatic (palpabil) = nodulul Sister Mary Joseph
• Leziuni inflamatorii ombilicale/ periombilicale
d) Mișcările abdominale respiratorii
• Mai pronunțate la bărbați
• Absența lor = iritație peritoneală
e) Peristaltica intestinală:
• Persoane foarte slabe
• Ocluziile intestinale obstructive
PALPAREA ABDOMENULUI
 Principala metodă de examinare a abdomenului

 Se apreciază: peretele abdominal (tonus + formațiuni

parietale), starea organelor parenchimatoase
intraabdominale + retroperitoneale (dimensiuni,
consistență, contur), formațiuni patologice

 Normal: - perete abdominal tonic, elastic,

nedureros, mobil cu miscarile respiratorii
a)Peretele abdominal
 = hipotonia: flasc-vârstnici, după naștere, ascită
 = rezistență la palpare
 Organ plin (ficat, splină) sau formațiune fermă
 Iritație peritoneală – semnul Blumberg (sensibilitate la
decompresie)
 Ascită voluminoasă
 = Apărarea musculară- contractură musculară, abdomen de
lemn, peritonită
 = împăstarea - edemul peretelui în inflamații parietale
 = rezistența păstoasă: rezistență + edem (ex. Diverticulită
sigmoidiană)
 = palparea ombilicului: → mici hernii, noduli metastatici
tumorali (noduli Sister Mary Joseph)
 = palparea liniei supraombilicale - 1 cm paramedian → herniei de
grăsime prin orificiile de emergență ale n. Intercostali, dureroase
 = palparea punctelor herniare (inghinale oblice sau femurală)
b)Evidențierea unor puncte dureroase
 p. xifoidian - cardia
 p. epigastric - ulcer gastroduodenal
 p. solar - ulcer, apendicită, ptoză viscerală, leziuni
pancreatice
 p. cistic - afecțiuni colecistice (semnul lui Murphy)
 zona pancreaticocolecisticoduodenală
 p. apendiculare – Mac Burney și manevra Rovsing
(palpare + ridică picior dr - accentuarea durerii)
 p. Ureterale - colica ureterală - costovertebral,
costomuscular, subcostal, punctul ureteral superior
(Bazy), punctul ureteral inferior
c)Palparea organelor parenchimatoase
 P. ficatului: tehnică - bimanual cu degetele spre rebord sau prin acroșaj; obezi →
decubit lateral stâng
1.dimensiuni - percutoriu → ϕ prehepatic + cardiohepatic
N: prehepatic 7-12 cm
cardiohepatic 6-8 cm
2.1. Micșorat - unele forme de ciroză
2.2.. Moderat mărit: hepatita ac./ cr., încărcare grasă
2.3. Variabil mărit: ic, ciroze, tumori hematice
3.Marginea 3.1. rotunjită: hepatită, ic
3.2. ascuțită: ciroză
4.Consistența 4.1. crescută: hepatită, steatoză
4.2. dură: ciroză, cancer
5. Suprafață 5.1. regulată: - hepatită, steatoză, stază
5.2. nodulară: ciroză
5.3. formațiuni nodulare - cancer
6.Durere 6.1. nu: hepatite cronice, ciroză
6.2. da: hepatita ac, stază
6.3. +/- tumori
 P. veziculei biliare
• Colecistita ac. - formațiune rotunjită, câțiva cm, dureroasă
• Obstrucție coledociană neinflamatorie
→ cancer cap de pancreas → moale, rotunjită, indoloră (semnul Courvoisier-Terrier)
 Palparea splinei
• decubit dorsal
• decubit lateral drept (de elecție)
• prin percuție - diametru
Gradele splenomegaliei:
I. nu depășește rebordul costal
II. între rebord și jumătatea distanței rebord-ombilic
III. >1/2 distanța rebord-ombilic
IV. depășește ombilicul
• marginea crenelată
• se deplasează în inspir în jos și anterior
• consistență moale: sepsis, endocardită
fermă: stază
foarte fermă: boli de sistem
• sensibilitate: septică, de stază
 Palparea rinichilor:
• normal - doar polul inferior, 4-5/2-3/11-12 cm
• tehnică:
1. Metoda Guyon: bimanual, decubit dorsal, o mână în lombă și una pe flanc
2. Metoda Glenard: decubit lateral, recomandat la persoane obeze
3. Metoda Israel: unimanual, la persoane normale sau subponderale, apreciază mai bine volumul
• Rinichi ptozat - mai evident în ortostatism sau după tuse
• Rinichi ectopic - puțin mobil cu respirația
• Nefromegalia: unilateral: chist izolat, tumoră benignă/ malignă, hidronefroză sau
pionefroză
bilaterală
bilateral: rinichi polichistici, chisturi, hidro sau pionefroze în ambii
rinichi
 Palparea altor organe abdominale:
• P. segmentelor tubului digestiv: colon sigmoid, cec, colon ascendent
- Patologic: → sigmoid+descendent în terminal = coadă colică - boli inflamatorii cronice
→ formațiuni ferme în fosa iliacă stângă = coproliți
• P. vezicii urinare: destinsă, convexă, suprapubian, dureroasă = retenție de urină
• P. uterului: gravid - suprapubian din săptămâna 12 → ombilic luna 5 → epigastru luna 8 - uter
fibromatos: posibil asimetric, fibroame foarte mari
• P. aortei abdominale
- supraombilical paramedian stâng, 1-2 cm, pulsatilă, expansivă
- aorta ectaziată/ anevrisme > 3 cm. traiect sinuos, pulsatil, expansiv.
> 5 cm, dureros → risc de rupere
e) Palparea tumorilor abdominale se descriu: localizare, formă, dimensiuni delimitare, mobilitate cu
respirația și la palpare, consistența, sensibilitatea spontan și la palpare
• Probleme:
- diferențierea parietal/ intraabdominal
- dg. de organ
- dg diferit intraperitoneal/ retroperitoneal → t. în flanc → metoda contactului lombar și balotajului
- diferențiere organ parenchimatos/ tumoră (caracter de organ)
→ ficat: margine anterioară, mobilitate respiratorie craniocaudală
→ splină: margine crenelată, superficial în lombă, mișcare oblică cranio-caudal și anteropost cu respirația
→ rinichi: formă, profund, contact lombar și balotaj, mișcare cranio-caudal cu respirația
→ vezică urinară, uter mărit: contur convex superior supra-pubian
Formaţiuni palpabile pe regiuni
• hipocondrul şi flancul drept → unghiul hepatic al colonului, colon ascendent, RD, t. retroperitoneale, ficat,
VB
• epigastru → LSH, colon transvers, stomac, pancreas
• hipocondru şi flanc stang → splină, colon descendent, RS, t. retroperitoneale
• fose iliace şi hipogastru: t. genitale (ovare, anexe), colon sigmoid, cec, apendice
Caractere:
• T. maligne: dure, prost delimitate, puţin mobile
• T. inflamatorii: moi, fluctuente, puţin mobile, dureroase
• T. chistice: bine delimitate, rotunjite, fluctuente
• T. benigne: bine delimitate, nedureroase, ferme neaderente, mobile
f) Metode speciale de palpare:
• semnul valului – în dg. Ascitei
• semnul sloiului de gheaţă – palparea ficatului şi splinei în prezenţa ascitei
• clapotajul gastric – evidenţierea stazei gastrice (stenoză pilorică)
PERCUTIAȚIA ABDOMENULUI
Rol:
- delimitare + dimensiunile organelor parenchimatoase
- prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală
- cuantificarea şi evoluţia ascitei
- conţinutul unor formaţiuni

Tehnică:
• radiar de la ombilic
• în evantai din epigastru
Determinarea ascitei:
• matitate declivă cu margine concavă
• matitate deplasabilă pe flancuri
• în ortostatism
• poziţie genupectorală
Conţinutul formaţiunilor:
parenchim, lichid → matitate
gaz → timpanism: localizat sau difuz
- peritonita tbc → matitate în tablă de şah
• Percuţia ficatului
- margine superioară şi inferioară
- interpoziţie colon între ficat şi perete – sdr. Chelaiditis
- absenţa matităţii hepatice + durere intensă → perforaţia unui organ cavitar (UD, UG perforat)
• Percuţia splinei
- în decubit lateral drept, mb. inf. stg. în semiflexie
- matitate ovalară, ax lung paralel cu arcul costal
- splenomegalie – depăşeşte linia medioaxilară → diametre longitudinal şi transversal
ASCULTATIA ABDOMENULUI
1. A. zgomotelor intestinale
• supraombilical dr. → toată suprafaţa
• normal: zgomote hidroaerice izolate (garguimente), 5-30 min + zgomote prelungite
(ghiorăituri)
• patologic: accentuate – sdr. diareice
nuanţă metalică: sdr. obstructive intestinale („anse în luptă”)
abolite: pareze intestinale, peritonite
2. Frecătura peritoneală
• în infarct/ abces splenic/ hepatic
3. Sulfurile vasculare
• s. arteriale: componentă sistolică, caracter ejecţional
componentă diastolică – depăşeşte Z2
• hipertensivi → suflu de stenoză arterială renală
→ ant., epigastru, paramedian ½ liniei xifoombilicale
→ post., coasta XII, paramedian
• A. mezenterice → paramedian stg
suflu = stenoză = risc de ischemie mezenterică
• Aorta abdominală – stenoze/ dilataţii anevrismale
→ sulfuri la bifurcaţia aortei şi pe a. iliace
• tumori maligne primare hepatice → suflu sistolic pe tumoră
• suflu venos – epigastru, hipocondru dr. → circulaţie portocavă (ciroză)
INVESTIGAŢII PARACLINICE ALE
APARATULUI DIGESTIV
EXAMEN RADIOLOGIC
SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A AFECŢIUNILOR
TUBULUI DIGESTIV

MODIFICĂRI FUNCŢIONALE

TULBURĂRILE TONUSULUI: - hipertonia

- hipotonia
- atonia
TULBURĂRILE PERISTALTISMULUI: - hiperchinezia
- hipochinezia
- achinezia
SPASMUL
TULBURAREA FUNCŢIEI DE EVACUARE
TULBURAREA FUNCŢIEI SECRETORII

MODIFICĂRILE MORFOLOGICE

1. MODIFICĂRI DE SITUAŢIE ŞI POZIŢIE

2. MODIFICĂRI DE FORMĂ ŞI VOLUM
3. MOBILITATEA
 4. MODIFICĂRI DE CONTUR.
- imagini de contur cu plus de umplere baritată,
- imagini de contur cu minus de umplere baritată,
- imagini cu contur rigid.

Imagini cu plus de umplere baritată: - diverticulul

- nişa
NIŞA BENIGNĂ:
 nişa benignă proemină din conturul organului;
 este frecvent pediculată;
 contururi nete, de obicei regulate ;
 în jurul nişei există o imagine transparentă, lacunară regulată,
dată de edemul periulceros. La nişa de faţă edemul apare ca o
zonă clară, inelară, realizând imaginea de cocardă;
 pliurile de mucoasă converg către nişă şi se pot urmări până
aproape de marginea nişei
 după tratament antiulceros nişa trebuie să se remită complet.
NIŞA MALIGNĂ

 nişa malignă nu proemină din conturul organului,

 este de obicei mare,
 fundul nişei poate fi rectiliniu, bombat, în platou sau neregulat.
 poate fi situată în acelaşi plan cu profilul conturului, ori sub
acesta (nişa încastrată) sau să fie situată într-un defect de
umplere (nişă în lacună),
 în jurul nişei maligne se poate constata prezenţa unor imagini
lacunare,
 pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune şi
se opresc la distanţă de nişă.
 tratamentul de probă nu reduce dimensiunile nişei.
Imagini cu minus de umplere baritată:
LACUNA BENIGNĂ se caracterizează prin următoarele aspecte :
formă geometrică bine precizată (rotundă, ovală) ;
contururi regulate, nete
pliuri neîntrerupte, împinse sau deviate ;
conturul organului afectat este păstrat, cu peristaltică prezentă;
evoluţia imaginii este lentă şi nu afectează starea generală a
pacientului
LACUNA MALIGNĂ
variabilă, conturul policiclic, neregulat, şters
pliurile de mucoasă întrerupte

5. RIGIDITATEA SEGMENTARĂ – lipsa undelor peristaltice pe o zonă

limitată
- benignă
- malignă, nu scurtează curbura pe care este situată, ea poate
fi situată la nivelul curburii respective sau să fie retrasă în contur
(încastrată)
6. MODIFICĂRILE MORFOLOGICE ALE RELIEFULUI
- modificări de dimensiuni
- modificări de orientare
EXAMENUL ENDOSCOPIC
1. Endoscopia gastrointestinală superioară
 Refluxul gastroesofagian → mucoasă friabilă, eroziuni liniare, ulceraţii
 Esofag Barrett → mucoasă distală înlocuită de epiteliu metaplazic (leziune preneoplazică)
 Esofagită → cicatrici, stricturi → posibilă dialtarea
Ulcerul peptic
→ ex. radiologic echivoc
→ suspiciune de malignitate
→ dg. infecţiei cu HP
Cancerul → vizualizare + biopsie
→ polipectomie
HDS → primele 12-24 ore
→ determină sediul şi gradul de sângerare
→ pot fi determinate lez. superficiale (esofagită, sdr. Mallory-Weiss, gastrită erozivă, ulcer de stres,
telangiectazii
→ acurateţe 90%
→ posibilităţi terapeutice: soluţii sclerozante, ligatura varicelor esofagiene
2. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
 caracterizează ampula lui Vater, ductele pancreatice, arborele biliar
 scop dg.: icter persistent şi diferenţiere obstructiv/ neobstructiv, colică biliară, colangită, afectarea
funcţiei hepatice după chirurgie biliară anterioară, cancer pancreatic.
 scop terapeutic: extirpare calculi, montare stenturi, sfincterectomia
3. Colonoscopia
 vizualizare întreg colon → dg + terapeutic
 Indicaţii:
- polipi
- aspecte anormale la clisma baritată
- stenoza vizualizată radiologic
 EXAMEN BIOPTIC

biopsii dirijate (endoscopic, ecoghidate)

oarbe

 ex. histopatologie – crucial pentru dg.

 EXAMEN ECHOGRAFIC
•delimitarea maselor tumorale abdominale
•mase inflamatorii (b. Crohn), diverticuloză
•investigarea cadranului sup. Drept (ficat, veziculă biliară, tract
biliar)
•cadran superior stâng
•prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ
• utilă în patologia oncologică → răsunet ganglionar, metastatic
• afecţiuni vasculare