URA

HD
 TRASTORNO MENTAL GRAVE

-Antes trastorno mental crónico---------- dx clínico

- Ahora entidades clínicas + discapacidad por la enfermedad

 DEFINCIÓN DE TMG
Problemas de salud mental que afectan a personas que
presentan sintomatología de tipo psicótico grave (no debida a
enfermedad orgánica conocida) que:

-Genera problemas de captación y comprensión de la realidad

-Distorsiona la relación familiar y social

-Supone riesgo para su vida

-Repercute negativamente en distintas áreas de funcionamiento

personal

- Necesitan un abordaje complejo.

-Tienen tendencia a evolucionar de modo prolongado precisando

continuidad de atención y coordinación interna y externa
¿ Qué significa PSICÓTICO?
NO SOLO SÍNTOMAS + Y –

Patrón de relaciones alterado grave

Un comportamiento inadecuado
Afectividad inapropiada grave

PERCEPCIÓN DISTORSIONADA DE LA REALIDAD

CATEGORÍAS INCLUIDAS
Esquizofrenia (F20), tx esquizotípico (F21) y tx de ideas
delirantes persistentes ( F22), tx de ideas delirantes inducidas (
F24)
Tx esquizoafectivos (F25)
Otros tx psicóticos no orgánicos (F28) y psicosis no orgánica
sin especificación (F29)
Tx bipolar ( F31)
Tx depresivo recurrente, episodio actual grave con u sin
síntomas psicóticos (F33.2 y F33.3)
Tx de personalidad : paranoide ( F60.0), esquizoide( F60.1) y
límite ( F60.3).
 CATEGORIAS INCLUIDAS
PROVISIONALMENTE

Trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23)

Episodio maniaco (F30)

Episodio depresivo (F32)

 SISTEMA DE SOPORTE
COMUNITARIO INTEGRAL
• Identificación, detección y captación de la población enferma
mental crónica
• Atención y tratamiento de salud mental
• Atención en crisis y hospitalización
• Alojamiento y atención residencial
• Apoyo económico
• Apoyo social: autoayuda y apoyo mutuo.
• Educación y apoyo a las familias
• Rehabilitación psicosocial
• Rehabilitación laboral y apoyo a la inserción en el mercado de
trabajo
• Protección legal y defensa de sus derechos
• Monitorización y seguimiento individualizado en la comunidad
HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO
Dispositivo asistencial de tratamiento
activo de trastornos mentales en régimen
de día (mayor de 5horas)

Se entiende por tratamiento activo la

aplicación de todas aquellas técnicas y
procedimientos terapéuticos que el avance
científico y la experiencia clínica han
demostrado como efectivas para el alivio,
mejoría o curación de un proceso
patológico que se encuentra en actividad.
 Trastornos mentales HDP
F20-29: esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas
delirantes.
F30-39: trastornos del humor.
F40-49: trastornos neuróticos y secundarios a situaciones
estresantes. En aquellos casos cuya gravedad aconseje el empleo de
HDP y con la probable excepción de los trastornos somatomorfos.
F50: trastornos de la conducta alimentaria, bajo la forma de
programas específicos.
F60-69: trastornos de la personalidad y del comportamiento del
adulto. Con la excepción del trastorno disocial, incluido cuando se
presenta en comorbilidad con otra categoría diagnóstica, o cuando
los rasgos disociales son predominantes.
NO hay indicación de HDP son:
F00-09: trastornos mentales orgánico incluidos los sintomáticos.
F10-19: trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de drogas psicotropas.
F70-79: retraso mental moderado a grave, incluido cuando se
presenta en comorbilidad con otra categoría diagnóstica.
 TRATAMIENTO ACTIVO

Programas de abordaje de pacientes con TMG

Meses

Acogida 1º 2º 3º 6º 12º 18-24º

I----------------------------------------I
Programa intensivo

I-------------------------------------------------------------I
Tratamiento de día

I--------------------------------------------------------------------------------------------I
Programa de cuidados de día
Programa de rehabilitación psicosocial
 PROGRAMA INTENSIVO

Programa asistencial de tratamiento

integral de la URA-HD para el
abordaje activo y precoz de los
problemas de salud mental que
sobrepasan las posibilidades
terapéuticas del ESMD.
 ¿ PARA QUIÉN?
El PI va dirigido, en principio, a pacientes con TMG
que se encuentren en alguna de las siguientes
situaciones de la evolución de su enfermedad:
Enfermos agudos o en crisis como alternativa a la
hospitalización total breve en USMHG
Enfermos que tras requerir un periodo de ingreso en
USMHG, están clínicamente aptos para el alta
hospitalaria, pero necesitan un periodo de adaptación
previo a su total reintegración a su entorno habitual
y al seguimiento en ESMD (tratamiento de transición
o postcura)
 OBJETIVOS
Remisión parcial o total
< desmoralización
Actuar sobre circunstancias sociales y familiares que
influyen negativamente y positivamente
Disminuir el riesgo de ingreso en UHP
Disminuir el riesgo de consumo de otros recursos
sanitarios.
Restablecimiento del paciente para:

Reintegración en comunidad
Continuar su tratamiento
CARACTERÍSTICAS DEL PI
Tratamiento ambulatorio < 90 días
Jornada diurna hasta de 10 h. al día
Abordaje terapéutico intensivo e interdisciplinar
Tratamiento integrado de las diversas intervenciones
programadas según PIT
Relación terapéutica entre el equipo terapéutico,
paciente y familia del enfermo.
Protocolización de actividades
Tratamientos y cuidados basados en pruebas
Coordinación con otros servicios (ESMD, UHP)
Garantizar continuidad asistencial con servicios
sanitarios y sociales comunitarios, y con otros
programas de URA-HD
Evaluación de calidad
 ACCESO AL PI
Derivación desde los ESMDs que
deberán:
Contactar telefónicamente con la URA-
HD para planificar acogida
Redactar solicitud de derivación al
programa intensivo de URA-HD
Redactar resumen de historia clínica
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Sufren TMG
Presentan sintomatología activa encuadrable en:
- Ingresos en USMHG repetidos
- Grave riesgo de conductas impulsivas
- Conductas desorganizadas pero controlables
mediante la persuasión o la presión grupal
- Riesgo accidental de autolesionarse o perder la
salud
- Enfermedad médica concomitante que dificulta
tratamiento ambulatorio.
- Alteraciones psicopatológicas complejas asociadas a
una dinámica familiar que requiere evaluación completa.
- Falta de respuesta o incumplimiento del
tratamiento en el ESMD, con cuadro clínico deteriorante.
- Hiperconsumo de servicios
Existe bajo o nulo riesgo de autoagresión o
heteroagresividad
No responden a un tratamiento adecuado en el ESMD
No resulta aconsejable interrumpir el contacto con el
entorno socio-familiar
Poseen soporte familiar o institucional para pasar las
noches y fines de semana en su hogar.
Existe el acuerdo con la familia de que el paciente
permanezca en el hogar por las noches y los fines de
semana.
Existen condiciones y medios de acceso al dispositivo
que permitan el cumplimiento del tratamiento
Aceptan de forma voluntaria la hospitalización parcial en
URA-HD
Son mayores de 18 años
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Peligrosidad
Conducta excesivamente desorganizada o
incontrolable por persuasión o presión grupal
Trastorno mental orgánico
Retraso mental moderado a grave
Ausencia de cobertura sociofamiliar
Características psicopatológicas que
circunstancialmente impidan el
funcionamiento en URA-HD
Trastorno por consumo de sustancias
psicotropas como diagnóstico principal.
 PROCESO DE EVALUACIÓN

Clínica y psicopatológica
Funcional de capacidades presentes y
del deterioro ocasionado por la
enfermedad.
Familiar
Cuidados
Social
Ocupacional
De seguridad (identificación de riesgos)
Valoración de la discapacidad
Autocuidados (falta de higiene personal, deficiente manejo
de su entorno, hábitos de vida no saludables, etc.)
Autonomía (deficiente manejo del dinero, falta de autonomía
en el manejo de transportes, nula utilización del ocio y
tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño
laboral.)
Autocontrol (incapacidad de manejo de situaciones de
estrés, falta de competencia personal, etc.)
Relaciones Interpersonales (falta de red social, inadecuado
manejo de situaciones sociales, déficit en habilidades
sociales.)
Ocio y tiempo libre (aislamiento, incapacidad de manejar el
ocio, incapacidad de disfrutar, falta de motivación e interés.)
Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención,
percepción, concentración y procesamiento de información.)
PLAN INDIVIDUALIZADO DE
TRATAMIENTO
Incluirá:
Objetivos terapeúticos
Intervenciones biológicas, psicoterapéuticas,
sociales y ocupacinales
Plazo previsible para conseguir los objetivos
Facultativo responsable de la programación
terapéutica y de su cumplimiento
Profesionales
Recursos materiales necesarios
Colaboración de otros servicios sanitarios o
sociales
Elementos de la coordinación interna e
interniveles acerca del usuario
ÁREAS DE INTERVENCIÓN
Intervenciones biológicas

Abordaje farmacológico y seguimiento

clínico
Administración de fármacos
Cumplimentación de hojas de
tratamiento y exploraciones
complementarias
Actividad grupal de psicoeducación
Taller de expresión corporal, ejercicio
físico y psicomotricidad
Plan de cuidados de enfermería
 Intervenciones
PSICOTERAPÉUTICAS
Entrenamiento en relajación y manejo de
estrés
Entrenamiento en habilidades sociales y
resolución de problemas
Psicoeducación de familia
Trabajo con familia
Terapia de grupo
Establecimiento de relaciones terapéuticas
Intervención
SOCIAL Y OCUPACIONAL
Intervención psicosocial sobre problemática
social, laboral y judicial
Ambiente terapéutico
Entrenamiento en habilidades de
autocuidados y actividades de la vida diaria
(movilidad, dinero, ocio y tiempo libre)
Ludoterapia
Terapia ocupacional
Talleres ocupacionales
 FUNCIONES
1.- Ser una alternativa a la hospitalización total.
2.- Espacio de transición entre la hospitalización total y la
integración en la comunidad familiar y social.
3.- Continuidad terapéutica tras un período de internamiento a
tiempo completo.
4.- Abordaje de los tratamientos familiares indicados en cada
caso.
5.- Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación y
utilización de aquellas habilidades y competencias personales y
sociales que cada uno de los usuarios requiera para
desenvolverse con la mayor autonomía posible en su medio
familiar y social.
6.- Posibilitar el mayor grado posible de ajuste e integración
social de cada usuario en su entorno comunitario.
7.- Apoyar, asesorar y entrenar a las familias tanto
individualmente como a través de programas de psicoeducación.
 OBJETIVOS
GENERALES:
1.- Disminución de la sintomatología psicótica,
reducción de recaídas, mejor ajuste familiar y
mejor funcionamiento social de los pacientes
tratados en URA-HD.
2.- Acortar las estancias en la USM-HG.
3.- Alternativa al tratamiento ambulatorio, a
través de un más intenso contacto social y
psicológico para poblaciones de alto riesgo de
hospitalización a tiempo total y/o de
descompensaciones de su enfermedad.
4.- Conseguir que las familias tengan una parte
activa en el tratamiento de los pacientes.
TERAPEÚTICOS:

1.- Actuar sobre el cuadro clínico del paciente buscando la

mejoría, la desaparición de los síntomas o la remisión
parcial o total del mismo.
2.- Actuar sobre las circunstancias sociales y familiares
que modulan el curso, la respuesta a los tratamientos y el
pronóstico de la enfermedad.
3.- Actuar sobre las secuelas del proceso patológico, sean
estas transitorias o estables, debidas a la patología o
secundarias a los tratamientos.
4.- Actuar sobre las consecuencias sociales del enfermar
mental. Acciones destinadas a promover y mejorar la
actitud y la colaboración del entorno inmediato del
paciente y la prestación de ayuda específica
(fundamentalmente a la familia).
DE GESTIÓN:
Han de considerarse siempre subordinados a
los terapéuticos:
1.- Disminuir el número de ingresos en
hospitalización total.
2.- Disminuir las estancias en hospitalización
total.
3.- Disminuir la frecuentación de los servicios de
urgencia y de otros servicios sanitarios. Reducir
la incidencia de crisis.
4.- Facilitar y complementar el tratamiento de
pacientes graves en los ESMD.
5.- Promover la participación de las familias en
el proceso terapéutico.
6.- Rentabilizar los recursos mediante la
utilización de técnicas grupales.
 ACTIVIDADES
Consulta. De tipo programada o urgente. Contempla también la intervención en
crisis.
Acogida. Fundamental para conseguir una buena cumplimentación de los
tratamientos.
Consulta farmacológica.
Evaluación. Del funcionamiento clínico y psicosocial y de su entorno
sociocomunitario.
Terapia individual breve. Por objetivos específicos, buscando la disminución o
remisión de los síntomas.
Psicoterapia individual. De mayor densidad, buscando modificaciones sobre la
realidad en que el paciente se sitúa y resulve los problemas.
Grupo de encuentro. Facilita la integración. Moviliza los primeros contactos.
Grupo terapéutico. Psicoterapias de grupo diferenciadas por tipo de pacientes.
Grupo de Habilidades Sociales. Desde las habilidades más básicas, a las de
comunicación y relación, afrontamiento y resolución de problemas, etc.
Psicoeducación. Para dotar al individuo de la información básica sobre su
enfermedad, los tratamientos y cuidados. Adherencia al tratamiento.
Grupo de familia. Dos tipos distintos: de psicoeducación y de contención/apoyo
familiar.
Terapia de familia. Con o sin la inclusión del Paciente Identificado.
Rehabilitación cognitiva.
Actividades expresivas. Contienen actividades de psicomotricidad,
expresión corporal,...
Actividades de la vida diaria. Competencias básicas de autonomía
personal, autocuidados, gestiones y compras, movilidad y transporte,
etc.
Rehabilitación ocupacional.
Técnicas de relajación.
Actividades de ocio y tiempo libre.
Rehabilitación laboral. Orientación vocacional laboral, apoyo a las
actividades formativas, apoyo y seguimiento en recursos laborales.
Atención domiciliaria.
Educación para la Salud.
Cuidados de enfermería.
Programa de Apoyo Social.
Gestión de casos. Toma a cargo integral de pacientes.
Formación.
Investigación.
 TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
DE INICIACIÓN
 ESQUIZOFRENIA
Antipsicóticos de nueva generación < efectos
extrapiramidales comparados con los clásicos.
Preferentemente vía oral en monodosis.
Utilizar vía i.m. en pacientes agitados o con
negativismo activo a la administración oral.
Titulación progresivamente creciente.
No se recomienda cambiar de un antipsicótico
clásico a uno de nueva generación si con aquel se
obtienen resultados clínicos adecuados sin síntomas
secundarios inaceptables.
Realizar una evaluación de la mejoría clínica, la
tolerancia y aparición de efectos secundarios.
DEPRESIÓN con s. psicóticos
Debe mantenerse 6 semanas antes de pasar al tratamiento
de continuación y tras utilizar dosis óptimas.
Debe evaluarse el tto al menos semanalmente en las 4 primeras
semanas y cuando se alcance mejoría mensualmente
El tto combinado de un antidepresivo y un antipsicótico ha
demostrado ser significativamente más efectivo que la
administración única de uno u otro agente:
1 Antipsicótico + antidepresivo tricíclico (grado A)
2 Olanzapina + antidepresivo
Antipsicótico + ISRS o venlafaxina Grado C
En pacientes que no responden a la terapia anterior, que no la
toleran por efectos 2º o que está contraindicada---- TEC.
 MANÍA
El tratamiento agudo de episodios maníacos debe iniciarse
con un antipsicótico o ácido valproico. Se considera también
apropiado el uso de litio ( grado A)
Las benzodiacepinas pueden ser usadas como tratamiento
coadyuvante
Para pacientes hipomaníacos está indicado el litio en
monoterapia.
Debe reducirse o suprimirse de forma paulatina cualquier
antidepresivo.
El tratamiento debe ser evaluado cada 2 semanas.
Los niveles plasmáticos de litio o valproico deben ser obtenidos
a los 5 días tras alcanzar la dosis óptima, que suele ser a las 2
semanas de iniciar el tratamiento.
Psicofármacos:
Antipsicóticos:
Olanzapina: nivel de evidencia: 1+
Risperidona: nivel de evidencia: 1+
Quetiapina: nivel de evidencia: 1+
Anticonvulsivantes:
Ácido valpróico: nivel de evidencia: 1-
Benzodiacepinas:
Clonazepam: nivel de evidencia: 1+
Lorazepam: nivel de evidencia: 1+
Litio: el uso del litio en combinación con antipsicóticos en
pacientes con episodio agudo de manía, previamente en
tratamiento de mantenimiento con litio.1+
En episodios mixtos o disfóricos
iniciar el tratamiento con ácido
valproico, lamotrigina u olanzapina. Si
la respuesta es nula o parcial hay que
combinar litio con valproico, litio con
carbamacepina o cualquiera de ellos
con antipsicótico de segunda
generación.
 DEPRESIÓN BIPOLAR
El tratamiento debe incluir: antidepresivo en combinación con
litio, a. valproico o antipsicótico. (Grado de recomendación B).
Para pacientes en mantenimiento con estabilizadores del
humor que sufren un episodio depresivo, primero deben
optimizarse éstos. Si esto no es efectivo añadir antidepresivo.
– Los ISRS tienen menor riesgo de producir viraje.
– Lamotrigina: nivel de evidencia 1-
– Litio: nivel de evidencia 4
- Olanzapina
 Tratamiento farmacológico
del tno por inestabilidad emocional
Tratamiento de los síntomas de inestabilidad afectiva
ISRS o ISRN. Existen estudios publicados con fluoxetina
(20-80 mgr/día), sertralina (100-200 mgr/día) y venlafaxina
(hasta 400 mgr./día).(A)
Los antidepresivos tricíclicos han obtenido resultados
poco consistentes
No existen criterios para determinar la duración del tratamiento.
Si la inestabilidad aparece en forma de ansiedad añadir al
ISRS una benzodiazepina (alprazolam o clonazepam).(C)
Si existe un descontrol conductual grave se puede añadir
pequeñas dosis de un neuroléptico (haloperidol) (A)
En caso de no respuesta adecuada de las pautas anteriores se
puede recurrir a los IMAOs (B)
Por último, si no se sigue obteniendo respuesta, se puede
recurrir a los estabilizadores del estado de ánimo: carbonato
de litio, carbamacepina y valproato, en este orden (C)
Tratamiento de los síntomas de descontrol impulsivo
y conductual:

Los ISRS son el tratamiento de elección

La duración del tratamiento dependerá de la
situación clínica del paciente (A)

Si se mantiene el descontrol se puede añadir un

neuroléptico o antipsicótico atípico a dosis bajas.
- Haloperidol.(A)
- Clozapina. (C)

En caso de respuesta parcial a los ISRS se puede

potenciar esta añadiendo carbonato de litio
carbamacepina o valproato o cambiar a IMAO (A)
Tratamiento de los síntomas cognitivos-
perceptivos:
Los neurolépticos a bajas dosis son el
tratamiento de elección de estos síntomas:
perfenazina (4-12 mgr/día),trifluperazina (2-6
mgr/día), haloperidol (1-4 mgr/día)(C) A
estos se añaden
los antipsicóticos atípicos: olanzapina (2,5-10
mgr/día) y risperidona (1-4 mgr/día),
clozapina.
Como tratamiento coadyuvante y para
mejorar síntomas de irritabilidad u hostilidad
asociados son útiles los ISRS
Y cuando termina el PI…

Derivación a ESMD

Otros programas de URA- HD

USMHG