ESTRATEGIA NACIONAL DE

TUBERCULOSIS
• La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa, prevenible,
curable y con un importante componente social. Según estimaciones
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia anual de
la TB a nivel mundial está disminuyendo lentamente, alrededor de
1,5% desde el año 2000; sin embargo, el número absoluto de casos
de TB se viene incrementando. Para el año 2015, se estima que se
produjeron: 10,4 millones de casos de TB, 580 mil casos de TB
multidrogorresistente (TB MDR), 1,2 millones de nuevos casos de
TB/VIH y 1,8 millones de defunciones, por lo que el Mycobacterium
tuberculosis se ha convertido en el agente infeccioso que más
muertes ocasiona, por encima del VIH y la malaria
• La tuberculosis, se constituye en un reto de salud pública, debido a la alta
incidencia de casos, a la presencia de formas resistentes del Mycobacterium
tuberculosis, a la asociación de la tuberculosis con la infección del virus de la
inmunodeficiencia humana y comorbilidades como Diabetes Mellitus (en
incremento en nuestra población) y la presencia en todos los estratos sociales,
todo lo cual sustenta la importancia de desarrollar actividades que permitan
controlar la transmisión epidemiológica de la enfermedad.
• En el año 2016 a nivel país se notificaron 31,079 casos de Tuberculosis (TB) en
todas las formas, 27,217 casos nuevos, 16,747 casos nuevos de TB pulmonar
frotis positivo, 1,299 casos de TB MDR, 109 casos de TB XDR y 1,252 defunciones.
• existe una brecha importante entre los casos estimados por la OMS y los casos
notificados por Perú. Para el 2017 solo 86% de los casos de TB son detectados en
relación a los estimados.
• Según el Reporte Mundial de Tuberculosis año 2017, el Perú se ubica
en la lista de los 30 países con más alta carga estimada de
Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) para el período 2016 -
2020; por constituir un país con cifras absolutas superiores a 1000
casos incidentes de TB MDR estimados, así como por encontrarse en
el grupo de los 10 países con alta tasa de incidencia estimada para TB
MDR.
• A nivel de la región de las Américas, Perú ocupa el tercer lugar entre
los países con más alta tasa de incidencia, luego de Haití y Bolivia; y el
primer lugar en reportar casos de TB resistente a medicamentos,
reportando el 30% de los casos de TB MDR y el 50% de los casos de
Tuberculosis Extensamente Resistente (TB XDR) notificados.
• En el Perú, la tuberculosis se ubica entre las principales causas de
muerte ocupando el décimo quinto lugar (año 2014), afectando
predominantemente, a los estratos sociales más pobres de las
grandes ciudades del país.
• Para el año 2015 el INEI informo 1375 fallecidos por TB por hechos
vitales (tasa: 4.4x100,000 hab.) vs. Fallecidos reportados como país
de 1,162 casos (tasa: 3.7x100,000 hab.), 213 personas que
enfermaron y murieron por TB, que nunca entraron al sistema de
salud y que perpetuaron la transmisión comunitaria de la
enfermedad
• Lima Metropolitana y Regiones Priorizadas de Callao, Ica, La Libertad y
Loreto en conjunto concentran el 75% de la morbilidad total de TB a nivel
país.
• Si sumamos además otras 4 regiones: Ucayali, Junín, Cusco y Arequipa,
llegaríamos hasta un el 84% de los casos de TB notificados
• El 75 % de los casos de TB en todas sus formas está concentrado en las
etapas de vida joven (36%) y adulto (39%), 19% en la etapa de vida adulto
mayor y un 9% en el grupo de menores de 17 años (niños y adolescentes).
• La co-infección TB - VIH a nivel nacional es alrededor del 4.8% del total de
casos de TB en todas sus formas, siendo Callao, Loreto, Pasco y San Martín
las que reportan porcentajes mayores a 7%.
• Entre las principales causas que limitan el control de la tuberculosis se
identifica a la baja adherencia al tratamiento, alta transmisión de
tuberculosis en la comunidad, pobre control de infecciones en los
establecimientos de salud y el manejo inadecuado de las comorbilidades
(TB-Diabetes y TB-VIH). Situación que se agrava en las instituciones con
población cerrada como los establecimientos penitenciarios y las
instituciones armadas (Ejército, Marina de Guerra y Fuerza Aérea)
• La persistencia de alta transmisión de TB en la comunidad está relacionada
con la escasa capacidad resolutiva de los servicios de salud para la
oportuna detección, examen y tratamiento completo de la persona
afectada de TB, que permita la interrupción de la cadena de transmisión de
las fuentes de contagio (infección) y la reducción del riesgo de enfermar en
la comunidad (casos en todas sus formas).
• los principales problemas que condicionan esta situación, se
encuentran la insuficiente e inadecuada captación de sintomáticos
respiratorios prioritariamente en áreas de muy alto y alto riesgo de
transmisión de TB; insuficiente e inadecuados procesos de detección
de casos entre los contactos (con bajos porcentajes de contactos
controlados), bajas coberturas de contactos con terapia preventiva
completa; demoras en los resultados de pruebas de sensibilidad que
condicionan esquemas de tratamientos no acordes a perfil de
resistencia de las Personas Afectadas por Tuberculosis (PAT); demoras
en el ingreso a tratamiento de personas con diagnóstico de
tuberculosis, principalmente con TB resistente (TB MDR y TB XDR);
altos porcentajes de abandonos al tratamiento.
• En los últimos 5 años, hay una tendencia sostenida de incremento que va
de 1,427,492 para el año 2012 a 1,971,475 de sintomáticos respiratorios
identificados para el 2016; sin embargo, el porcentaje de positividad (casos
de TB Pulmonar BK positivos detectados), se mantiene en descenso de
1.6% (año 2012) a 0.9% para el año 2016 (Gráfico 4), lo cual reflejaría
procesos inadecuados y debilidades en la detección y examen de
sintomáticos respiratorios ancorrecta calificación del SR o incumplimiento
de criterio de sintomático respiratorio, muestras de mala calidad, demoras
en los resultados, sintomático respiratorio sin segunda muestra de esputo,
entre otros, que están limitando los resultados y eficiencia de esta
intervención y favorece la persistencia de fuentes de infección y
transmisión de tuberculosis en la comunidad.
• A nivel país, se espera que un 5% de las atenciones entre los consultantes a
los servicios de salud corresponden a sintomáticos respiratorios que deben
ser identificados a través de una búsqueda sistemática y activa en la
demanda de consultantes. En el año 2016, se identificaron 1,971,475
Sintomáticos respiratorios que representa el 3% de las atenciones en los
servicios de salud, estimándose que aproximadamente 1,330,207 personas
con síntomas respiratorios quedaron sin ser identificados y examinados
para descartar TB
• En el año 2016 se realizaron 20% menos pruebas de sensibilidad rápida
(PSR) de las que se hicieron en el 2015, esto debido al desabastecimiento
de insumos sobre todo en la prueba MODS (de frase en inglés Microcopic
Observaction Drug Susceptibility), esto debido a la descentralización de la
compra de insumos para las PSR la cual se realiza por regiones.
• según la cohorte de TB drogo sensible del año 2015, se logró una tasa de
éxito al tratamiento de 87%, con un 6.4 % de perdidos en seguimiento-
abandonos, observándose que en regiones como Callao, Lima
Metropolitana, Loreto, La Libertad, Ancash y Tumbes, el porcentaje de
abandonos se encuentran superiores al 10%.
• en los casos de TB MDR, donde el porcentaje de perdidos en seguimiento
y/o abandonos a tratamiento es del 31%; solo un 56% de éxito de
tratamiento.
• Se evidenciándose a través de los años el incremento de cepas resistentes
en el país, con una predominancia de casos nuevos de TB MDR al año 2015
(58% casos TB MDR son primarios).
• Los controles de los contactos del caso índice, deben ser registrados de
acuerdo al tipo de TB:
• …………En TB sensible: 3 controles (inicio, cambio de fase y término de
tratamiento)
• …………En TB resistente: cada 3 meses el control, total: 8 controles.
• La estrategia preventiva importante es la Administración de Terapia
Preventiva con Isoniacida (TPI), para disminuir el riesgo de infección y
enfermedad por cepas de TB sensible, la administración isoniacida es
por 6 meses.
• En el año 2016 a nivel nacional, se administró TPI a 4,064 niños
menores de 5 años con una cobertura de 81.4%, siendo lo esperado
una cobertura de 90%, se dejó a 929 niños sin administración de TPI.
• según información de la Dirección de la Prevención y Control de la
Tuberculosis el Sistema de Información Gerencial (SIG TB) AÑO 2016,
solo el 11.9% de los contactos culminan la TPL
Administración de Terapia Preventiva con Isoniacida
• la OMS ha elaborado la estrategia "Fin de la Tuberculosis" cuyas metas al 2035,
con respecto al año 2015, son:
i) reducir en un 95% de muertes por TB;
ii) reducir la tasa de incidencia de TB en un 90% (lograr una tasa < 10 casos por
cada 100 mil habitantes), y
iii) lograr cero familias afectadas por costos catastróficos por TB (se refiere al pago
directo por el usuario de gastos médicos y no médicos y costos indirectos que
excedan un umbral dado de la renta del hogar, por ejemplo, el 20%)
• Los tres pilares para el logro de las metas de la estrategia "Fin de la Tuberculosis",
son:
Pilar 1: Prevención y atención integral de la TB centrada en el paciente;
Pilar 2: Políticas audaces y sistemas de soporte, y
Pilar 3: Investigación e innovación intensificada
• En el Perú, la Ley 30287, Ley de Control y Prevención de la Tuberculosis en el Perú (6) y su
Reglamento (Decreto Supremo 021-2016), (declara de interés nacional la lucha contra la
TB en el país, logrando, de esta forma, que el control de la TB sea una política de Estado,
independiente a los gobiernos de turno. Las personas afectadas por TB en el Perú son
diagnosticadas y tratadas de manera gratuita por las instituciones del sistema de salud
del país, dada la prohibición de la venta libre de medicamentos anti-TB en el Perú.
• La Ley 30287 dispone la elaboración de un plan de emergencia para el control de la TB en
las áreas de mayor prevalencia,
• La citada Ley también dispone el incremento y la intangibilidad del financiamiento
asignado a la lucha contra la TB y dispone que los siguientes Ministerios: Salud, Trabajo y
Promoción del Empleo; Justicia y Derechos Humanos; Educación; Interior; Defensa;
Vivienda, Construcción y Saneamiento; Desarrollo e Inclusión Social; Transportes y
Comunicaciones; Mujer y Poblaciones Vulnerables, y Producción; así como la
Municipalidad Metropolitana de Lima y los gobiernos regionales y locales a nivel
nacional, asuman las actividades y financiamiento directo para abordar las
determinantes sociales de salud relacionadas a la TB
• los ministerios de Defensa y del Interior han logrado incorporar financiamiento
del Programa Presupuestal 016 TB/VIH. El reordenamiento presupuestal de la
ESNPCT evita la duplicidad de financiamiento con el SIS y asigna la fuente de los
fondos para cada actividad de control y prevención, lo que permite una mejor
programación y monitoreo del gasto y del impacto de las intervenciones
financiadas.
• se ha desarrollado e implementado el Sistema de Información Gerencial de la TB
en el Perú (Sistema SIG-TB), sistema Web que permite el registro de todos los
casos de TB en el país, reemplazando los registros manuales y posibilitando bases
nominales con información de cada caso
• Se ha logrado conformar la Red de Investigación en TB, que incorpora
instituciones públicas, académicas, organismos no gubernamentales y sociedades
científicas, que trabajan en TB. La finalidad de la Red es promover la investigación
y direccionar los estudios en base a la necesidad de la ESNPCT.
• coordinación con el Ministerio de Educación para incorporación, en el
contenido curricular de Educación Básica Regular, de los tópicos sobre
prevención de la TB en instituciones educativas públicas y privadas
• aprobación de la Directiva Sanitaria Administrativa que actualiza el
contenido de la canasta de alimentos mensuales para los afectados
por TB, incluida en el Programa de Complementación Alimentaria
(PCA) del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS), que
incrementa el número de raciones por familia, de 2 a 4 contactos,
más el caso índice.
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis (ESNPCT)
• la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis (ESNPCT) del Ministerio de Salud (MINSA), ha obtenido
avances significativos en el control de esta enfermedad; sin embargo,
aún persisten desafíos que deben ser abordados.
• la Norma Técnica de Salud (NTS) en el año 2013, "Norma Técnica de
Salud 104 para la Atención Integral de las Personas Afectadas por
Tuberculosis", ha sido implementada por todos los subsectores de
salud del país
Norma Técnica de Salud 104 para la Atención Integral
de las Personas Afectadas por Tuberculosis
• Notificación obligatoria de la TB en el territorio nacional en todos los sistemas de salud,
publico, privados y mixtos.
• Estratificación de las regiones geográficas en escenarios epidemiológicos, de acuerdo al
riesgo de transmisión de la TB, con el objetivo de priorizar los recursos económicos a
asignar.
• Aplicación de recomendaciones internacionales para el control de infecciones por TB y
bioseguridad.
• Priorización de las indicaciones de la terapia preventiva con isoniacida (TPI), en grupos de
mayor riesgo.
• Tamizaje de TB con dos muestras de esputo en el mismo día, en personas con alto riesgo
de no retornar al establecimiento de salud, lo cual no afecta la sensibilidad de la
baciloscopía, especialmente en salas de emergencia o para población en tránsito (18).
• Incorporación de la identificación del complejo M. tuberculosis y de micobacterias no
tuberculosas con métodos de biología molecular en aislamientos de personas con VIH y
en cepas resistentes a medicamentos.
Norma Técnica de Salud 104 para la Atención Integral
de las Personas Afectadas por Tuberculosis
• Implementación de exámenes auxiliares basales financiados por seguros de salud, para
descartar gestación, coinfección y comorbilidades que permitan una mejor aproximación
terapéutica.
• Implementación del acceso universal a pruebas rápidas directas (a partir de esputo), para
detectar resistencia a isoniacida y rifampicina por las pruebas MODS y prueba de sondas
de ADN en línea (Genotype MTBDRplus).
• Adjudicación al sistema NETLAB del INS, como único medio para acceder al resultado de
las pruebas de laboratorio de tuberculosis. El NETLAB (www.netlab.ins.gob.pe) es un
sistema en plataforma Web, accesible desde cualquier punto de atención a nivel
nacional, mediante claves de seguridad.
• Estandarización de los esquemas de tratamiento de la TB de acuerdo a los cuatro
posibles perfiles de resistencia a isoniacida y rifampicina: i) sensible 2HRZE/4H3R3 y
variantes a isoniacida y rifampicina; ii) resistente a isoniacida; iii) resistente a rifampicina,
y iv) TB-MDR. Esta clasificación se basa en el perfil de resistencia y la sensibilidad de más
de 10 mil cepas de M. tuberculosis evaluadas en el INS de Perú
Norma Técnica de Salud 104 para la Atención
Integral de las Personas Afectadas por
Tuberculosis
• Nueva clasificación de los esquemas de tratamiento en dos grupos: i)
esquemas para TB sensible, y ii) esquemas para TB resistente a
medicamentos, eliminando la anterior nomenclatura de esquema I,
esquema II, esquema IV.
• Fortalecimiento del tratamiento de la TB sensible y la TB resistente.
(innovaciones dispuestas para fortalecer los esquemas de tratamiento para
la TB sensible y la TB resistente, y modificaciones de la duración y
posología de los esquemas para TB sensible según edad, condición VIH y
compromiso extrapulmonar.)
• Estandarización y optimización de los tiempos de diagnóstico e inicio de
tratamiento para la TB sensible y la TB resistente y simplificación del
proceso de atención para acceder a medicamentos de segunda línea, a
través de los Comités de Retratamiento Regionales y Nacional.
Norma Técnica de Salud 104 para la Atención Integral
de las Personas Afectadas por Tuberculosis
Baciloscopia directa: procesada por el método
de Ziehl - Neelsen,
Cultivo: cultivos en medios sólidos
Löwenstein – Jensen, Ogawa y agar 7H10
Esquemas de tratamiento