CÓDIGO ROJO:

MANEJO DE LA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA

Dra. Ana María Arias Galeano

Ginecóloga y Obstetra U. Libre Cali
Docente Universidad San Martín
 CONTENIDO

1. Generalidades

2. Definiciones

3. ¿Cómo Identificar las pacientes en riesgo?

4. Clasificación del shock en gestantes

5. Guía para atención del shock hipovolémico: “Código Rojo”

6. ¿Qué dice la MBE?

7. Conclusiones
REPASO
 GENERALIDADES

Es la primera Una mujer

En Colombia, es
causa de muere cada 3
la segunda
mortalidad minutos por
causa de muerte
materna a nivel hemorragia
materna
mundial obstétrica

World Health Organization. Maternal Mortality Fact Sheet 2008. http://www.who.int/making pregnancy safer/ January 21,
2010.
 GENERALIDADES
ETIOLOGÍA DE LAS MUERTES MATERNAS EN EL
MUNDO

Numero de Muertes
maternas
HEMORRAGIA
Trastornos Hipertensivos

Sepsis/Infecciones
Abortos
Partos Obstruidos

HIV/AIDS
Embarazo Ectópico

Modified from Lancet. 2006;367:1066–1074.

EPIDEMIOLOGÍA COLOMBIANA

Primeras diez causas de muerte materna 2009 -

2011

4%
5% TRASTORNO HIPERTENSIVO
5%
27% COMPLICACION HEMORRAGICA
6% RESPIRATORIA (IRA)
SEPSIS NO OBSTETRICA
8% SEPSIS OBSTETRICA
TEP

9% ONCOLOGICA
ABORTO
24%
12% CARDIOPATIA

Fuente: SIVIGILA
Fuente: SIVIGILA
 Hay subestimación del riesgo y de la
magnitud de la hemorragia

200,000 mujeres mueren c/ año

por HPP

88% de las muertes por HPP ocurren dentro de las primeras 4 hr del
parto

International College of Midwives, 2003, FIGO, 2003

 DEFINICIONES

HEMORRAGIA POS PARTO

• Pérdida sanguínea > 500cc después de parto vaginal y
> 1000cc después de cesárea
• Descenso del 10% en el hematocrito anteparto
• Necesidad de transfusión sanguínea

Cualquiera de las anteriores +:

- Presencia de un sangrado excesivo que ocasiona
síntomas de choque
- Signos de hipovolemia

Clinical Obstetrics and Gynecology/Volume 53/Number 1/March 2010

 DEFINICIONES
TRANSFUSIÓN MASIVA
En presencia de choque
TRANSFUSIÓN URGENTE hemorrágico severo
compuesto de:
Requerimiento de sangre de
manera inmediata, que - Glóbulos rojos 4 U
por la condición clínica - Plasma 6 U
del paciente debe - 1 aféresis de plaquetas (6
realizarse sin pruebas de U de plaquetas)
hemoclasificación ABO,
Rh y de compatibilidad
 Código Rojo:

• Guía para el tratamiento del

choque hemorrágico de
origen obstétrico basada en:
• Manejo Optimo del Tiempo
• Reposición adecuada del
volumen sanguíneo
• Trabajo en equipo
• Utilización de diferentes
maniobras para disminuir la
hemorragia y evitar mortalidad
¿Cómo identificar las
pacientes en riesgo?
¿Qué hacer en el código rojo?
 FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO OR
Inducción de parto >24 horas 1.3
Macrosomía -- polihidramnios 1.8
Abruptio – placenta previa 13
Trauma perineal 1.4 2/3 no tienen
Preeclampsia 5 Factores de Riesgo
Episiotomía 1.7
Gemelar 3.3
Antecedente de HPP 4.1
Alumbramiento prolongado
10 minutos 2.1
20 minutos 4.3
30 minutos 6.2
Defectos de coagulación 1.5
Parto por Cesárea
Electiva 2
Emergencia 3
Anestesia general 2.9
Coriamnionitis 2.7
Expulsivo prolongado 1.9
Dildy et al, Clin Obst and Gynecol, Jun 2012
 EVALUACIÓN INICIAL HEMORRAGIA
POSTPARTO

ESTIMACIÓN CLÍNICA DEL SANGRADO EXCESIVO

 Recolectar la pérdida sanguínea en un recipiente calibrado

 gasa 10 x10 cm = 60 mL
 Compresa = 150 mL
 Sábana = 1000 mL
 Sangre que se desborda por la cama = 1500 mL

[ número de gasas/compresas x 10 ml / 100 ml ] + 150 ml

de sangre materna en la placenta + cantidad de sangre
en el recipiente
brass-v blood collection drape
 EVALUACIÓN INICIAL

HACER LA CLASIFICACION DEL ESTADO DE

CHOQUE:

1. Estado de Conciencia
2. Signos de Hipoperfusión
Periférica: color de la piel,
frialdad y sudoración, llenado
capilar
3. Pulso
4. Presión Arterial
5. Gases Arteriales
Modificación de Baskett; BJS, ABC, Mayor trauma.Management of hipovolemic Shock. BMJ; 1990, 300: 1453-7
EVALUACIÓN INICIAL (TIEMPO CERO)

Evaluar las circunstancias clínicas que acompañaron el parto

 Estimación clínica del sangrado
 Abordaje diagnóstico-etiológico
 Clasificación del estado de choque

Pérdida sanguínea
>1000mL o signos de
choque

Manejo médico-farmacológico
Activación del código rojo
 Gineco -
obstetra

Banco de
Sangre Código Enfermería
Laboratorio Rojo

Cirugía
Anestesia
 HORA DORADA: SEVERIDAD / DURACIÓN DEL
CHOQUE

120

100
% sobrevida

80

60

40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 90
Minutos
FIGO- ICM
 CÓDIGO ROJO
TIEMPO CERO: CONTACTO INICIAL

Contacto con la paciente y diagnóstico de la severidad

del choque:

1. Estado de conciencia
2. Signos de hipoperfusión periférica: color de la piel,
frialdad y sudoración, llenado capilar
3. Pulso
4. Presión arterial

ACTIVAR EL CÓDIGO ROJO

ALERTAR AL LABORATORIO – BANCO DE

SANGRE E INICIAR EL CALENTAMIENTO DE
LOS LIQUIDOS
 ASIGNACIÓN DE LAS FUNCIONES
MEDICO JEFE CÓDIGO ROJO:
A la derecha o frente al periné de la
paciente
(OBSTETRA DE TURNO)
1. Buscar la causa del choque
2. Clasificar el estado de choque
3. Revisión uterina y cervico - vaginal
4. Masaje uterino bimanual
5. Colocar sonda vesical
6. Orden de colocación de líquidos,
hemoderivados y medicamentos de
segunda línea
7. Informar a los familiares
ENFERMERA JEFE
Lado izquierdo de la paciente
1. Aplicación y registro de
medicamentos de primera línea
2. Supervisa las funciones del
personal auxiliar de enfermería
3. Aplicación y registro de
medicamentos de segunda línea
de acuerdo a orden médica verbal
del ginecólogo
 ASIGNACIÓN DE LAS FUNCIONES
AUXILIAR 1 DE ENFERMERÍA AUXILIAR 2 DE ENFERMERÍA
1. Canalizar dos vías de acceso 1. Marcar los tubos de muestra y
ASIGNACIÓN DE LAS FUNCIONES garantizar que lleguen al
venoso calibre 14 o 16
2. Tomar muestras sanguíneas laboratorio
3. Realizar orden de laboratorios 2. Calentar los líquidos
4. Solicitar hemoderivados 3. Llamar mas personal
ordenados por el ginecólogo 4. Llamar al laboratorio
verbalmente 5. Anotar los eventos con registro de
5. 2 U de glóbulos Rojos O Rh tiempo
(negativo)

CAMILLERO
1. Suspende todas las actividades al llamado de código
rojo
2. Disponibilidad inmediata en la puerta de sala de partos
3. Llevar las muestras debidamente marcadas al
laboratorio
4. Espera los hemoderivados y los entrega en sala de
partos
 ASIGNACIÓN DE LAS FUNCIONES
BANCO DE SANGRE - LABORATORIO CLÍNICO

1. Recibir y procesar las muestras debidamente

marcadas
2. Suspende todas las actividades mientras esta
activo el código rojo
3. Envió de hemoderivados solicitados a
obstetricia en el menor tiempo posible

ANESTESIÓLOGO
Cabecera de la paciente, dirige la reanimación:
1. Suministro de oxígeno suplementario
2. Monitorización continua
3. Toma de oximetría, tensión arterial y pulso
4. Anestesia general
5. Reevalúa estado de choque post
administración de líquidos
 CÓDIGO ROJO
PRIMEROS 20 MINUTOS

CAB = Evalué y Garantice Circulación, Vía Aérea y Respiración

• Levante las piernas de la paciente a 15 grados
• Canalice 2 venas (catéter No. 16 o 18)
• Oximetría = Proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %SatO2 >95
• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F
• De manera simultánea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía TRAUMA 20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%
uterina)
TRATAR LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA POS PARTO (HPP)

TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)

• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante al menos 20 minutos o
hasta que haya cedido el sangrado

• Oxitocina a dosis de 80 mU/minuto: 20 U en 500mL de SSN 0.9% para pasar

en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por
macrogotero 10 gotas = 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas =
1cc).
• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20
minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5
dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales. En casos de masaje uterino
bimanual aplique antibiótico
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de profiláctico endovenoso:
emergencia: 2 U de glóbulos rojos compatibles sin pruebas ampicilina 2gr ´ó clindamicina
600mg + gentamicina 80mg
cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico (en alergia a la penicilina)
moderado; si no se dispone de estos utilice 2 U de glóbulos
rojos O(+).
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos
4 U, plasma 6 U, 1 aféresis de plaquetas (6 U de plaquetas).
 MANEJO HPP

TRAUMA 20%
Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o
canal vaginal

Tiene catgut
Suture
Crómico 2-0

No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión

Taponamiento vaginal Antibiótico Antibiótico profiláctico endovenoso:

con compresas húmedas profiláctico ampicilina
2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la penicilina)
 MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta retenida

1. Extracción Manual

2. Revisión manual de
cavidad uterina

3. Igual manejo
de atonía/hipotonía
Antibiótico profiláctico
uterina endovenoso: ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la
penicilina)
 MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta retenida Restos placentarios

Revisión manual
de cavidad uterina
(idealmente bajo
anestesia) e igual
manejo de atonía
uterina

Antibiótico profiláctico
endovenoso: ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la
penicilina)
SECUENCIA: CÓDIGO ROJO
20 – 60 MINUTOS: ESTABILIZACIÓN

1. Conservar volumen circulante

2. Considerar inotrópicos y vasoactivos si
persiste hipotensión
3. Definir necesidad de procedimiento
quirúrgico

Metas
PAM: > 65
SaO2: >95%
Hb: >7
Gasto urinario ≥ 30 cc/hora
Control del sangrado
Definir necesidad de nueva transfusión? Reserva y cruce
 SECUENCIA: CÓDIGO ROJO
TIEMPO 60 MINUTOS Y MAS: MANEJO AVANZADO

1. Sospechar CID
2. Recursos quirúrgicos- hemoderivados, UCI
3. Evaluar estado ácido básico
4. Conservar volumen circulatorio

Avisar a cirugía y anestesiólogo de turno

Iniciar paquete de transfusión masiva
 Intervenciones y Cirugía
• Taponamiento y Empaquetamiento Uterino
– Taponamiento con Balón
– Empaquetamiento: mecha de gasa o compresas
INTERVENCIONES NO QUIRUGICAS

BALON DE BAKRI TRAJE ANTICHOQUE

Compuesto por 6 segmentos: uno
para los tobillos, para las piernas,
pélvico y abdominales. El
dispositivo disminuye la irrigación
sanguínea en esta región corporal y
favorece el flujo de sangre hacia los
órganos vitales realizando la
contrapresión circunferencial en la
mitad inferior del cuerpo
Reducción de la mortalidad del
38% y del riesgo de muerte del
59%
 TRAJE ANTICHOQUE
• El dispositivo puede utilizarse
hasta por 48 horas y solo debe
retirarse una vez se haya
identificado y controlado la
causa del sangrado y se logre
estabilidad hemodinámica,
definida como pulso inferior a
100 latidos por minuto y
presiónarterial sistólica superior
a 100mm Hg
 TRAJE ANTICHOQUE
• El procedimiento recomendado para retirar el dispositivo
es:
1. Tomar signos vitales y retirar los segmentos de los
tobillos
2. Esperar quince minutos y tomar nuevamente signos
vitales, si no hay alteración en los mismos —
incremento de frecuencia arterial en más de 20 latidos
por minuto o disminución de presión arterial sistólica en
más de 20mmHg—, continuar con el segmento
inmediatamente superior y repetir el mismo proceso,
esperando quince minutos entre cada segmento y
tomando siempre signos vitales
 Intervenciones y Cirugía

• Ligadura de hipogástricas:
– Bilateral
– Reducción de presión de pulso
– Entrenamiento – Qx Vascular o
Oncólogo GO
– Errores:
• Demora en decidir o realizarla
• Ligadura Iliaca externa
• Lesión neurológica o vascular
venosa

El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to
hysterectomy in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol 2005; 25(2): 143-9.
 Intervenciones y Cirugía
• Histerectomía Periparto
– Incidencia: 0.33-0.7/1000
– Mortalidad asociada: 4-4.5%
– Sangrado Qx: ± 3500ml
– Asociado a coagulopatía
– Marcador Inequívoco de Morbilidad Materna
extrema

B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation,
management and surgical intervention. London: Sapiens Publishing, 2006.
¿Qué dice
la MBE?
 PREVENCIÓN DE LA HPP = MANEJO ACTIVO
DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO

1. Administración profiláctica de un
oxitócico (Oxitocina 10UI IM o IV
directas) después del
desprendimiento del hombro
Luego de la expulsión de
anterior o inmediatamente la placenta y cada 15
después del nacimiento minutos durante las dos
primeras horas, palpar el
2. Pinzamiento y sección del cordón útero, asegurándose que
esta contraído y
de acuerdo a protocolos
verificando
simultáneamente la
3. Tracción controlada y continua del cantidad del sangrado
cordón

The Cochrane Library, Issue 3, 2003

 El manejo activo del alumbramiento
desempeña tal vez el papel más importante

 Expectante: 3 veces mayor probabilidad de

HPP en comparación con el grupo de manejo
activo [OR 3,1 (95% IC 2.3 a 4.2)]

 Una revisión sistemática confirmó la

beneficios del manejo activo del
alumbramiento, demostrando < pérdida de
sangre y < riesgo de HPP por atonía RR 0,38
(IC del 95% 0.32 hasta 0.46), 4 ensayos, 6284
pacientes]
• Además, recibiendo
tratamiento activo tiene
80% menos
probabilidades de
necesitar oxitócicos
terapéuticos
[RR 0,20 (95% CI 0,17-
0,25)] y 66%menos
probabilidades de
necesitar una transfusión
de sangre
[RR 0,34 (95% CI 0.22 a
0,53)]
 CONCLUSIONES

La HPP es un evento
prevenible y tratable

En los países en
En Colombia la asociación
desarrollo la HPP se
de Anemia + HPP
convierte en fatal, dada
incrementa la probabilidad
la limitación al acceso a
de morir; una mujer en
servicios de salud de
estas condiciones puede
calidad y con recursos
morir con pérdidas
insuficientes para
sanguíneas tan bajas
afrontar estas
como 250 a 500 cc
emergencias
 “La razón para la alta mortalidad
asociada a hemorragia es simple: hay
demora en el reconocimiento de la
hipovolemia y se falla en el reemplazo
adecuado del volumen”

Cowen, capitulo Resuscitacion de a textbook of pospartum hemorrhage

 “Todas las instituciones
que atiendan pacientes
obstétricas deben tener
una guía de atención al
choque hipovolémico y
realizar simulacros
periódicamente”

Nivel Evidencia III

(Text Book of postpartum hemorraghe – 2006)