Lokakarya Program KP-RS

PERSI - KARS

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
“STATE OF THE ART”

PERSI - KARS
KKP-RS
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1
 Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005

2
Negara2 yang mengembangkan (atau akan)
Sistem Pelaporan Insiden dalam Patient Safety

Australia, Azerbaijan, Canada, Cook Islands, Czech

Republic, Denmark, Fiji, France, Gambia, Germany,
Japan, Lebanon, Iran, Ireland, Myanmar, Mongolia,
Namibia, the Netherlands, Niue, Malawi, Oman, the
Philippines, Poland, Samoa, Saudi Arabia, Seychelles,
Slovenia, South Africa, Sri Lanka, Sweden, Switzerland,
Thailand, Tonga, Uganda, United Kingdom, United
States of America, Viet Nam, Zimbabwe. . . . .
(38 negara)
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

3
 WHO
World Alliance for Patient Safety
Programme : six areas of action for 2005
1. Tantangan Global Keselamatan Pasien,
focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-care
associated infection;2005-2006: "Clean Care is Safer Care“
2. Pasien untuk Keselamatan Pasien
Involving patient organisations and individuals in Alliance work;
3. Taxonomy untuk Keselamatan Pasien
Ensuring consistency in the concepts, principles, norms and terminology
used in patient safety work;
4. Riset untuk Keselamatan Pasien
developing a rapid assessment tool for use in developing countries and
undertaking global prevalence studies of adverse effects;
5. Solusi untuk Keselamatan Pasien
promoting existing interventions in patient safety and coordinating
international efforts to develop solutions; and
6. Pelaporan dan Pembelajaran
Generating best practice guidelines for existing and new reporting
systems, and facilitating early learning from information available. .
4
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak laporan IOM th 2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC

 Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*, DepKes, 2006
5
 Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup.
Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi
gencar menjadi sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture”
ke “Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

Bobot KP- 1 Bobot

Ringan
RS
a s i RS Berkurang
Mut Litig
u

Mut
2 u u Litig
Mut asi R
- R S S Bobot
Bobot K P Berat
Meningkat

6
WHO South East Region
Regional Workshop on Patient Safety
New Delhi, 12 – 14 July 2006
• Negara peserta : Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Nepal, Sri
Lanka, Thailand. Juga Pakar2 WHO dari World Alliance for Patient
Safety.
• Delegasi Indonesia : DepKes-PERSI-KKPRS (Dr Ratna Rosita, Dr
Luwiharsih, Dr Adib Yahya, Dr Nico Lumenta)
• Indonesia memaparkan perkembangan Keselamatan Pasien di
Indonesia : pembentukan KKP-RS, penerbitan Glosarium,
Panduan 7L, Standar KP, Instrumen akreditasi Yan KPRS, Buku
Panduan Nasional KP-RS, Sosialisasi-Uji coba.
• Perkembangan Indonesia yang cukup menarik perhatian adalah
Langkah strategis yang ditempuh berupa pembentukan lebih
dulu “National Leadership on PS” oleh DepKes, PERSI, KARS dan
KKPRS untuk mendorong pengembangan & penerapan
Keselamatan Pasien.

7
Ciri penting Rumah Sakit
dalam konteks
Keselamatan Pasien

8
u makro rumah sakit :

MUTU
ETIK

EBM

9
u makro rumah sakit :

MUTU
ETIK
SAFE- “Safety is a fundamental

TY
principle of patient care and a
critical component of quality
management.”
(World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme, WHO, 2004)
Safety hadir
sendiri/explisit,
tetap terkait EBM
dgn Mutu

10
 Beberapa ciri penting RS

1) Padat Modal
2) Padat Teknologi
There is no doubt that
3) Padat Karya doctors are at the sharp end
4) Padat Profesi *!* of safety and are often
blamed when it goes badly
5) Padat Sistem/ wrong….. (NHS,2005)
Prosedur
6) Padat Mutu
7) Padat Keluhan/Masalah
8) Padat Risiko
9) Padat “Error “ ?
10)  RS = “Kompleks yg padat”

11
 Taxonomy
Patient Safety

12
 Apakah Keselamatan Pasien RS

• KP adalah mengidentifikasi & mengontrol

risiko yg dapat mencederai pasien
• KP adalah mencegah terjadinya cedera
• KP bukan eufemisme Medical Error
• KP adalah membuat asuhan pasien aman.

13
Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi utk meminimalkan timbulnya risiko.
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil. (KKP-RS)

14
 Pasien
KNC / Near Miss tidak cedera
Kejadian Nyaris Cedera =
1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
2. Plan, diket, dibatalkan (prevention) Medical Error
3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
(Preventable) •Kesalahan dlm proses
•Dpt dicegah
•Pelaks Plan action
Pasien tdk komplit
KTD / Adverse Event •Pakai Plan action yg
cedera salah
Kejadian Tidak Diharapkan = •Krn berbuat : commission
Suatu kejadian yg mengakibatkan •Krn tdk berbuat: omission
cedera yg tdk diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (Unpreventable)
(“commission”) atau krn tdk
bertindak (“omission”),
ketimbang krn “underlying Proses of Care
disease” atau kondisi pasien.
(KKP-RS)
(Non Error)

15
Medical Adverse Event
Error AE / KTD

Un-
Preventable preventable
Near
AE AE
Miss
KTD KTD
(Non Error)

62 - 37%

1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National Audit Office, England, 2005
2. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C,
Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in
Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006

16
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak
(“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien.
(KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg
mutakhir. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt
mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn “keberuntung
an” (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), ** krn ”pencegahan” (suatu obat dgn overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat
diberikan), *** atau ”peringanan” (suatu obat dgn overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). (KKP-RS)

17
Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil
tindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi
(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

18
Epidemiologi Keselamatan Pasien
Data-data
KTD
Adverse Event

KTD
Adverse
Event

19
-2,400 years ago -
“Primum, non nocere”
(“First, do no harm”)

Hippocrates
(460-335 BC).

Prof Sudigdo Sastroasmoro :

Medicine is a science of uncertainties

and an art of probabilities

20
RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality Quality Quality

Structure Process of care Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan,
Penerapan QA, TQM, CQI, Perizinan, Credentialing,
Akreditasi, ISO, Baldridge Award, Performance
Measurement, Benchmarking, Hospital/Clinical
Governance, Clinical Indicator, EBM, Etik Profesi / RS.

Namun . . . . .selalu ada KTD / AE 

21
 Badan – badan Keilmuan

National Academy of Sciences(1863)

National Research Council (1916)

National Academy of Engineering (1964)

Institute of Medicine - IOM (1970)

TO ERR IS HUMAN
an

Building a Safer Health System

or
p
La

22
 Laporan
Institute of Medicine - IOM

TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS AE Mati US US Mati sb
(>50% krn RS:Admisi RS:Mati lain
ME) /year sb AE/ME
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado - 43,458
33.6 juta 98,000 -Cancer :
&
42,297
Utah(1992) !!!
-AIDS :
Estimasi
Di New 3.7 % 13.6 % biaya: $17 16,516
York(1984) - $50
milyar 23
Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)
Study Study focus No of No of Adv
(date of admissions) Hosp Adv Event
Ad- Event Rate (%)
mission
1.USA(NewYork State) 1.Acute care Hosp 30 195 1133 3.8
(Harvard Medical (’84)
Practice Study) (1,2) 2.Acute c.Hosp(‘92)
2.USA (Utah-Colorado 14 565 475 3.2
Study (UTCOS)) (10) 3.Acute c.Hosp(‘92)
3.USA (UTCOS)1 (10) 14 565 787 5.4
4.Australia (Quality in 4.Acute c.Hosp(‘92)
Australian Health 14 179 2353 16.6
Care Study (QAHCS)(3)
5.Australia (QAHCS)2(10) 5.Acute c.Hosp(‘92) 14 179 1499 10.6
6.UK (4) 6Ac c.Hosp(‘99-’00) 1 014 119 11.7
7.Denmark (12) 7.Acute c.Hosp(‘98) 1 097 176 9.0
8.New Zealand (6,7) 8.Acute care (‘98) 6 579 849 12.9
9.Canada (8) 9.Ac&Com.Hosp(‘01) 3 720 279 7.5
24
Table 1 – Results of retrospective case record reviews
(Revised)

Study Year No No AE Preventable PrevAE

Hosp Case % AE % % of AE
California 1975 24 20864 4.6 0.78 16.9
NY State 1984 51 30121 3.8 0.95 25.0
Utah-Colo 1992 28 14700 2.9 0.93 32.1
Australia 1993 31 14179 16. 8.4 38.5
6
UK 1999 2 1014 10. 5.2 48.1
8
Denmark 2000 17 1097 9.0 3.6 40.0
New Zea 2000 3 1326 10. 4.3 40.2
7
Canada 2002 20 3745 7.5 2.8 37.3
Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,
France 2002
National7Audit Office,
778 England,
14. 20054.0 27.6
5 25
 1452 Claim files reviewed

9 (<1%) Involved 1406 (97%) Involved injury 37 (3%) Did not involve injury
dignitary injury only (KTD) (KNC)

No judgment error in Error in No Error in No payment in Payment in

2 (<1%) 889 (63%) 515 (37%) 31 (84%) 6 (16%)

No payment in Payment in No payment in Payment in

236 (27%) 653 (73%) 370 (72%) 145 (28%)
Figure 1. Overview of the Relationship among Claims, Injuries, Errors, and Outcomes of Litigation.
For claims classified as involving dignitary injury only, a breach of informed consent was the only injury
alleged in the claim. Five of these claims resulted in payment.

Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C,
Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical
Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006
26
 Etiologi
KTD
Kejadian Tidak Diharapkan
(Adverse Event)

27
Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)

28
Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)
Diagnostic
• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi
• Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai
• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes
Treatment
• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
• Kesalahan metode pengunaan suatu obat
• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal
• Asuhan yg tidak layak / diindikasi
Preventive
• Tidak memberikan terapi profilaktik
• Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan
Other
• Gagal melakukan komunikasi
• Kegagalan Alat (Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.
Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144–149,
• Kegagalan sistem lain 1993.)
29
 Suasana kondusif  KTD di RS
 Teknologi banyak, baru & terjadi berbagai interaksi.
 Banyak individu yang terlibat dalam pelayanan, sering
tumpang tindih, komunikasi yang kurang antar staf.
 Tingkat keparahan penyakit atau cedera yg tinggi.
 Lingkungan yang cenderung membuat pengalihan
perhatian.
 Keputusan sering harus segera, karena tekanan waktu.
 Tingginya volume kegiatan, flow pasien tidak dapat
diperkirakan.
 Kelambanan staf, kurangnya staf (overload).

30
Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems
2. Inadequate information flow
3. Human problems
4. Patient-related issues
5. Organizational transfer of knowledge
6. Staffing patterns/work flow
7. Technical failures
8. Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )
-Agency for Healthcare Research and Quality-

31
1. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors.
a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomuni
kasi antar staf, antar shift
b. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilang
c. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1
lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgn
pekerja non klinis, & antar staf dengan pasien
2. Arus informasi yang tidak adekuat
a. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan
merumuskan keputusan penting
b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat
pemberian hasil pemeriksaan yang kritis
c. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unit
d. Informasi penting tidak disertakan saat pasien
ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain
32 Quality-
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and
3. Masalah SDM
a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2
b. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang
buruk
c. Kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya
pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saat
diperlukan

4. Hal2 yang berhubungan dengan pasien

a. Identifikasi pasien yang tidak tepat
b. Asesmen pasien yang tidak lengkap
c. Kegagalan memperoleh consent
d. Pendidikan pasien yang tidak adekuat

33 Quality-
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and
5. Transfer pengetahuan di rumah sakit
a. Kekurangan pada orientasi atau training
b. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnya
c. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana
para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke
banyak bagian

6. Pola SDM / alur kerja

a. Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDM
tidak memadai
b. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

34 Quality-
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and
7. Kegagalan2 teknis
a. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitor
b. Komplikasi / kegagalan implants atau grafts
c. Instruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secara
buruk bisa sebabkan pasien cedera
d. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg
dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buat
salah
e. RCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis, yg
mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTD

8. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat

a. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor
penentu terjadinya banyak medical errors
b. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri
sebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk ada
pencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat
35
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-
 Diperlukan
Disclosure / Transparansi
Adverse Event & Medical Error
pada Patient Safety

(Within a safe learning environment)

36
 u r
o s O
Br AH um In a Hospital :
JC um Because there are
t k hundreds of
u
medications, tests
and procedures,
(JCAHO :
Joint Commission and many patients
on Accreditation of and clinical staff
Healthcare
Organization)
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .

37
 Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :
“Making Patient Safety the Centerpiece
of Medical Liability Reform”
(New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006)

Malpractice suits often result

when an unexpected adverse
outcome is met with a lack of
empathy from physicians and a
withholding of essential
information.

38
Medical error: NPSA – NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved – staff, families and
patients – can feel devastated.
It isn’t easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that you’ll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them. 39
 Medical error: NPSA – NHS, 2005
‘As I emptied the syringe,
I realised with horror that
I’d
picked up the wrong one’

‘I made an incision over what I

Chairman, British Medical Association took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve’

President, Royal College of Surgeons of England

‘I suddenly realised that I’d put in

far too much heparin’

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

40
“We must encourage physicians & other
health professionals to report & evaluate
medical errors within a safe learning
environment. We believe that this
legislation will help us take an important
step toward accomplishing this goal”

Thomas R. Russel, MD
Executive Director of the American
College of Surgeons

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National Audit Office, England, 2005 41
 Patient Safety Education for Medical
Students: Report of 3 Years of a Curriculum at
New York Medical College

Presenters: Joseph L. Halbach, M.D., M.P.H.

Institution: Department of Family Medicine; New York
Medical College, Valhalla, New York
Co-Author: Laurie Sullivan, Ph.D., C.S.W.

Copyright © 2006 American Academy of Family Physician

s

Home | Privacy Policy | Contact Us

Members | Residents | Students | Patients | Press

42
 Kesimpulan

1. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas

yang padat
2. Safety adalah masalah yang tersembunyi
3. Data WHO menyimpulkan Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) / Adverse event di RS adalah masalah yang serius
4. Permasalahan KTD pada keselamatan pasien
merupakan isu global
5. Paradigma baru : utk menekan KTD : Keterbukaan,
Pelaporan Insiden, Analisis & Belajar, Kembangkan
Solusi, Kembangkan Komunikasi dgn pasien
6. Sedikitnya 10 pasal Kodersi menuntun RS untuk –
“First, do no harm” menerapkan Sistem KP RS, 7
Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS

43
 Kerangka kerja
Komprehensif
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

44
 Manajemen Risiko Rumah Sakit
Paradigma baru ERM (Enterprise Risk Management) yang
mendasari Manajemen Risiko Rumah Sakit :
 Manajemen Risiko RS adalah
• suatu kerangka kerja & kerangka berpikir manajemen
finansial, manajemen operasional dan manajemen
strategis
• yang fokus pada identifikasi, pengelolaan dan
pemanfaatan berbagai risiko di RS
• sehingga RS memperoleh keuntungan kompetetif.
 Risiko adalah modal (capital)
 Risiko memang secara klasik berpotensi negatif, tetapi
sebenarnya memiliki karateristik “profitable”
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook
for Health Care Organizations, 4th edition,
Jossey Bass, 2004

45
 Patient
Medical
R.Risk
Staff
Patient
R.Risks
Safety

Employee Hosp Property

R Risks Risk R Risks
Mgt

Patient safety : Suatu sistem Health Risk Mgt for HCO /

dimana RS membuat asuhan
pasien lebih aman, mencegah
terjadinya cedera yg disebabkan
oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yg
seharusnya diambil.
Hosp : Health Care Risk Mgt
is concerned with a
tremendous variety of issues
Other and situations that hold the
potential for liability or
Risks casualty loses for an
organization

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey
Bass, 2004
46
Hospital Risk Mgt

of
The
of Patient of
The The
Business Hospital Health Care
Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities

47
RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality Quality Quality

Structure Process of care Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan,
Penerapan QA, TQM, CQI, Perizinan, Credentialing,
Akreditasi, ISO, Baldridge Award, Performance
Measurement, Benchmarking, Hospital/Clinical
Governance, Clinical Indicator, EBM, Etik Profesi / RS.

Namun . . . . .selalu ada KTD / AE

48
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
*Organisasi/Manajemen
1. Regulasi RS
2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI, MKDKI)
3. Standar Yan RS
4. Standar Profesi, Good Professional Practice, EB Practice

1.
5. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
6. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling
7. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
8. Sistem Rekam Medis, Informed consent
9. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb…. 49
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
*Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai KP
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas risiko

2.
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*Standar Keselamatan Pasien

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
50
 Siklus Kegiatan Keselamatan
Pasien
Patient 1.
Upaya Diagnostik & Solusi
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication
Insiden •Risk Analysis : RCA,

3.
6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
51
 Kerangka Kerja Komprehensif KPRS
Risiko KTD Risiko
KNC

1. 2.
Upaya Umum 3. Upaya Khusus
(Klasik) Siklus Kegiatan KP (Baru)
Keselamatan Upaya Diagnostik-Solusi
1.Pelaporan Insiden,
Keselamatan
Pasien 2.Analisis/Belajar, Pasien
3.Pengembangan Solusi,
4.Panduan/Pedoman,
*Organisasi/Manajeme 5.Pelatihan/Seminar,
*7 Langkah KP
n 6.Implementasi/ *Standar KP
*Pelayanan Measurement

Hospital Risk
Management

52
 Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program2 pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
DepKes RI, 2006

53
 Pengorganisasian
Sistem Keselamatan Pasien RS

√ Terkait dengn Manajemen Mutu dan

Manajemen Risiko RS

√ Asuhan Pasien / Patient Care  Patient

Safety ada ditangan “Padat Profesi” di
berbagai unit “point of care” dengan ujung
tombak : Dokter & Perawat

√ Pelayanan Keselamatan Pasien dapat

menjadi “Unggulan”
54
 “Blaming or Safety Culture “
Quality Quality Quality
RS: Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invesment

“Blaming culture”
“Safety culture”
-Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -“Pertahanan RS” :
-Implementasi,Monitor -Pengacara
-Patient Involvement -RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Tema : Membangun Kepercayaan Kecurigaan meningkat
Masyarakat kepada Rumah Sakit 55
Pengalaman dunia penerbangan - British Airways :
bila laporan meningkat  proses belajar  insiden
risiko tinggi & medium menurun !!!.

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)
56
57
 University of Michigan Health System:
• Menerapkan Medical Error Disclosure Program pd th 2002
• Penghematan di invest ke “automation patient-safety
reporting systems”.
• Sejak program tsb telah bertambah “practicing clinicians
and faculty members in high-risk fields such as
obstetrics–gynecology and neurosurgery”.

Annual litigation $ 3 Million

costs $ 1 Million

Average time
20.7 Months
To resolution
Of claims & 9.5 Months (46%)
lawsuit
262
No of claims &
lawsuit 114 (43%)

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : “Making Patient Safety the Centerpiece
of Medical Liability Reform”
(New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)
58
 PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

59
 Rumah Sakit
Penerapan

Sistem – Panduan 7L KP– Standar

KP RS
•Pelaporan
Insiden Penilaian Instrumen
•Monitoring pengukuran Akreditasi KP
Evaluasi

KKP – RS Akreditasi RS
•Peta Insiden KP 5
•Analisis KP 12 + 1
•Solusi KP 16 + 1
60
 “Take home message”
1. Sistem Keselamatan Pasien RS

1. Merupakan Integrasi dari semua komponen

asuhan pasien, & merupakan bagian dari
penerapan Manajemen Mutu Pelayanan serta
Manajemen Risiko
2. Perlu Pelaporan Insiden dalam lingkungan
budaya pembelajaran yang aman (Blame-Free
culture)
3. Melakukan Analisis dan mencari Solusi
4. Berupaya mencegah KTD
5. Perlu keterbukaan dgn mengembangkan
komunikasi dengan pasien.
61
 2. 7 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture / Reporting culture / Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun. Peta KTD selalu ada dan terkini.
4. Risiko Klinis dan menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.

62
Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
KKP-RS

63
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)
 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena peran SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Agency)
 Pada Keselamatan pasien, badan yang menangani : di Inggris
NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran
sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
 Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & dicanangkan
Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar
Nasional PERSI di Jakarta. 64
 PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
PENASEHAT
Ketua Umum PERSI PUSAT
Ketua MAKERSI PUSAT
Ketua KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
Ketua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K. Nefro, MM
Wakil Ketua I merangkap Anggota : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc
Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHA
Sekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA
Sekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc
Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Alex Papilaya, DTPH
Wakil Koordinator merangkap Anggota : DR. Dr. Herkutanto, SpF, SH, Faclm
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA
Bidang Program Keselamatan Pasien
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes
Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRad
Wakil Koordinator merangkap Anggota : DR.Dr. Sutoto, M.Kes
65
 ANGGOTA
Dr. Adib A. Yahya, MARS
Dr. Samsi Jacobalis, SpB
Dr. Farid Husain, SpB(K)
Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ
Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD
Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR
Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM
Dr. Marius Widjajarta, SE
Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS
Dr. Buddy HW Utoyo, MARS
Dr. Robert Imam Sutedja
H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum
Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS
Dr. Guntur Bambang Hamurwono, SpM
Dr. Untung S. Suseno, M.Kes
Dr. Budi Sampurna, SpF, SH
Johanna Kawonal, SMIP, CV.RN
Laurensia Lawintono, MSc
Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM

66
Terimakasih
Atas perhatiannya


PERSI - KARS
KKP-RS
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
67