República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria Ciencia y Tecnología

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
IVSS. José Antonio Vargas
Palo Negro – Edo. Aragua

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

IPG 5toª:
Dr. Eudo Cuabro
• Herold Velasco
• CI: 26.792.490
Resumen Anatómico

© 2019 American Cancer Society, Inc.

Resumen Anatómico

BILIS: agua, electrolitos, ácidos

biliares, colesterol, fosfolípidos,
pigmentos biliares (bilirrubina).

Constitución Histológica del Hígado, Abril 2009. The Liver’s Blog.

 ICTERICIA
Traducción clínica de la acumulación de pigmento biliar en el
organismo, confiriéndole una coloración amarillenta de piel y
mucosas.

Producto de una alteración en el metabolismo de la bilirrubina.

Concentración plasmática > 2 mg/dl.

Ictericia y Colestasis, Joan Rodés Teixidor

 Globina
Metabolismo de la Bilirrubina

Eritrocitos Bazo Hemoglobina Hemo

CO
Fe
Bilirrubina no
Albúmina Biliverdina
Conjugada

- 80% Ácido Glucorónico

UDP-Glucoronil Bilirrubina - 10% Ácido Sulfúrico
Tansferasa Conjugada
- 10% Otras moléculas

80%
Oxidación 2%
Estercobilina Urobilinógeno Urobilina
Pigmento de las Heces Pigmento de la Orina
18% Reabsorción
Transaminasas

ALT - TGP

AST - TGO
 Colestasis: Clasificación según Localización

Pre-Hepáticas: Exceso de producción de bilirrubina que sobrepasa la

capacidad de conjugación del hígado. (Hiperbilirrubinemia No Conjugada).
Comúnmente se da en procesos de Anemia Hemolítica.

Intra-Hepáticas: Existe un daño del parénquima hepático, generando una

alteración en la conjugación o excreción de la bilirrubina.
(Hiperbilirrubinemia No Conjugada / Conjugada).

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

 Colestasis: Clasificación según Localización

Post-Hepáticas (Ictericia Obstructiva): Existe un impedimento del flujo de la

bilis debido a una obstrucción parcial o completa de las vías biliares
extrahepáticas entre el hígado y duodeno. (Hiperbilirrubinemia Conjugada).

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.
 Causas Extra-Hepáticas

A. Obstrucción de los Conductos Biliares:

-Coledocolitiasis: ocupación total o parcial del conducto biliar común

por un cálculo. Puede cursar asintomático si la obstrucción es leve.
(Condiciona: Colangitis y Pancreatitis).

-Síndrome de Mirizzi: obstrucción mecánica con inflamación aguda y

crónica del colédoco a causa de impactación de cálculo en la Bolsa de
Hartmann. (Estadío avanzado: erosión, fístulas).

Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.7 Madrid jul. 2011. - Rev Cubana Cir vol.55 no.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2016
 Causas Extra-Hepáticas
A. Obstrucción de los Conductos Biliares:

-Cuerpos Extraños: Causa rara de Ictericia Obstructiva. Se han

descrito casos por alimentos, parásitos, metralla, clips metálicos, stents
migrados, gasas quirúrgicas, material de sutura no absorbible; los cuales
sirven de núcleo para la formación de cálculos.
 Causas Extra-Hepáticas
A. Obstrucción de los Conductos Biliares:

-Parásitos:
Fasciolosis: zoonosis causada por el tremátodo Fasciola
hepática. Hallazgo carácterístico de sus huevos en las heces fecales o en
drenaje biliar.
Ascariasis: invasión por migración herrática de Áscaris
lumbricoides en vías biliares.

Rev Cubana Med Trop v.52 n.2 Ciudad de la Habana mayo-ago. 2000
 Causas Extra-Hepáticas
B. Enfermedad de los Conductos Biliares (Benigna)

-Estenosis de Vía Biliar: su etiología, en el 80% de los casos, se

asocia a cirugía ; postoperatorio de vesícula biliar, que implicó una lesión
de vías biliares. También se asocia a factores traumáticos e isquémicos.

-Sección/Ligadura de Colédoco y Conductos Hepáticos: Lesiones

iatrogénicas de vía biliar.

Estenosis benigna de la vía biliar principal, Aguayo, Omar (2013) -

 Causas Extra-Hepáticas
B. Enfermedad de los Conductos Biliares (Neoplásica)

-Colangiocarcinoma: tumor maligno con ubicación posible tanto intra

como extra hepática; éstos últimos se pueden dar en región perihiliar
(Tumor de Klatskin) o extra hepático distal. Etiología imprecisa. Existen
patologías predisponentes. Tratamiento ideal es resección quirúrgica, pero
cuenta con índices de resecabilidad bajos. Alta incidencia de recidivas.

Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008.

 Causas Extra-Hepáticas
B. Enfermedad de los Conductos Biliares (Neoplásica)

-Carcinoma Ampular: Lesión glandular prolifertativa que emerge de

la papila duodenal. Considerado premaligno, conformando la asociación
entre adenoma y carcinoma. Presentación típica en px >60 años.

-Cáncer Vesicular Infiltrante: Neoplasia maligna más común de las

vías biliares. Etiopatogenia desconocida. Prevalencia en pX >60 años y en
mujeres, en una relación 3-4:1.

Rev Colomb Cir. 2016;31:212-8, Solano J, Cabrera LF, Pinto R, López R

Aristi UG et al. Carcinoma de vesícula biliar. Rev Med Hosp Gen Mex 1999; 62 (2): 94-101
 Causas Extra-Hepáticas
C. Enfermedad de los Conductos Biliares (Inflamatoria)

-Colangitis Esclerosante Primaria: enfermedad colestásica crónica,

caracterizada por inflamación con fribrosis y obliteración de las vías biliares
intra y extra hepáticas.Etiopatogenia desconocida.

-Colangitis Asociada a SIDA: infecciones oportunistas repetidas,

siendo las vías biliares de los pacientes inmunosuprimidos más
susceptibles a éstos. Agentes asociados comúnes: Cryptosporidium
parvum y Citomegalovirus.

Gastroenterología y Hepatología, “Colangitis Esclerosante Primaria” (2011) - Dr. Leonardo Lidid A, Rev. chil. radiol. vol.18 no.4 Santiago 2012
 Causas Extra-Hepáticas
C. Enfermedad de los Conductos Biliares (Inflamatoria)

-Papilitis Estenosante (Odditis): Se asocia en un 90% a Colelitiasis,

especialmente Coledocolitiasis. Genera dificultad en la secreción de bilis al
duodeno, aumenta presión del sistema biliar. Siempre considerar en
presencia de Triada de Charcot. (Esfinterotomía,
Coledocoduodenoanastomosis.).

Papilitis estenosante primaria, Salud en Tabasco Vol. 7, No. 2, 2001.

 Causas Extra-Hepáticas
C. Compresión Extrínseca de los Conductos Biliares

-Cáncer de Páncreas: la estructura neoplásica se forma en la

cabeza del páncreas, muy próximo al colédoco, generando obstrucción
mecánica extrínseca. Cuando el CA es en cuerpo o cola de páncreas,
sólo compromete la vía biliar cuando éste se ha extendido.

-Pancreatitis.
 Causas Extra-Hepáticas
C. Compresión Extrínseca de los Conductos Biliares

-Linfadenopatías en Hilio Hepático

 Cuadro Clínico
Toda la clínica del paciente se debe a tres razones específicas:

1) Ausencia de bilis en el intestino: no se forma Estercobilinógeno, por

ende:
a) Hipocolia/Acolia.
b) Defecto de absorción de grasas (Esteatorrea).
c) Mala absorción de nutrientes y vitaminas (ADEK).
d) Pérdida de peso.

Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan
Sánchez Vega (2017)
 Cuadro Clínico
2) Ingurgitación Biliar: Bilis no excretada llena y distiende vías
biliares intra y extra hepáticas.

a) Vesícula palpable (cuando es elástica, obstrucción debajo de

conducto cístico).
b) Hepatomegalia.
c) Dolor abdominal en HD.
d) Fiebre y escalofríos (Colangitis).

Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan
Sánchez Vega (2017)
 Cuadro Clínico
3) Paso de componentes biliares a la sangre: presión del árbol
biliar suficiente para contrarrestar secreción hepática, hepatocitos dejan de
secretar la bilis a VB y los componentes refluyen forzosamente a la sangre.

a) Ictericia (Hiperbilirrubinemia Conjugada)

b) Coluria
c) Prúrito (generalizado o localizado; leve, moderado, grave)

Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan
Sánchez Vega (2017)
 Diagnóstico
Se sospecha de Ictericia Obstructiva en los siguientes escenarios:

- Antecedentes de dolor abdominal y fiebre.

- Ictericia indolora, pérdida de peso, prúrito, acolia.
- Hiperbilirrubinemia con elevación de los niveles séricos de
Fosfatasa Alcalina y GGT.
- Vesícula biliar agrandada, masa abdominal.
- Nódulos linfáticos en área supraclavicular (sugestivo de
enfermedad avanzada).

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

Diagnóstico
Examen Físico:
- Triada de Charcot
- Pentada de Reynold
- Síndrome de Courvusier-Terrier
- Signo de Murphy (sugestivo de Colecistitis aguda)-
- Esclerótica ictérica.
- Caput medusae
(Hipertensión Portal)
- Várices rectal.

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

 Diagnóstico
Datos paraclínicos:

-Transaminasas: variable dependiendo de la causa. (Aumento ligero

o exagerado).
-Bilirrubina: ascenso de bilirrubina total, con fracción conjugada
nayor al 50%.
-Fosfatasa Alcalina: elevada antes de ictericia en procesos intra y
extra hepáticos.
-Gammaglutamil transpeptidasa: se eleva paralelamente a la FAL.
Aumento de GGT sugiere origen hepático a FAL elevada.

Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan
Sánchez Vega (2017)
 Diagnóstico
Datos paraclínicos:

-Colesterol: aumenta.
-Tiempos de Coagulación: prolongados (Deficiencia de absorción de
vitamina K).
- Hemograma: anemia en procesos de origen tumoral, leucocitosis
en los infecciosos (Neutrófilos: bacterianos. – Eosinofilia: parasitario).
- Amilasa: aumento en procesos de origen pancreático.

Dx Diferencial para procesos hepáticos médicos: Serología.

Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan
Sánchez Vega (2017)
 Estudios Imagenológicos
- Ecografía: Gold standard entre estudios de imagen para para
evaluación de la vesícula biliar. Rápido, no invasivo, bajo costo. En 90% de
los casos se puede detectar la localización y características de la
colestasis.
- Puede definir presencia de tumores en cabeza de páncreas,
características del conducto de Wirsung, seudoquistes y calcificaciones en
pancreatitis crónicas.

Desventajas: -Superposición de gases en el duodeno.

-Realización temprana del estudio, respecto a la
evolución de la enfermedad.
Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan
Sánchez Vega (2017) - Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.
 Estudios Imagenológicos
- Colangioresonancia Magnética: eficaz para visualizar vía biliar
dilatadas, parénquima hepático y páncreas con conducto pancreático.
Reprodices imágenes en cortes gruesos. Permite visualizar zona papilar.
Se puede delinear el nivel y posiblemente la causa de la obstrucción.

-Desventajas: -Alto costo.

-Bilis no tiene característica exclusiva al resonar.
Cualquier fluido corporal estático o de bajo flujo tendrá la misma intensidad.
-Presencia de sangre, proteínas, aire, detritus puede
simular estenosis o confundir diagnóstico de litiasis.

Ictericia Obstructiva, Dr José Miguel Naranjo Lucero. Act.2016. - Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American
College of Surgeons). 2017. -
 Estudios Imagenológicos
- TAC: Superior a la ecografía para localizar obstrucción y su causa,
sobre todo en lesiones pancreáticas. Es el estudio de elección cuando la
ecografía es inadecuada o contraindicada y en sospecha de neoplasia.
Permite objetivar en neoplasias el grado de invasión y evaluar su
resecabilidad.

Desventajas: -Capacidad diagnóstica menor en detección de

cálculos.
-Costo muy elevado.

Ictericia Obstructiva, Dr José Miguel Naranjo Lucero. Act.2016. - Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American
College of Surgeons). 2017. - Ictericia y Colestasis, Joan Rodés Teixidor
 Estudios Imagenológicos
- Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE):
procedimiento encoscópico/radiológico que permite la inspección del
duodeno y región ampular; intubación directa y visualización radiológica de
los conductos biliar y pancreático. Gold standard en ictericia obstructiva.

Indicado en pacientes que no están en condiciones quirúrgicas.

Opción terapéutica: papilotomías, extracción de cálculos, colocación

de drenajes biliares (stent).

Ictericia Obstructiva, Dr José Miguel Naranjo Lucero. Act.2016. - Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris
Piñera Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan Sánchez Vega (2017). - Ictericia y Colestasis, Joan Rodés Teixidor
 Estudios Imagenológicos
- Colangiografía Transparietohepática: reservado para pacientes
donde la endoscopia no es indicada, fundamentalmente para drenar la vía
biliar en pacientes terminales con obstrucción maligna en mal estado
general. Preferible en lesiones obstructivas altas.

Ictericia Obstructiva, Dr José Miguel Naranjo Lucero. Act.2016. - Ictericia y Colestasis, Joan Rodés Teixidor.
 Manejo Terapéutico
- De emergencia, la conducta para el manejo de Ictericia Obstructiva se basa en
la evolución de la misma y el estado clínico del paciente. Se considera estado
hemodinámico, coagulopatías y función renal por encima del manejo etiológico de la
obstrucción.

Se corrige, entonces, en primera instancia, cualquier posible desorden

fisiológico.

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

 Manejo Terapéutico
Presentación con Colangitis:

- Fluidoterapia EV para corregir deshidratación y falla pre-renal.

- Antibioticoterapia de amplio espectro (Cubrir Gram -)
- Corregir coagulopatías.
- Posterior a estabilización del paciente, descompresión de obstrucción
biliar sin intervención quirúrgica (CPRE – CTPH).
- Posterior tratamiento de la obstrucción basado en la etiología.

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

 Manejo Terapéutico
Presentación de Ictericia sin Colangitis: el diagnóstico y manejo de la obstrucción es
el objetivo.

- Ecosonograma y hemograma para confirmar obstrucción biliar.

- Imagenología más avanzada si el sitio y etiología de la obstrucción no

es clara.

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

Manejo Según Etiología Específica
-Coledocolitiasis:

1) CPRE con extracción de cálculo del colédoco.

2) SI falla, cirugía para anastomosis enterobiliar.

-Estenosis biliar benigna:

1) CPRE o CTPH, dilatación de estenosis con colocación de stent.

2) Si falla, cirugía para anastomosis enterobiliar.

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

 Manejo Según Etiología Específica
-Cáncer Pancreátio:

1) Evaluación de fase evolutiva para determinar reseccionabilidad. El

95% de los tumores no son aptos para la resección.
2) Contraindicación quirúrgica comprende metástasis distante.
3) Quimiorradiación neoadyuvante en espera de estadificación.
4) Pancreatoduodectomía en casos reseccionables (Prodimiento de
Whipple)
5) En casos de resección contraindicada, se trata paliativamente
(colocación de stent biliar, quimioterapia, analgesia).

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

 Manejo Según Etiología Específica
-Colangiocarcinoma Hiliar:

1) Evaluación de fase evolutiva para determinar reseccionabilidad. Cirugía

contraindicada en:
-Compromiso de conducto hepático derecho e izquierdo en el hígado.
-Invasión de vena porta y ramas de arteria hepática en ambos lóbulos
hepáticos.
-Metástasis distante.
2) Resección biliar con hepaectomía y hepatojejunostomía a lóbulo residual.
3)Casos de resección contraindicada: drenaje biliar a través de stent y
tratamiento paliativo.
Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.
 Manejo Según Etiología Específica
-Quiste Coledociano:
• Tipo I, II, y IV: resección comúnmente por riesgo de malignidad.
• Tipo II: quistes son reseccionados con escisión simple de quiste.
• Tipo III: quistes tratados solamente si son sintomáticos, con esfinteroctomía y resección
endoscópica.
• Tipo V: quistes de difícil manejo, puede requerir trasplante hepático.

Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). 2017.

 Bibliografías

• Ictericia y Colestasis, Joan Rodés Teixidor.

• Jaundice, Medical Student Core Curriculum. (American College of Surgeons). (2017)
• Manejo de Ictericia Obstructiva en el Adulto, Daniel Correa, Javier Areta, Javier
Sanchez Alipio. (2009).
• Ictericia Obstructiva, Dr José Miguel Naranjo Lucero. Act (2016).
• Colestasis, enfoque atualizado. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera
Martínez, Dra. Novelia Medina González y Dr. Juan Sánchez Vega (2017).
GRACIAS POR SU ATENCIÓN