Dolor y Sangrado de la Segunda Mitad

del Embarazo
Dra. Sandra Gómez
 Dolor y Sangrado de la Segunda Mitad del
Embarazo
Definición:

Se denomina Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo a la

pérdida de sangre por genitales en embarazos que han superado las
20 semanas de gestación
 Dolor y Sangrado de la Segunda
Mitad del Embarazo
Epidemiología:
La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestación afecta al 2 – 5 % de las
embarazadas.
4º lugar entre las causas de mortalidad materna (luego de SHE, aborto, UCI
materna)
La mortalidad perinatal se relaciona con estos casos con:
 Hipoxia: en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
 Prematurez: en la Placenta previa
Dolor y Sangrado de la Segunda
Mitad del Embarazo

Etiología
Placenta Previa
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
Rotura Prematura de Membranas
 Placenta Previa

Definición:

Es la implantación de la placenta en el segmento inferior

uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la
presentación fetal
 Placenta Previa

Epidemiología:
 Su frecuencia es de 0,5 % a 1 % del total de partos. En ultrasonografías de
rutina realizadas entre las 16 y 20 semanas de E.G. la incidencia de placenta
previa es de 4 a 6 %, esta diferencia es debido a la formación del segmento
inferior uterino
 Cerca de 90 % de los casos con crecimiento del segmento inferior, llegan al
término con una localización normal de la placenta, y dan lugar al concepto de
migración placentaria.
 La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo múltiple y el
antecedente de cesárea están fuertemente asociados con los casos.
 Placenta Previa

Etiología
 Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de CCA
(riesgo de Acretismo), legrado uterino, multiparidad, edad > 35 años, miomas
uterinos.
 Factores ovulares: retraso de la capacidad de implantación, fecundación
tardía
 Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo
masculino, tabaquismo y residencia en altura.
 Placenta Previa

Factores de Riesgo
 Antecedente de CCA
 Edad materna > 35 años
 Multiparidad
 Antecedente de legrado uterino
 Embarazo gemelar
 Tabaquismo
 Residencia en altura
 Miomatosis
 Placenta Previa
Clasificación según su ubicación:

Placenta Previa total: (23 – 31%)

El OCI está cubierto completamente por la placenta.

Placenta Previa Parcial: (20 – 33%)

EL OCI está cubierto parcialmente por la placenta.

Placenta Previa Marginal: (12%)

El borde de la placenta está próximo al OCI pero no alcanza a
cubrirlo.

Placenta Previa de Inserción baja: (37 – 55 %)

El borde placentario inferior se encuentra hasta los 3 cm del OCI
(a veces puede ser palpado digitalmente a través del cervix)
 Placenta Previa
Clínica:

El síntoma fundamental es la hemorragia genital

(signo cardinal) que tiene las siguientes características:

• En un 80%
• Sangre roja y brillante, variable en cantidad.
• Aparece en forma brusca e indolora y en ausencia de contracciones
uterinas.
• Aparece en el segundo o tercer trimestre.
• Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de los
episodios, tendiendo a la hemostasia espontánea.
• Puede coexistir con Desprendimiento de placenta.
 Placenta Previa
Signos:
• Utero está suave, relajado y no distendido.
Hallazgos abdominales: • Contracciones pueden ser palpadas
• Presentación pélvica

Foco cardíaco fetal no • Shock

auscultable: • Desprendimiento de placenta

• Descartar otras causas de sangrado, como erosión

Examen con espéculo: cervical, pólipos o cáncer

Tacto vaginal • Restringido

 Placenta Previa
Métodos auxiliares de Diagnósticos:

• Es el método de elección, inocuo, fácil, el más

Ultrasonido exitoso (95%)
 Placenta Previa

Métodos auxiliares de Diagnósticos:

 Resonancia Magnética:
 Placenta Previa
Complicaciones:

Durante el Durante el Durante el Durante el

embarazo: parto: alumbramiento puerperio:
• Amenaza o parto • Anomalías de las • Hemorragia por • Hemorragias por
prematuro contracciones atonía uterina o retención de
• Ruptura uterinas por acretismo restos
Prematura de • Procidencia del placentario placentarios o
Membranas cordón • Embolia del por endometritis
• Presentaciones • Presentaciones líquido del lecho
viciosas viciosas amniótico placentario.
• Hemorragias
 Placenta Previa
Complicaciones:

Fetales:
• Las hemorragias
• Retardo del crecimiento
intrauterino y la prematuridad
• Aumenta la morbi-mortalidad
Maternas:
• La mortalidad materna aumenta
sobre todo en la oclusiva total y
cuando existe acretismo
placentario.
 Placenta Previa
Tratamiento:
Medidas generales:

Reposo en cama

Vía endovenosa permeable

Presión Venosa Central (si está en
Shock)
Lab: HMG, Crasis, Tipificar

Hemotransfusión
Monitoreo de
la FCF
Ecografía
 Placenta Previa
Conducta:

Leve:

Pérdida del 15 % del volumen intravascular

Signos vitales normales
No hay hipotensión postural
No hay signos de bajo gasto
No hay oliguria

Conducta:
 Expectante
 Paciente puede ser manejada ambulatoriamente
 Reposo relativo en cama
 Placenta Previa
Conducta:

Moderada:

Pérdida del 15 al 30 % del volumen intravascular

Variaciones posturales de la FC 10 – 20 lpm
Hipotensión postural 10 mmHg en TD
Signos de bajo gasto cardíaco: ansiedad, palidez, taquicardia, piel fría y húmeda

Conducta:
 Gestación ≥ 34 semanas/ feto maduro= Interrupción del embarazo
 Gestación ≤ 34 semanas/ feto inmaduro= Conducta expectante con el objeto de corregir
anemia e inducir maduración pulmonar
 Placenta Previa
Conducta:

Severa:

Pérdida del 30 al 40 % del volumen intravascular

Estado de Shock hipovolémico
Signos severos de bajo gasto cardíaco: obnubilación, síncope, coma.
Oliguria
Anemia

Conducta:
 Interrupción del embarazo
 Placenta Previa
Vía del parto:

Cesárea:
• Placenta previa oclusivas total o parcial,
metrorragias de gran magnitud, distocia de
presentación , doble cicatriz uterina.

Parto vaginal:
• Placenta previa marginal o de inserción baja
• Óbito fetal
• Trabajo de parto avanzado con encajamiento de
la cabeza fetal.
Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta

Definición:

Es la separación de la placenta de su sitio de implantación, total o

parcialmente, después de las 20 semanas de gestación y antes del
nacimiento
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta

Incidencia: Oscila entre el 0,2 y

1,9 % de los embarazos.
La mortalidad materna depende de
la magnitud de la hemorragia y de la
coagulopatía de consumo.
La mortalidad perinatal depende de
la severidad del DPPNI y la EG en la que se
presenta
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta

Etiología
Desprendimiento placentario previo:
• Después de 1 episodio: Recurrencia del 10 – 17 %
• Después de 2 episodios: 20%
Estados hipertensivos del embarazo:
• 2,5 – 17%
 Otros factores de riesgos:
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Distensión uterina
• Deficiencia o deterioro vascular
• Anomalías o tumores uterinos
•Tabaquismo, alcoholismo
• Embarazo gemelar
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta

Etología:

 Causas precipitantes:
• Placenta circunvalada
•Traumatismos: accidentes en auto
• Reducción súbita del volumen uterino (Rotura prematura de membranas)
• Cordón umbilical demasiado corto
•Aumento de la presión venosa
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Grados de Desprendimiento:
A- Según el porcentaje del desprendimiento

Grado I:
Menor del 20 % (1/5) de la placenta

Grado II:
Mayor del 20 % y menor del 50 % (1/2) de la placenta

Grado III:
Mayor del 50 % de la placenta

Grado IV:
Desprendimiento del 100 %
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Grados de Desprendimiento:
B- Según el tamaño del coágulo retroplacentario

Leve:
Coágulo de unos 30 ml

Moderado:
Coágulo de 30 a 150 ml

Severo:
Coágulo de desprendimiento placentario mayor a 150 ml
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Diagnóstico:
Triada Clínica:

Hemorragia

Hipertonía
Dolor
Uterina
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Diagnóstico:
Hemorragia:
Es el signo que se presenta con más frecuencia (80%)
En general es un sangrado escaso y oscuro
En los cuadros más severos se produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio
pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una
coloración azulada denominándosela “Utero atigrado de Couvelaire”

Hemorragia Interna u oculta: Hemorragia externa o mixta:

En un 20 %
La sangre drena a la cavidad uterina
El desprendimiento es completo
Complicaciones frecuentemente son graves
5 a 8 % desarrollan coagulopatías
La muerte fetal es más probable
En un 80 %
La sangre drena a través del cuello uterino
Es probable que el desprendimiento se
incompleto
Menor número de complicaciones
Puede estar con membranas intactas.
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Diagnóstico:
Dolor
• Se presenta en el 65% de los casos
• Puede aparecer bruscamente siendo de
evolución variable, es un dolor agudo,
pudiéndose irradiar a la región dorso-
lumbar, dependiendo de la localización
placentaria.
• Cuando el dolor es intenso puede ser
consecuencia de la infiltración
miometral o bien de la existencia de
hipertonía uterina.
Hipertonía uterina:
• Se evidencia en un 50 % de los casos
• Se presenta con más frecuencia en los
casos severos, lo que ocasiona
compromiso hipóxico fetal
• La hipertonía se puede producir como
consecuencia de la liberación por parte
de las células deciduales de lisosomas
que modifica la estabilidad celular,
produciendo la liberación de una
fosfolipasa que da origen a la síntesis de
prostaglandinas
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta

Diagnóstico:
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Clasificación clínica de SHER: Según gravedad del cuadro

Grado I Grado II Grado III

• Hemorragia escasa o • Metrorragia anteparto, • Incorpora las
ausente. oscura, alteración de la características del grado
• El diagnóstico se hace contractilidad uterina, II, pero existe muerte
usualmente en el feto vivo. Sufrimiento fetal. Se subdivide en :
postparto. Fetal agudo: sobre un a- con CID; b- sin CID
• La mortalidad perinatal 90% de los casos. • Los casos de muerte
no está aumentada • La mortalidad perinatal materna se ven este
está aumentada, y más grupo.
en partos vaginales
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Clasificación del CEDIP (MINSAL)

Signos Leve Moderado Severo

Hemorragia Leve o ausente Moderado u oculto Intensa. Hematoma
retroplacentario
Miometrio Irritable. Hipersensible. Tetania extrema,
Discretamente Moderadamente consistencia leñosa
sensible, sin tetania tetánico
Shock Ausente Ausente. Pulso Presente o PA
rápido, angustia. paradójica por HTA
Muerte fetal Ausente Posible Frecuente
Test de Winner o Firme sin lisis Friable, lisis en 1 Lisis en menos de 30
prueba del hora minutos
coágulo
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Métodos Auxiliares de Diagnóstico: - Laboratorio

Hemograma

Tipificación
Coagulograma

Creatinina, urea, Ac. úrico

GOT, GPT

Extendido periférico

Fibrinógeno

Retracción del coágulo en tubo

 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Métodos Auxiliares de Diagnóstico: - Laboratorio

La elevación del Dímero D es fundamental para el diagnóstico pues tiene una

especificidad 93 % y un valor predictivo positivo del 91 %

La Trombomodulina, es un marcador de la lisis endotelial que se produce en el

sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo, pondría en evidencia el hematoma
retroplacentario
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Métodos Auxiliares de Diagnóstico: -- Ecografía
•Realizarse cuando el estado clínico lo permita.
•Facilita el diagnóstico diferencial y determinación de vitalidad del
feto.
•Descarta placenta previa, y saber la ubicación exacta de ésta.
•Facilita la identificación de formación de hematoma retroplacentario y
grado de desprendimiento
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Manejo:
Medidas generales
•Ingreso inmediato de la paciente a la área de partos
•Control de los Signos Vitales maternos: (TA, pulso) cada 15 minutos, inicialmente, para
evaluar la pérdida hemática.
•Tener en cuenta que frente a un óbito fetal por DPPNI la pérdida sanguínea es de por lo
menos 2500 ml y es preciso realizar transfusión a pesar de que la paciente esté
hemodinámicamente compensada.
• Asegurar una vía de perfusión endovenosa. Con signos evidentes de Shock instalar
preferentemente dos o una VVC
• Solución de perfusión Ringer o coloides
• Sonda vesical y monitorización del flujo urinario
• Una diuresis de 50 ml/h, asegura una perfusión periférica correcta.
• Evitar mediante la administración de cristaloides y coloides diuresis inferiores a 30 ml/h
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta

Tratamiento:

Administrar GRC para mantener el hematocrito en 30 %, con lo que se asegura capacidad de

transporte de oxigeno suficiente

En caso de transfusiones masivas, recordar que por la hemodilución se producen

coagulopatías, por lo tanto administrar una unidad de PF por cada cuatro volúmenes de GRC
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Manejo específico:

Con feto vivo no viable

 Medidas generales
 Inducción del parto, tratando que sea vaginal, si la paciente está hemodinámicamente
estable y se estima que el parto se va a producir en menos de 6 hs. Contar con GRC. Si
durante la inducción aumenta el sangrado y aparece alteraciones del PC y condiciones
desfavorables del cérvix, se realizará cesárea.
 Amniotomía, si el cuello lo permite
 Sedación de la paciente
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Manejo específico:

Con feto vivo viable

 Medidas generales
 Amniotomía: si las condiciones del cuello lo permiten.
 Cesárea, si:
SFA
Condiciones desfavorables para el parto vaginal
DPPNI severo – Grado III
Falta de progreso en trabajo de parto
Dilatación cervical menor a 4 cm
Otras circunstancias o condición materna o fetal que por si misma indique
una cesárea.
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Manejo específico:

El parto vaginal será posible si:

 Puede producirse en poco tiempo
 Dilatación avanzada
 No existe SFA
 No hay alteraciones de la coagulación ni sangrado que repercuta sobre la madre o el feto
La decisión de un parto vaginal implica monitorización fetal contínua:
• Control fetal
• Monitorización cardiotocográfica continua
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta
Manejo específico:
Con feto muerto:
 Medidas generales y si las condiciones maternas lo permiten:
Amniotomía, independientemente del estado del cuello
Sedación de la paciente
Inducción del parto
De existir algún trastorno de la coagulación, compensarlo, continuar con la
inducción o plantear cesárea

No olvidar:
1. Paciente con DPP en el post parto debe tener en forma
permanente infusión de Oxitocina
2. La paciente debe permanecer con supervisión médica estricta.
3. RN muerto indicar abolición de la lactancia
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta

Shock hipovolémico: Insuficiencia Renal:

Hemorragia brusca y masiva, provoca La disminución del gasto cardíaco y
hipovolemia severa y shock vasoconstricción, favorecen una NTA

Complicaciones

Necrosis hipofisaria:
Sx de Sheehan: hipogalactia, déficit tiroideo
y gonadal y/o hipofisario. Es poco
frecuente
Coagulopatías:
Frecuencia del 10%. Se remedia con la
interrupción inmediata del embarazo por
cesárea
Rotura Uterina
 Rotura Uterina

Perdida de la integridad de la pared del útero

durante el embarazo. Es una de las emergencias
más graves y puede producirse en el período
anteparto o intraparto.
 Rotura Uterina

Frecuencia:
Variable 1 / 1000 – 2500 partos

La mortalidad materna alcanza el 10 – 40 %, mientras que la mortalidad

perinatal del 50%
 Rotura Uterina
Clasificación:
Según su origen:
- Espontánea
- Provocada

Histológica:
- Completa
- Incompleta
Anatómica:
- Segmentaria
-Corporal
- Segmento - corporal
Antecedentes:
- Indemne
- Cicatriz
 Rotura Uterina
Factores de Riesgo:

Factores determinantes Factores desencadenantes

• Antecedentes de Cesárea • Mal uso de los ocitócicos

• Estimulación del parto con citocina • Inadecuada aplicación del fórceps
• Desproporción fetopélvica • Maniobras obstétricas exageradas
• Multiparidad
• Sobredistención uterina por embarazos
múltiples
• Polihidramnios
• Feto voluminoso
• Malformaciones fetales
• Cicatrices y legrados uterinos previos
• Presentaciones viciosas
• Trabajo de parto prolongado
 Rotura Uterina
Diagnóstico: CLINICA
Período Prodrómico:
•Amenaza de rotura uterina en el parto obstruido
Síndrome de Bandl – Frommel – Pinnard

• Feto difícilmente palpable

Locales • Elevación del anillo de Bandl (signo de Bandl)
- Hipertonía • Tensión de los ligamentos redondos (signo de Frommel)

• Edema y éstasis sanguínea del cuello

• Hemorragia externa de sangre oscura. (signo de Pinard)
Vaginales

• Inquietud
• Agitación
Generales
 Rotura Uterina
Diagnóstico:
Rotura consumada

• Dolor abdominal intenso

• Cese de las contracciones
• Feto fácilmente palpable
Locales • Utero como un tumor lateral
• Tenesmo urinario

• Presentación alta y móvil

• Tacto de la dehiscencia
Vaginales

Generales • Anemia aguda y Shock

 Rotura Uterina
Procedimientos diagnósticos:

 Revisión manual e instrumental

 Exámenes de laboratorio
 Ecosonograma abdomino - pélvico
 Paracentesis abdominal
 Laparotomía exploradora
 Rotura Uterina
Manejo:

Medidas generales
 Frente a la sospecha de Rotura Uterina, cateterizar dos venas con catéter Nº 18
 Solicitar volúmenes de GRC
 Colocar expansores plasmáticos
 Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutivo
 Rotura Uterina
Tratamiento específico:

Ante la sospecha de rotura inminente proceder a:

Cesárea de Emergencia

Ante la sospecha de rotura consumada proceder a:

Laparotomía

Si hay riesgo de vida de la madre realizar:

Histerectomía dejando los ovarios

Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener más hijos,

intentar sutura del desgarro
 Rotura Uterina

Prevención
 Adecuado control prenatal
 Vigilar administración de ocitócicos
 En pacientes de riesgo, control adecuado de trabajo de parto
 Evaluación de la pelvis materna.
 Practicar cesárea segmentaria transversal
Vasa Previa
 Vasa Previa

Inserción velamentosa de los vasos umbilicales que

atraviesan las membranas ovulares en segmento
inferior, por delante de la presentación fetal y están
desprovistos de gelatina de Wharton.
 Vasa Previa

Incidencia:
1/ 2000 – 3000 partos
Alta mortalidad perinatal
(mayor al 75 %)
Factores de riesgo:
• Fertilización in vitro
• Preexistencia de placenta previa
• Inserción marginal del cordón
• Gestaciones múltiples
• Placenta succenturiada y
bilobulada
 Vasa Previa

Generalidades
 Sangrado genital al momento de ruptura de membranas
 Hemorragia de origen fetal
 Sufrimiento y muerte fetal
 Hipoxia fetal por compresión de vasos contra pelvis materna
 Mortalidad fetal 75 – 100 % por hemorragia, 50 – 60 % por compresión de
vasa previa
 Vasa Previa

Diagnóstico
 Post parto durante revisión de anexos
 Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de membranas
 Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal
 Detección de sangre fetal en líquido vaginal ( electroforesis de Hb, Test de
Kleihauer, Test de Ogita)
 Amnioscopia amniorrexis y ecosonografía
 Vasa Previa

Conducta:
Cesárea en caso de Bienestar fetal
ConsiderarVía vaginal en feto muerto o cuello totalmente dilatado

Pronóstico:
Materno = Excelente
Fetal = Elevada Tasa de Mortalidad
 Dolor y Sangrado de la Segunda Mitad del
Embarazo

Bibliografía:

Rubinstein A, Terrasa S. Medicina familiar y Práctica ambulatoria. Editorial

Panamericana. 2º edición. 2006.
 Díaz Jure R, Guías para el manejo diagnóstico y terapéutico de afecciones más
frecuentes en internados. Centro Médico Bautista. 2006.
 Integrated Management of Pregnancy And Childbrirth (IMPAC) Guía para obstétrices
y médicos.
Schwarz R, Fescina. R, Duverges C. Obstetricia. Editorial el ateneo. 6º edición. 2005.