Hospital Carlos Roberto Huembes

Urgencias y Emergencias
Hematuria
Dr. Carlos Delgadillo
 Introducción
• Causa muy frecuente consulta de Urgencias.

• Manejo inicial puede ser fundamental.

• Aparece en distintos contextos clínicos.

• Nunca debemos ignorarla, ya que en adultos

la mayoría de las veces orienta a neoplasia.
Definición
• Presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica,
procedentes de cualquier nivel de la vía urinaria, desde el glomérulo
hasta el esfínter urinario externo.

• Se considera hematuria la presencia de > 3 eritrocitos por campo de

400 aumentos en sedimento de orina.

• A partir de 100 hematíes por campo se comienza a distinguir a simple vista

(Macrohematuria).

• Es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del

60% de los pieloureterales y del 84% de los vesicales.

• Diferenciar Hematuria de Uretrorragia, ya que en ésta última es sangre pura que

procede de un lugar distal al esfínter estriado y es por la tanto independiente de
la micción.

• 9 a 18% de la población general presenta algún grado de hematuria.

• No se recomienda un screening general para detectar hematuria.

Prevalencia
• El signo hematuria macroscópico tiene un VPP para neoplasia
maligna del 22% en varones mayores de 59 años y 8% en
mujeres y es del 3,6% en varones y 6,4% en mujeres, para la
edad de 40-59 años .
• Sin embargo en el 61% de pacientes mayores no se llega a
identificar la causa urológica de la hematuria .
• La importancia de la hematuria no depende de su intensidad si
no de la causa que la produce.
Tipos de hematuria
 Tipos de hematuria

Según el momento de aparición

 Inicial: al principio del chorro miccional y después se aclara la orina.
Sugiere origen uretral o prostático.

 Terminal: al final de la micción. Sugiere origen cercano al cuello vesical.

 Total: a lo largo de toda la micción. Riñón, del tracto superior o de la

vejiga.
 Tipos de hematuria

Según la duración
 Transitoria: segunda tira reactiva negativa. Ejercicio intenso, fiebre, actividad
sexual, traumatismos.
 Permanente: las restantes.

Según la cantidad de hematíes por campo

 Microscópica: < 100 hematíes / campo
 Macroscópica: > 100 hematíes por campo
 Tipos de hematuria

Según su origen
 Glomerular: orina oscura, sin coágulos, asocia hematíes dismórficos,
cilindruria y proteinuria.
 No glomerular/urológica: orina rojo brillante, con coágulos, hematíes
isomórficos, no cilindruria ni proteinuria.
Causas de hematuria
Causas de Hematuria
 Causas de hematuria

Causa urológica Causa no urológica

Infecciones urinarias Enfermedades hematológicas
Litiasis urinaria Causas metabólicas;
• Hipercalciuria
• Hipereuricosuria

Tumores: Hematuria glomerular:

• Parénquima renal • Nefropatía por IgA
• Uroteriales • Sd de Alport
• Prostáticos • Glomerulonefritis
• Uretrales • Enf de Goodpasteure

Otros: Enfermedades sistémicas:

• Traumatismos • LES
• TBC • Vasculitis
• Post-Qx / post-litotricia • Sd hemolítico urémico
• Cuerpos extraños • Enf infecciosas sistémicas (hepatitis,
• Infarto renal endocarditis)
 Pseudohematuria
Causa muy frecuente de confusiones. La diferenciación se lleva a
cabo mediante el sedimento urinario, que objetivará la presencia
de hematíes o pigmentos.

• Sustancias endógenas como mioglobina, hemoglobina y uratos.

• Fenazopiridina, antipirina (analgésicos ambos)
• Anticonvulsivantes como la fenitoina.
• Antiparkinsonianos como la metildopa.
• Laxantes como fenolftaleina o dantrona.
• Antibacterianos como la rifampicina, nitrofurantoína y algunas sulfas.
• Vitamina B12
• Alimentos determinados como la remolacha, zanahoria pueden producir un
color rojo naranja o rosado a la orina.
• Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se
excretan en la orina y producen un color amarronado en la orina.
 Causas de Hematuria
De origen RENAL
• Glomerulopatías (Primarias y secundarias). Nefropatía IgA. Sde. Alport. Glomerulonefritis..
• Carcinoma renal. Enf. Intersticio (Pielonefritis, nefritis intersticial por AINES). Litiasis.

De origen URETERAL
• Litiasis.
• Carcinoma urotelial.

De origen VESICAL
• Cistitis. Litiasis.
• Carcinoma. Tuberculosis.

De origen URETRO -PROSTÁTICO

• Neoplasias. Litiasis.
• Hiperplasia benigna de próstata.

De origen GENERAL - EXTRAURINARIO

• Enfermedades hemorragíparas: púrpura trombocitopénica, hemofilia.
• LES. SUH.
Datos que orientan a su causa
• Monosintomática (painless hematuria). Forma más frecuente de presentación
de la hematuria. Enfermedades de crecimiento lento, con neovasos que se
rompen, lo cual es típico de las neoplasias. Tampoco descartar hemangiomas,
várices e incluso litiasis.
• Asociada a piuria y disuria. Usualmente indicadora de I.T.U., aunque también
pude ocurrir con neoplasias vesicales.
• Después de Infección Respiratoria alta o piodermitis. Aumenta la posibilidad de
glomerulonefritis post-infecciosa o a enfermedad por IgA.
• Antecedentes familiares de poliquistosis renal.
• Dolor lumbar unilateral irradiado a región inguinal. Sugiere obstrucción ureteral
debido a litiasis o coágulos.
• Síntomas obstructivos urinarios bajos, como disuria de esfuerzo y retardo,
chorro miccional débil sugiere HBP.
• Reciente trauma o ejercicio físico intenso.
• Historia de trastornos de coagulación. Pacientes anticoagulados = índice de
hematuria que población general. Por la tanto deben ser estudiados como toda
hematuria de origen desconocido.
• La presencia de hematíes dismórficos, hematíes con distinta forma y tamaño,
orienta hacia una causa glomerular.
• Piuria estéril asociada a hematuria puede producirse por tuberculosis renal,
nefropatía por analgésicos y otras enfermedades intersticiales.
• Hematuria cíclica en mujeres que es más prominente durante la menstruación
sugiere endometriosis del tracto urinario.
 Factores personales de Riesgo neoplásico que
justifican estudio completo de microhematuria
según A.U.A.

1. Fumador o ex fumador.
2. Exposición ocupacional (bencenos o aminas aromáticas).
3. Mayor de 40 años.
4. Enfermedades urológicas asociadas.
5. Sintomatología irritativa miccional.
6. Episodio clínico urológico reciente
7. Historia de infección de orina.
8. Abuso de analgésicos.
9. Historia de irradiación pelviana.
Diagnóstico
 Anamnesis
• Edad
1. Niñez + frecuentes las glomerunefritis y pielonefritis.
2. Adultos los son las litiasis, pielonefritis, glomerulonefritis.
3. Mayores de 40 años. Neoplasias e HBP.

• Antecedentes familiares

• Medicamentos.

• Síntomas acompañantes. Características del dolor si lo posee.

• Antecedentes quirúrgicos y neoplásicos.

• Hábitos tóxicos.
 Examen físico
• Examen completo y no sólo del aparato urinario.
• Hematuria asociada a púrpura, epistaxis, enterorragia nos orienta a diátesis
hemorrágicas espontáneas o por anticoagulantes.
• Hematuria sumado a edema e HTA nos orientará a Síndrome Nefrítico.
• En mujeres si encontramos asociado a hematuria, fiebre, artritis y eritema malar nos
orienta a LES.
• Palpación abdominal. Podemos hallar masa renal que nos orienta a neoplasia si es
unilateral o poliquistosis si es bilateral.
• Puñopercusión positiva nos orienta a pielonefritis, litiasis, tuberculosis o infarto renal.
• Palpación y percusión en hipogastrio nos dará datos sobre patología vesical y/o
retención aguda de orina.
• Tacto rectal nos informará sobre tamaño y consistencia prostática.
 Examenes complementarios

• Laboratorio (Sangre y Orina)

• Citología
• Rx
• Ecografía
• Urograma de excreción
• Tomografía Axial Computada
• Cistoscopía
• Arteriografía
• Biopsia
 Examenes complementarios

Extra glomerular Glomerular

Color (si Rosa o roja Marrón/ coca cola

macroscópica)
Coágulos Puede haber Ausentes

Proteinuria <500 mg/día (+/-) >500 mg/día (+++)

Morfología hematíes Normal Dismórficos >80%

Cilindros Ausentes o hialinos Puede haber

hemáticos o
granulosos
 Laboratorio

• Distinguir entre hematuria y pseudohematuria.

• Distinguir entre origen glomerular y no glomerular.
• Presencia de hematíes dismórficos y de clilindros hemáticos en las enfermedades
de origen glomerular.

• Urocultivo
• Hemograma y coagulación.
• Bioquímica general para evaluar función renal.
• Proteinuria en 24 hs. Si hay más de 1 gr. de proteinuria por día se debe
pensar en GLOMERULOPATÍAS.
• Papanicolau de orina. Útil en la detección de células neoplásicas de ureter
y vejiga.
 Técnicas de imagen

Rx Vías
Ecografía
Urinarias

Urograma
de T.C.
Excreción
 Ecografía
• Muy útil en la visualización del aparato urinario.
• Accesible. De bajo costo.
• No usa contraste.
• Se debe solicitar ante toda hematuria.
• Se puede realizar en embarazadas.
• Determina tamaño renal y relación cortico-medular.
• Útil para la detección de:
1. Quistes y masas renales.
2. Tumores vesicales. (Se complementa con Cistoscopía)
3. Litiasis renales y vesicales.
• Evaluación del tamaño prostático.
 Rx Vías Urinarias

• Accesible.
• De bajo costo.
• Detección de Litiasis. (60% de sensibilidad)
• Se solicita junto con la Ecografía en el estudio inicial
del paciente con cólico renal.
• No es útil para la detección de tumores.
 Urograma de Excreción

• Menos costo que TAC.

• Ha sido por muchos años la modalidad de imagen para el
estudio de la hematuria.
• Permite la mejor visualización de la morfología pielocalicial.
• Útil para la evaluación del urotelio.
• Sensibilidad baja para la detección de masas renales < 3 cm.
• No permite distinguir entre masas sólidas y quistes.
 Tomografía Axial Computada

• Estudio imagenológico actual más preciso para la evaluación

del tracto urinario.
• Muy útil en la detección de Litiasis (TAC Helicoidal sin
contraste) con una sensibilidad del 96%.
• TAC helicoidal con contraste permite detección de masas y
quistes renales y evaluación de ureteres y vejiga.
Tratamiento
Dependerá: causa, intensidad, obstrucción por coágulos y
complicaciones.

LEVES: No coágulos ni repercusión hemodinámica-> Forzar

diuresis con ingesta líquidos y tratar de forma ambulatoria.

GRAVES: Mantener constantes. Si no hay repercusión

hemodinámica-> sondaje vesical y lavados con suero
fisiológico.
 CRITERIOS INGRESO HEMATURIA:
• Repercusión del estado hemodinámico del paciente.
• Provoca retención aguda de orina por coágulos.
• Anemia grave o alteración de la coagulación sanguínea
que justifiquen el sangrado (anticoagulación oral).
• Insuficiencia renal. +/- HTA, edemas o alteración del
sedimento urinario -- estudio nefrológico.
• Hematuria macroscópica postraumática: debe ser
valorada de inmediato por urólogo. En los demás casos
el estudio se debe realizar de forma ambulatoria.
Algoritmo Diagnóstico de Hematuria
¿Cuándo derivar?
• Al Urólogo:
1. Cuando la evaluación inicial ha detectado una afección urológica.
2. Cuando la evaluación inicial de la hematuria ha sido negativa pero el riesgo
(> 40 años, tabaquista, etc.) hace considerar necesaria una evaluación más
profunda (Ejemplo: Cistoscopía).
3. Pacientes que han presentado hematuria macroscópica.

• Al Nefrólogo:
1. Si el análisis de orina es altamente sugestivo de hematuria glomerular
(hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, proteinuria + 1gr./día).
2. Paciente que presenta alteración del FG.
3. Aumento de Creatininemia.
4. Posible indicación de biopsia renal.
5. Pacientes con evaluación inicial negativa que presenta hematuria
persistente por más de un año.
6. Para el manejo de una causa nefrológica (tal como una glomerulopatía
primaria).