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MR3 ALEXANDER
GONZALEZ BARTUREN EN CIRUGIA
GINECOLOGICA
INTRODUCCIÓN
Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular incluyen una mayor biodisponibilidad y
una dosificación de una vez al día.
Vida media más prolongada, una farmacocinética más predecible y una eficacia equivalente
en comparación con el uso profiláctico de heparina no fraccionada a dosis bajas.
HBPM tiene más antifactor Xa y menos actividad antitrombina que la HNF en dosis bajas, lo
que puede disminuir la hemorragia médica y la formación de hematomas en la herida.
HBPM es más costosa que la heparina no fraccionada en dosis bajas.
La profilaxis efectiva del tromboembolismo venoso también se demostró en pacientes
sometidos a cirugía para tumores malignos ginecológicos.
Se observaron reducciones de riesgo equivalentes con el uso de heparina de bajo peso
molecular postoperatoria preoperatoria y diaria en comparación con los dispositivos de
compresión neumática intermitente. Un importante ensayo prospectivo que incluyó a
2,373 pacientes mostró una incidencia del 2% de tromboembolismo venoso clínico en
pacientes sometidos a cirugía general, urológica y ginecológica para cáncer que recibieron
profilaxis con heparina de bajo peso molecular.
Una retrospectiva el análisis de más de 3.500 pacientes mostró una reducción
estadísticamente significativa en TVP y embolia pulmonar fatal en pacientes que
recibieron profilaxis con heparina de bajo peso molecular en comparación con aquellos
que no lo hicieron, aunque los investigadores no controlaron el uso de métodos
mecánicos.
La duración de la profilaxis varía según los factores de riesgo. Los principales factores de
riesgo para el desarrollo de un tromboembolismo venoso clínico incluyen la edad mayor
de 60 años, cáncer, tromboembolismo venoso previo y cirugía prolongada o reposo en
cama. De los pacientes con cáncer que desarrollan un tromboembolismo venoso, el 40%
lo hará más de 21 días después de la cirugía.
Una prueba controlada con placebo de heparina de bajo peso molecular administrada
durante 1 semana versus 4 semanas después de la operación mostró una reducción del
60% en la tromboembolia venosa con 4 semanas de tratamiento y no aumentó el
sangrado o la trombocitopenia. Pacientes en el mayor riesgo de tromboembolia venosa
puede beneficiarse de la profilaxis prolongada con heparina de bajo peso molecular.
PROFILAXIS DOBLE
El uso de anestesia regional se asocia con una disminución del 50% en el riesgo de
TVP en comparación con la anestesia general.
Sin embargo, el uso de anestesia espinal y epidural en pacientes que reciben
tromboprofilaxis farmacológica es motivo de preocupación.
El riesgo de hematoma espinal con uso de heparina de bajo peso molecular fue
subrayado por un aviso de salud pública de 1997 publicado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Describió a 41 pacientes que desarrollaron
hematomas epidurales o espinales, con la consiguiente lesión neurológica a largo plazo,
después de usar enoxaparina y sometidos a anestesia epidural o espinal. Muchos de
estos pacientes tenían múltiples factores de riesgo, incluido el uso adicional de
fármacos antitrombóticos y anomalías vasculares o anatómicas de la columna vertebral.
Los factores de riesgo adicionales para el desarrollo de un hematoma espinal incluyen
una coagulopatía subyacente, inserción traumática o repetida del catéter, edad
avanzada, sexo femenino y extracción del catéter mientras recibe una anticoagulación
profiláctica o terapéutica.
Aunque los factores de riesgo mencionados anteriormente son relativamente comunes, el
desarrollo de un hematoma espinal es un evento raro, y existen datos limitados para guiar las
recomendaciones basadas en la evidencia. El American College of Chest Physicians sugiere que
se evite la anestesia espinal y epidural en pacientes con un trastorno hemorrágico o uso
reciente de fármacos antitrombóticos, incluyendo heparina no fraccionada en dosis bajas,
heparina de bajo peso molecular, inhibidores plaquetarios como clopidogrel y ticlopidina, y
vitamina K, antagonistas tales como warfarina.
El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos como la aspirina y el ibuprofeno no se ha
relacionado con la formación de hematoma espinal.
Antes de usar anestesia neuroaxial, los inhibidores de plaquetas deben suspenderse durante 5-
14 días, dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular dos veces al
día durante 8-12 horas, y heparina de bajo peso molecular diaria durante al menos 18 horas.
Además, la profilaxis anticoagulante debe retrasarse después de un aspirado hemorrágico y
durante 2 horas después de la extracción de un catéter epidural o espinal. Los catéteres
epidural y espinal deben retirarse durante el nadir del efecto anticoagulante, justo antes de la
siguiente dosis programada de heparina no fraccionada de baja dosis o heparina de bajo peso
molecular
CIRUGÍA GINECOLÓGICA
El riesgo de TVP oscila entre 7 y 45% mientras que el riesgo para TEP fatal se
calcula cercano al 1%.21
La incidencia de TVP es de 36/100,000 mujeres; de 19/100,000 mujeres que no
usan anticonceptivos; de 115/100,000 mujeres usuarias de anticonceptivos de
tercera generación; de 60/100,000 usuarias del resto de anticonceptivos. Finalmes
de 103/100,000.
Como en cirugía general, en la cirugía ginecológica menor basta la movilización
temprana como medida tromboprofiláctica. En cirugía ginecológica oncológica o
no oncológica no existe diferencia tromboprofiláctica entre HNF vs. HBPM y la
HNF es tan efectiva como los anticoagulantes orales. No existe evidencia para
sugerir que la HNF, los anticoagulantes orales o el ácido acetilsalicílico reduzcan la
incidencia de TEP en mujeres sometidas a cirugía ginecológica mayor.
La tromboprofilaxis se hace con HNF o HBPM. Estas son más recomendables en
pacientes con cáncer ginecológico. La tromboprofilaxis es más efectiva si se
combina terapia farmacológica con DCM. En cirugía ginecológica de riesgo
moderado se indica HNF, HBPM o DMC.
En cirugía ginecológica de riesgo mayor es necesaria la tromboprofilaxis
farmacológica con DCM hasta que la enferma deambule. El esquema de
tromboprofilaxis en cirugía oncológica es el mismo citado para cirugía oncológica
(HNF 5,000 UI 3/día; HBPM con enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o dalteparina 5,000
UI/día; o una combinación de heparinas más DCM. En cirugía ginecológica mayor
con riesgo elevado de trombosis la tromboprofilaxis se prolonga un mes después
del egreso hospitalario.
Conclusiones
La revisión de literatura existente indica que es baja la incidencia del TEV en pacientes
sometidas a cirugía ginecológica mínimamente invasiva; la profilaxis contra la trombosis
venosa profunda debería ser usada para disminuir la incidencia de embolismo pulmonar,
dada la alta tasa de mortalidad y el corto tiempo de acción terapéutica una vez se
presenta su manifestación clínica.
Cada paciente debe ser evaluada y categorizada de acuerdo con sus factores de riesgo y
tipo de procedimiento quirúrgico a realizar. Se recomienda que todos las pacientes deben
tener dispositivos de compresión neumáticos colocados antes del inicio de la cirugía y
hasta el inicio de la deambulación. Hasta tener mayor evidencia, los pacientes llevados a
cirugía laparoscópica deberán ser estratificados por categoría de riesgo y proveer
profilaxis similar a pacientes llevados a laparotomía. En mujeres de alto riesgo (mayores
de 60 años, historia de TVP, EP o cáncer) se pueden beneficiar de la profilaxis dual y
prolongar su profilaxis hasta por 28 días. Además, se sugiere que todas las instituciones
deben contar con protocolos para la prevención del TEV en todas las personas
programadas a cirugía ginecológica por vía laparoscópica.