MORNING REPORT

22 APRIL 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Barjarsari, Gresik
Tanggal masuk IGD : 21 April 2019
Tanggal pemeriksaan : 21 April 2019
 ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri Perut

RPS :
Nyeri perut sejak 4 hari sebelum MRS
Nyeri terus menerus, tembus ke punggung
Mual (+) Muntah (-)
BAB (+), BAK (+), Flatus (+), diare (-)
Makan, minum berkurang
 ANAMNESA

RPD :
Pasien memiliki riwayat maag sudah lama. Obat yang digunakan dexanta dan sanmag.

RPK :
Tidak ada yang memiliki gejala sakit seperti pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien
Keadaan Umum : Compos Mentis
GCS : 456
Tekanan darah : 110/62 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,9 0C
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Leher
Rambut : dalam batas normal
Mata : anemis (-/-), icterus (-/-), pupil 3mm/3mm RCL +/+
Hidung : dalam batas normal
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, gerakan simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : Fremitus raba dan suara simetris kanan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicular dextra

Perkusi: Batas jantung kanan atas ICS II PSL dekstra , bawah ICS IV PSL dekstra

Batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, bawah ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal
Auskultasi : bising usus (+)
- + -
Palpasi : Nyeri tekan abdomen - - -
- - -
Pembesaran hepar (-)
Pembesaran lien (-)
Perkusi : Timpani (+), ascites (-), shifting dullness (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PROBLEM LIST
INITIAL ASSESMENT PLANNING
TPL PPL
PDx :
- Endoskopi
PTx :
Abdominal pain 4 hari SMRS
- Inj. Antrain 1 amp
Reffered pain ke punggung
Dispepsia Dispepsia - Inj. Pantoprazole 1 amp
PMx :
Riwayat Maag
- Keluhan
- Vital sign
- Derajat nyeri
TERIMAKASIH