Banderas rojas de las cefaleas

Dr. Rolando Vaca Diez

Arauz
Neurocirujano
 Definición:
La denominación de cefalea es dada a
cualquier tipo de dolor de cabeza.
Las cefalea es una condición o síntoma que
acompaña a la civilización humana desde
siempre.
La cefalea puede ser la expresión clínica mas
importante en mas de 300 enfermedades.
Afecta la calidad de vida y la producción, con
un elevado coste económico y social.
De las cefaleas, la migraña es un cuadro
clínico mal diagnosticado hasta en un 50%
de los casos.

IASP 1988.
 Cuestionario MIDAS
Migraine Disability Assesment Scale
1. ¿Cuantos días en los últimos 3 meses faltó al trabajo o a la escuela debido a sus
cefaleas?………
2. ¿Cuantos días en los últimos 3 meses se redujo la productividad en su trabajo o
estudio en mas del 50% debido a sus cefaleas?……….
3. ¿Cuantos días en los últimos 3 meses usted dejó de realizar sus tareas de aseo
diarias de la casa debido a sus cefaleas?….
4. ¿Cuantos días en los últimos 3 meses su productividad en las tareas de aseo de la
casa se vieron reducidas en mas del 50% debido a sus cefaleas?……….
5. ¿Cuantos días en los últimos 3 meses usted faltó a actividades familiares, sociales o
de ocio debido a sus cefaleas?……..
a) ¿Cuantos días en los últimos 3 meses tuvo cefalea y si duró mas de 1 día cuente
cada día?.
b) ¿En una escala de 0 a 10, en promedio que tan intensos fueron sus cefaleas?……
 Cefaleas
• Las cefaleas ocupan entre un 2 a 4 % de las consultas en salas de
emergencias generales.
• Las cefaleas primarias en emergencia son del 64 al 98 % de las cefaleas
en general.
• Su prevalencia en mujeres en relación a los hombres, es de 3/1

•FRIEDMAN, BW, HOCHBERG ML, ESSER D, GROSBERG B, CORBO J, TOOSI B et al. Applying
the International Classification of Headache Disorders to the Emergency Department:
An Assessment of Reproducibility and the Frequency With Which a Unique Diagnosis J. B. Toledo y otros 84 An.
Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1 Can Be Assigned to Every Acute Headache
Presentation. Ann Emerg Med 2007; 49: 409- 419.

•GOLDSTEIN JN, CAMARGO CA JR, PELLETIER AJ, EDLOW JA. Headache in United States emergency departments:
demographics, work-up and frequency of pathological diagnoses. Cephalalgia 2006; 26: 684-690.
 Mecanismos de estimulo de las estructuras
algógenas.
• Arterias: Tracción global del
tronco, dilatación o • Sistema trigémino-vascular:
inflamación de sus paredes.
• Senos venosos o envoltorios
de meninges durales:
desplazamiento, tracción o
inflamación.
• Nervios craneales o raíces
cervicales con fibras
sensitivas: tracción,
compresión o inflamación.
• Meninges: Irritación por
inflamación o sangre, y
tracción.
• Músculos epi o peri craneales:
contractura, inflamación o
isquemia.
 Cefaleas
• Primarias
• No están asociadas a lesión anatómicas.
– Cefalea tipo tensional
Cefaleas vasculares:
- Migrañas
- Cefalea en racimo
- Cefalea de Horton y Hemicránea paroxística crónica
- Cefalea miscelánea no asociada con lesión conocida.
• Secundarias
• Tienen una etiología identificable
• Infección sistémica y/o meníngea
• Desordenes Vasculares y metabólicos
• Tumoral
• Traumatismo encéfalo craneano.
• Neuralgias craneales o de los troncos nerviosos
• Uso de sustancias o supresión.

Headache classification committee of international headache society. Classification and

diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia 1988
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International
Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24:1.
 Banderas rojas de las cefaleas
¿Tiene el paciente una cefalea primaria o
secundaria?

• Lo fundamental es reconocer con la historia y el

examen físico las características de alto riesgo de las
cefaleas primarias de las secundarias que pueden
tener consecuencias fatales. Es fundamental
entonces obtener la HC correcta y oportuna.

The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition.

Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 9-160.
 Cefaleas
• Primarias
– No están asociadas a lesión anatómicas
• Cefalea tipo tensional
• - Migrañas
- Cefalea en racimo 55% Primaria
- Cefalea de Horton y HPC.
- Cefalea miscelánea no asoc. A lesión

• Secundarias
– Tienen una etiología identificable 40 % Secundaria
Sinusitis
• Infección sistémica y/o meníngea
Fiebre
• Desordenes Vasculares HTA
• Tumoral
• Traumatismo encéfalocraneano
• Uso de sustancias o supresión 5% Secundaria
• Desordenes metabólicos Causa Neurológica
• Neuralgias craneales y de troncos.

Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Etiology and distribution of headaches in two Brazilian primary care
units. Headache 2000; 40:241.
 Criterios de diagnóstico de Migrañas.
• Migrañas sin pródromos:
Al menos 5 ataques que llenen los siguientes
requisitos:
- Cefalea de 4 a 72 horas tratada o no.
- Cefalea con dos de las siguientes características:
Unilateral
Pulsátil
Intensidad moderada o severa
Agravación asociada a ejercicios.
Durante la cefalea, al menos una de las
siguientes características:
- Nauseas y vómitos
- Fotofobia y fonofobia.
Al menos una de las siguientes
características:
- Exclusión por HC, examen físico o estudio
apropiado de cefalea 2ria.
- Si hay desorden subyacente, los ataques de
migraña no ocurren por primera vez en cercana
relación temporal con el desorden.
• Migraña con pródromos:
• Al menos dos ataques con mínimo 3
de las siguientes 4 características:
- Uno o mas síntomas de aura
reversible indicando disfunción cerebral
cortical focal y/o del tallo cerebral.
- Al menos un síntoma de aura que se
desarrolla gradualmente alrededor de
mas de 4 minutos o 2 o mas síntomas
que ocurren en sucesión.
- Ningún síntoma que dure mas de 60
min. Si hay mas de un síntoma de aura,
se acepta incremento proporcional a la
gravedad del cuadro.
- Cefalea posterior al aura con
intervalos libres de dolor de menos de 60
min.
 Cefaleas secundarias
Concepto:

• Es el dolor de cabeza debido a

modificación estructural-
orgánica o funcional de zonas
que en la cabeza pueden causar
dolor.

• Estos procesos pueden ser por

presión o tracción, dilatación o
inflamación y modificaciones de
los NT por ingestión de algunas
sustancias exógenos.
 Banderas rojas de las cefaleas
•>50 años
•Instalación brusca
•Intensidad progresiva
•Fiebre, alteración de conciencia
•Empeora con sueño o con maniobras de Valsalva
•Síntomas o déficits focales
•Edema de papila

Tiene que ser una cefalea secundarias: Tienen una

etiología identificable
• Infecciosa
• Vascular
• Tumoral
• Traumatismo encéfalo craneano
 ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
(Frecuente en mayores de 50 años).

Cefalea crónica latente

Sensibilidad de arteria temporal
Pérdida aguda de la visión
Claudicación mandibular

Síntomas constitucionales
Fiebre
Astenia
Adelgazamiento
Sudoración nocturna
Depresión

Signos de Polimialgia Reumática

ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
Mayores de 50 años
Banderas rojas de las cefaleas

•Cefalea de instalación brusca

Hemorragia subaracnóidea
Meningitis bacterianas
Encefalopatia hipertensiva
Traumatismo craneo-
encefálico
Banderas rojas de las cefaleas
Cefalea súbita de máxima intensidad del
dolor en poco segundos.

– HSA
– Trombosis de senos venosos profundos
– Disección de Arteria Carótida o Vertebral.
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea de intensidad progresiva…

Processos expansivos
intracraneanos LOE
Hidrocefalias
Hematomas subdurales
Arteritis de células gigantes
Hipertensión intracraneana
idiopática
Cefalea inducida por drogas.
 Banderas rojas de las cefaleas

Síndrome febril…

De causa neurologica:
• Meninigitis
• Meningoencefalitis
• Encefalitis virales De causa extra neurológica
• Hemorragia subaracnoidea
• Inf. virales
• Infección urinaria
• Paludismo
Banderas rojas de las cefaleas

Alteración de la conciencia

 Hematoma Subdural
 Hidrocefalia
 Ataque cerebrovascular
 Encefalitis
 Encefalopatia hipertensiva
 Hiponatremia
 Hipoglicemia
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que despierta mientras duerme

•Empeora con el sueño

Lesión ocupante de espacio

Cervicogénicas

• Cefalea en racimo
• Migraña s/c prodro.

Apnea de sueño, ronquido

Patología de la articulación temporo mandibular

Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que empeora o se desencadena con

maniobra de Valsalva

Causa extra neurológica

LOE. Sinusitis
Alteraciones vasculares
Procesos tumorales
Meningoencefalitis
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que empeora o es causada

por actividad sexual.

Alteraciones vasculares
Procesos tumorales
Meningoencefalitis

Primaria

Pre orgásmica
Orgásmica
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que empeora o es causada

por ejercicio físicos.

LOE.

Alteraciones vasculares
Procesos tumorales
Meningoencefalitis
Migraña
Cefalea en racimo
Cervicalgias
ATM
Banderas rojas de las cefaleas

Cefaleas asociada a Hipertensión arterial

 Lesión ocupante de espacio.

 Alteraciones vasculares
AVC Isquémico-Hemorrágico

Hipotensar??

Encefalopatía hipertensiva
 Banderas rojas de las cefaleas
Cefalea con síntomas o déficits focales

 Localizador de lesión ocupante de espacio

Tumoral, vascular, infecciosa, etc

 Hipoglicemia
 Post crisis epiléptica (Todd)
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea con edema de papila

Lesión ocupante de espacio

Fondo de ojo
Maniobra fácil y económica
Banderas rojas de las cefaleas

Trastornos en los parámetros hematológicos.

Velocidad de eritrosedimentacion elevada

Leucocitosis
Hipoglicemia
•Meningoencefalitis
•Infección sistémica HIV
•Leucemia
•Post crisis epiléptica
•Arteritis temporal
Banderas rojas de las cefaleas

Asociado a medicación

Anticoagulantes

Cefalea crónica diaria

Abuso de analgésicos Nifedipina
Ergotamínicos Nitroglicerina
 Cefaleas

Pacientes de bajo riesgo

 No hay cambios sustanciales en el patrón típico de la cefalea
en mucho tiempo.
 No hay hechos nuevos agregados
 No hay síntomas neurológicos focales o hallazgos anormales
en el examen neurológico.

Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the
emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2002; 39:108.
 Banderas rojas de las cefaleas
Evaluación imagenológica

 Si existe una o más factores de alto riesgo se debe solicitar

por lo menos una Tomografía cerebral.

 El 2,4 % de los pacientes con cefalea sin factor de riesgo y

examen normal , puede presentar TAC anormal

Practice parameter: the utility of neuroimaging in the evaluation of

headache in patients with normal neurologic examinations (summary
statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology 1994; 44:1353.
Banderas rojas de las cefaleas

La Punción Lumbar debe ser realizada siempre en pacientes

con sospecha de Hemorragia subaracnoidea, siempre que la
TAC y la clínica no muestre LOE.

Edlow, JA, Caplan, LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of

subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:29.
Banderas rojas de las cefaleas

En pacientes con sospecha de infección del SNC, se debe realizar

la Punción lumbar, Con HIC el riesgo de enclavamiento es alto,
en condiciones de no HIC es de 2,7%.
Tres hallazgos son relacionados con TAC cerebral anormal:
o edema de papila
o déficit neurológico focal
o alteración del estado de conciencia.

•Gopal, AK, Whitehouse, JD, Simel, DL, Corey, GR. Cranial computed
tomography before lumbar puncture. A prospective clinical evaluation. Arch
Intern Med 1999; 159:2681.
•Hasbun, R, Abrahams, J, Jekel, J, Quagliarello, VJ. Computed tomography
of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N
Engl J Med 2001; 345:1727.
• S.O. , masculino 50 años
• Antecedentes de anticoagulación bien controlada,
por válvula protésica aortica.
• Consulta emergencia por cefalea intensa 10/10,
aguda, con sensación de mareos asociado a
hipertensión arterial 170/100
• M.C. 54 años consulta en emergencia por cefalea y
solicitan evaluación de cardiología por P.A. 190/100.
• La cefalea fué de inicio brusco, intenso, como una
explosión interna sucedido durante el ejercicio
• R. R. 70 años
• AIT reiterados izquierdos , Carotida derecha con placa
ulcerada y oclusión mayor del 70 %
• Endarterectomía sin complicaciones
• A las 2 horas resangrado en lecho quirurgico .
• Al cuarto día del post-operatorio solicitan evaluación
neurológica por cefalea brusca.
• J.R. masculino, 15 años
• Consulta.
• Consulta en emergencia por cefalea moderada de reciente
comienzo, empeoraba al leer y al hacer ejercicio, el día de
consulta agregó diplopía por oculoparesia, por lo que el
emergentólogo solicita interconsulta con neurología.
• Paciente femenina de 20 años sin antecedentes
patológicos.
• Es traida a sala de emergencias por que durante un
vuelo la despertó un dolor cefálico intenso 10/10,
holocraneano, que no calma con analgésicos
opioides .
Banderas rojas de las cefaleas

Los síntomas de alarma más importantes

– son que el dolor se inicie de forma súbita,

– tras esfuerzos físicos o maniobras de Valsalva,
– y que tenga un carácter explosivo.
– En pacientes mayores de 50 años,
– la exploración neurológica anormal,
– el hecho de que el motivo de acudir a urgencias sea por
otros síntomas que acompañan a la cefalea.
 Fármacos para profilaxis
Betabloqueadores: Propranolol 40 – 120 mg/dia c/12 hs.
Metoprolol 120-200 mg/dia cada noche.

Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina 25-75 mg/d cada noche

Imipramina 25-75 mg/d cada noche

Anticonvulsivantes: Divalproato de sodio 500-1000 mg/ noche.

Topiramato 25-50 mg/noche.

Bloqueadores de los can. del calcio v/d. Flunarizina 5-10 mg/noche

Antagonistas de la Serotonina (1b-d) Pizotifeno 0.5-3 mg/día

Metisergida 1-6 mg/dia
 Fármacos sintomáticos:
Analgésicos comunes: AAS, Paracetamol, Clonixinato de Lisina, etc.
(De acción mixta)

AINES: Diclofenacos, Naproxeno sódico, Indometacina,

Opioides: No son recomendados

Ergotaminicos: Dihidroergotamina, Tartrato de Ergotamina, de 05 a 1 mg al

inicio de los síntomas, con repetición de la dosis a la hora siguiente. Comparten el
riesgo de abuso y efecto VC adversos y fenómeno de producir migrañas después de
cierto tiempo.

Agonistas Serotoninérgicos (1b-d): Sumatriptan, Rizatriptan,

Naratriptan, Zolmitriptan, Almotriptan, Pueden producir dolor torácico,
rubicundez facial, parestesias, y efectos coronarios, mas el costo, limita su
uso cotidiano.
 Tratamiento analgésico de la cefalea
secundaria
• Tratamiento de causa específico

• Analgésico
– Queterolaco 30 mgr EV
– Fentanilo 50 microgramos (1cc) EV diluido lento 10 minutos
– Morfina 3 mgr EV diluido lento en 10 minutos

• Coadyuvantes
– Corticoides Dexametason 8 mgr EV
– Anti heméticos Ondasetron 8 mgr EV
– Clorpromazina 25 mgr 1 amp. Diluido EV
GRACIAS